病房護理技術(shù)-醫(yī)療文件的記錄與處理（護理技能培訓(xùn)課件）

病室交班報告的書寫病室交班報告的書寫案例導(dǎo)入小王是一名實習(xí)護士，跟帶教老師今天上主班，離下班還有15分鐘，帶教老師要求小王試著書寫今天白班的交班報告，寫完后由帶教老師審核檢查。小王應(yīng)該按照什么樣的順序書寫交班報告呢？1書寫要求2書寫順序3交班內(nèi)容書寫內(nèi)容必須全面了解病情，于各班交班前書寫完成。內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要。字跡要求特殊交班各班之間各班均用藍（黑）筆書寫，字跡清楚，不得隨意涂改與粘貼，并簽全名?！疤厥饨话唷睉?yīng)書寫各班需要交代的相關(guān)事項，文字應(yīng)簡明扼要。書寫病人動態(tài)內(nèi)容時要求各班之間應(yīng)空一行書寫要求病室交班報告的書寫用藍（黑）鋼筆書寫，包括病室、日期、原有病人數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術(shù)、分娩、病危、病重、外出、特護人數(shù)、一級護理人數(shù)等。按照出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項書寫，每項依床號順序排列。（離開→進入→重點觀察）1.填寫眉欄2.書寫順序書寫順序病室交班報告的書寫病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等，應(yīng)寫明床號、姓名、診斷和時間。病危、病重等病人，應(yīng)交代人數(shù)、床號、姓名。特殊交班情況應(yīng)簡明扼要。交班內(nèi)容病室交班報告的書寫小結(jié)

書寫要求書寫順序交班內(nèi)容

病室交班報告的書寫達標測試病室交班報告的書寫1.交班報告以下的書寫順序正確的是（）A．新入院一轉(zhuǎn)入一出院一手術(shù)一危重B．手術(shù)一危重一新入院一轉(zhuǎn)入一出院C．轉(zhuǎn)入一新入院一出院一手術(shù)一危重D．出院一新入院一轉(zhuǎn)入一手術(shù)一危重E．出院一轉(zhuǎn)入一手術(shù)一危重一新入院出入液量的記錄出入液量的記錄案例導(dǎo)入夏某，男，66歲，因肝硬化腹水入院，醫(yī)囑要求準確記錄患者出入液量。夏某出入液量的記錄內(nèi)容都包括哪些？如何正確記錄出入液量？1記錄內(nèi)容2記錄方法包括每日的飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等。患者飲水或進食時，應(yīng)使用已測量過容量的容器，以便準確記錄。固體食物應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常用食物含水量表及各種水果含水量表核算其含水量。主要為尿量，其次還包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、各種引流液量及傷口滲出液量等。大便記錄單位為“g”，水分可忽略不計；如為水樣大便記錄單位為“ml”，其余液體以毫升（ml）為單位記錄。1.每日攝入量2.每日排出量出入液