護理本科膽道疾病病人的護理

護理本科膽道疾病病人的護理護理本科膽道疾病病人的護理護理本科膽道疾病病人的護理2膽道解剖生理膽管系統(tǒng)

cm，右肝管1-3cm，左肝管較細，右肝管較粗。肝總管:長2～4cm，cm。膽總管:長7～9cm，cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側下行，70％與胰管匯合成膨大的Vatercm，匯合處有Oddi括約肌圍繞，可控制膽汁、胰液的排出。結石易嵌頓于此。膽囊膽囊呈梨形長8～12cm，寬3～5cm，容積40～60ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結石常嵌頓于此。膽囊管長2～3cm，cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術中應予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈流入門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣構成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區(qū)。膽囊管開口變異膽囊的生理濃縮儲存:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時膽紅素被除數(shù)吸收，無色粘液呈白膽汁稱膽囊積水。膽囊排空與進食的種類和數(shù)量有關小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮膽管生理功能輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護膽管粘膜免受膽汁侵蝕。膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH6.0~8.8膽汁的分泌:肝臟分泌800~1000ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸膽汁代謝膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進食時隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結石。膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結石的準確率為92～98%。術中B超引導手術取石。強回聲光團聲影返回11X線檢查腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)磁共振胰膽管造影(MRCP)CT和MRI核素掃描檢查術中膽道鏡檢、造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:了解膽道梗阻及病變部位。必要時置管引流（PTCD）。適應癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴張。準備:查出凝血時間、血小板、凝血酶原時間；出血傾向者注射維K1；碘過敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時平穩(wěn)呼吸；術后平臥，觀察生命體征及腹部情況。并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染PTC可清楚顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質(zhì)等。不足之處在于有創(chuàng)檢查，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。14內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開。準備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時可進食、造影后1-3小時及第2日晨測血淀粉酶。并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥:急性胰腺炎、碘過敏者。ERCP可在直視下或通過造影顯示十二指腸乳頭、胰導管和膽道系統(tǒng)的病變情況。也可用于ENBD和EST等治療。16其他檢查口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術中、術后膽管造影，術中、術后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統(tǒng)內(nèi)有無結石殘留、狹窄等病變以及進一步的處理。術中膽道鏡Intraoperativecholedochoscopy,IOC適用于:術前疾病診斷不明術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符膽囊造瘺取石術后腹腔鏡取石術后術后膽道鏡Postoperativecholedochoscopy,POC適用于:膽道術后殘余結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術后4周、取石于術后6周進行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴重膽道感染、有出血傾向者禁忌膽石病cholelithiasis膽石病概述膽囊結石膽管結石肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石流行病學女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結石多于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石自然人群發(fā)病率5.6%膽石沒有癥狀即所謂“靜止結石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。膽石病因膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結石。感染與梗阻互為因果，相互促進。菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。膽道梗阻24膽石的類型膽固醇結石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。⑴、⑵、⑸混合結石⑶膽色素結石⑷膽固醇結石膽囊結石（cholecystolithiasis）概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療27一、概述膽固醇結石或混和性結石為主女性常見，男女之比為1:328二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白網(wǎng)絡作用膽汁流體力學改變膽汁淤滯沉淀下來29三、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)靜止性膽囊結石(asymptomatic)：占20~40%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結石（symptomatic）癥狀出現(xiàn)與否和下列因素有關：結石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無功能30

主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液31消化不良進油膩食物后出現(xiàn)右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliarycolic）典型表現(xiàn)進油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

32Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或波動性黃疸膽囊積液長期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無色（白膽汁）33返回34并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstoneileus)

膽囊癌變(gallbladdercarcinoma)35病史和體檢影像學檢查

B超(首選)

口服膽囊造影

CT和MRI四、診斷36強回聲光團聲影返回37五、治療手術治療為主---膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術（opencholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(openminicholecystectomy,MC)非手術治療碎石---基本廢棄不用溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用38膽囊切除時，膽總管探查術的指征術前證實或懷疑有膽總管結石有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結石、梗阻或擴張術中證實或懷疑有膽總管病變術中捫及膽總管內(nèi)有結石、蛔蟲或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結石小可通過膽囊管進入膽總管發(fā)現(xiàn)有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒39LC的優(yōu)點和局限性優(yōu)點創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔內(nèi)臟干擾少術后恢復快、住院時間短遺留疤痕少局限性術后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高40LC禁忌癥禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結石或狹窄腹腔內(nèi)嚴重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術414243膽管結石（bileductstones）原發(fā)性膽管結石膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結石或混和性結石繼發(fā)性膽管結石膽囊內(nèi)結石排人膽總管者，主要為膽固醇結石肝外膽管結石主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結石廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）44肝外膽管結石

(extrahepaticductstones)病理臨床表現(xiàn)診斷治療45病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側膽管不同程度擴張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導致膽道大出血肝細胞損害膽源性肝膿腫（肝細胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復發(fā)作）膽源性胰腺炎46臨床表現(xiàn)---I平時可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛：結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起；右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)熱：膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸：波動性和間歇性，常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢，輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關47臨床表現(xiàn)---2體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞TB,SB;Akp,Gpt尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC4849診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯(lián)癥或其中1~2項表現(xiàn)實驗室和影像學檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌50治療手術治療原則取盡結石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流常用手術方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術Oddi括約肌成形術內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石術（EST）51適應癥單純膽總管結石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者引流量、放置時間

200~400ml或稍多，太多或太少須注意放置2周或更長注意事項拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開放T管引流24小時以上宜用膠質(zhì)T管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應推遲拔管時間如結石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石

返回52肝內(nèi)膽管結石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療53病因及病理改變病因肝內(nèi)感染（Maki學說）膽道寄生蟲?。ɑ紫x、中華支睪吸蟲）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結石的基本病理改變肝內(nèi)膽管狹窄肝總管或1~2級膽管狹窄，狹窄近端膽管擴張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌54臨床表現(xiàn)可多年無癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸相關并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝膽管癌55診斷B超CTPTC56治療（therapy）手術治療為主中西醫(yī)結合治療有一定作用碎石溶石基本廢棄不用57第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎:急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。

90％以上膽囊炎屬結石性的。急性結石性膽囊炎（95%）急性非結石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎58

急性結石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療59病因膽囊管梗阻結石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細菌培養(yǎng)陽性率50~70%致病菌主要為G-桿菌60病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎轉歸：炎癥吸收好轉反復發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺61臨床表現(xiàn)---I癥狀女性病人多見，男女之比為1:3右上腹痛，類似膽絞痛，但持續(xù)時間長發(fā)熱輕度黃疸（<4mg/dl）10~25%的病人可出現(xiàn)膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結石可能62黃疸63臨床表現(xiàn)---I體征不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy’ssign(+)可觸及壓痛的膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)64臨床表現(xiàn)---II實驗室檢查85%的病人白細胞輕度升高，血清膽紅素，血清淀粉酶可升高影像學檢查B超(膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結石)核素掃描99mTc-DHIDA65診斷與鑒別診斷診斷典型的臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學檢查鑒別診斷胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎肝膿腫、結腸肝曲癌或憩室穿孔右側肺炎、胸膜炎、肝炎等

66治療非手術治療禁食、補液、抗感染、解痙治療等嗎啡等會增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑合用手術治療手術時機的選擇---急診手術適應癥發(fā)病在48-72小時內(nèi)非手術治療無效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥手術方式的選擇膽囊切除術(Oc,Lc)膽囊造口術---臨床上少用67膽總管探查急性非結石性膽囊炎acuteacalculousholecystitis病因病理臨床表現(xiàn)與診斷治療69病因病理病因仍然不清，可能與下列因素有關。嚴重創(chuàng)傷、燒傷和手術后危重病人如膿毒癥中易發(fā)生長時間的TPN發(fā)病機制膽汁淤滯膽囊缺血病理與急性結石性膽囊炎相同膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高70診斷治療臨床表現(xiàn)與急性結石性膽囊炎相似常為原發(fā)疾病、術后疼痛等所掩蓋，易造成誤診診斷危重病人、嚴重創(chuàng)傷、手術后和長時間的TPN的患者，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時應考慮本病。右上腹壓痛、腹膜刺激征或捫及腫大的膽囊時，有助于早期診斷。B超、CT、核素掃描對早期診斷有幫助。治療及早手術治療，選用膽囊切除術或膽囊造口術71慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病理臨床表現(xiàn)診斷治療72病因70%~95%的病人合并膽囊結石，急性膽囊炎反復發(fā)作的結果。病理不同程度的炎性細胞浸潤、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無功能。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性73診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低?？诜懩以煊帮@示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低。如有膽囊結石，更有助于診斷。如結石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別。74治療伴有膽囊結石者均應膽囊切除術。未伴有結石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術治療應慎重。75急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療76定義在膽道梗阻的基礎上，由細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥病因膽管結石（76%-88.5%），膽道蛔蟲（22.6%-26.6%），膽管良性狹窄（8.7%-11%）。其他如膽管癌、壺腹周圍癌，膽腸吻合術后，PTC或ERCP術后等

77病理基本病理改變?yōu)槟懙赖耐耆怨Ｗ枧c膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成。肝細胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細胞浸潤、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴張、內(nèi)皮細胞內(nèi)有膽砂性血栓。病變晚期肝細胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門靜脈瘺形成致膽道出血。膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等。78細菌學正常情況下，膽汁是無菌的，膽汁流暢非常重要。細菌進入血流與膽道內(nèi)壓力有關，7-15cmH2o是無菌的，超過20cmH2o就會發(fā)生膽血返流，超過25cmH2o血培養(yǎng)陽性率大增。主要為G-細菌，G+細菌與厭氧菌感染也常見。單一細菌感染占40%，兩種細菌感染占40%，三種及以上20%。79臨床表現(xiàn)癥狀多有膽道疾病或手術史，起病急，進展快。Reynolds五聯(lián)癥（Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]）腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。80實驗室檢查

WBc>2萬/ul、可見中毒顆粒；PT延長，肝功能受損?？捎兴娝釅A平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學檢查B超，CT81診斷結合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當體溫持續(xù)在390C以上，脈搏>120次/分，白細胞>2萬/ul，血小板降低時，應考慮AOSC。82治療治療原則緊急手術，解除梗阻，減壓引流。非手術治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時使用血管活性藥物。臟器功能支持，對癥治療。邊抗休克邊手術治療，絕不能因為休克而延誤手術時機。

83手術治療目的是搶救病人生命，手術力求簡單。通常采用膽總管切開減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術方法置管減壓引流常用方法有ENAD和PTCD，無效則及時手術。84膽道疾病的常見并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫幾種膽胰疾病的鑒別膽道蛔蟲病biliaryascariasis占膽道疾病的8～12％兒童青年多見、農(nóng)村較為多見。處理不當，可引起多種并發(fā)癥。病因病理人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異?；顒樱细Z膽道?；紫x喜堿厭酸、鉆孔習性?；紫x鉆膽的機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結石核心?；紫x鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細菌導致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥臨床表現(xiàn)劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。體征腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。晚期可有腹膜刺激征?？捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。化驗早期WBC輕度升高，嗜酸粒細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時，血培養(yǎng)可為陽性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。診斷診斷:有不良驅蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。嗜酸粒細胞多增高。檢查:B超典型的蛔蟲體。非手術治療解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時可配合阿托品應用杜冷丁。利膽驅蛔:烏梅湯。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅蛔靈等驅凈蛔蟲，直至糞便蟲卵轉陰。驅蛔后繼續(xù)消炎利膽?？刂聘腥?抗生素、消炎利膽片等。維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。經(jīng)驗方:①烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細辛3木香9川椒9大黃9~12②烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細辛3木香9川椒15大黃12~15手術治療手術指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結石并存者；非手術治療無效并加重?；拘g式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結石、T管引流膽管。護理問題疼痛焦慮體溫過高瘙癢體液不足PC：休克、出血、膽汁瘺、肺炎99護理措施——術前護理（一）病情觀察：生命體征、腹部癥狀體征、伴隨癥狀等。（一）疼痛的護理：體位、藥物、放松技巧（二）心理護理。（三）改善營養(yǎng)，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡（四）做好手術準備：宣教、準備

100護理措施——術后護理（一）病情觀察：（二）體位：神志清醒、血壓平穩(wěn)后改為半坐臥位（三）禁食、維持水電解質(zhì)與酸堿 （四）疼痛護理（五）心理護理（六）引流管的常規(guī)護理101護理措施膽總管探查或切開取石術后常規(guī)放置T形管引流102103T字管引流的護理：目的？（1）妥善固定防止滑脫，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感染。（2）每日記錄膽汁的量，并觀察其性狀，色澤的變化。保持引流管的通暢。（3）定期更換引流袋,并注意無菌操作。（4）術后7天左右,如無不適,可試行夾管,以減少膽汁的丟失（5）拔除T字管的指征：炎癥控制,膽總管下端通暢,膽汁色澤轉為金黃,清晰無沉渣,膽汁量每天在200—300ML左右,膽汁常規(guī)檢查正常,術后2周經(jīng)T字管造影證實膽道通暢,(造影后開放引流造影劑1—2天),并夾管2——3天,病人無發(fā)熱,腹痛,黃疸,食欲正常,可考慮拔管。（6）拔管后繼續(xù)觀察有無腹痛，發(fā)熱，黃疸三大癥狀。104（八）健康教育:1.飲食:低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素，易消化。2.T型管的自我護理。3.膽囊切除術后可能出現(xiàn)的癥狀，主要是消化不良，如大便次數(shù)增多，吃什么拉什么，腹瀉等，待3—6個月左右會好轉，出院后腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適應及時來院就診。4.出院后，應勞逸結合，基本生活自理，保持樂觀的心情。105患者男，38歲。2天前突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，向右肩及右后背部放射，疼痛發(fā)作后約l小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達40T；左右，伴有惡心、嘔吐，嘔吐3次，為胃內(nèi)容，不含膽汁，無咖啡樣液體，l天后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，病人發(fā)病后未排便，有排氣，尿赤黃。既往有右上腹疼痛發(fā)作史，疼痛呈鉆頂樣。

106體格檢查；體溫39.0°C，脈搏130次／min，呼吸24次／min，血壓12．0／8．0kPa(90／60mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，鞏膜黃染，眼瞼無水腫。皮膚黃染。雙肺叩診無異常，聽診未聽到干濕羅音。心界不大，心律齊，心率130次／min，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊，觸痛陽性，肝區(qū)叩痛陽性，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。107輔助檢查：血常規(guī)9／L，分葉85％，淋巴15％。腹部X線透視右側膈肌明顯增高，無膈下游離氣體。肝膽B(tài)超見肝臟增大，肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管直徑2cm，膽總管末端可見2個強回聲光團，直徑分別是2．5cm、2．0cm，后方伴聲影。

108分析思考：(1)本病的診斷及依據(jù)(2)Reynold五聯(lián)征是什么(3)本病的治療和護理109

Thankyou!110病案分析女性，42歲，3小時前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重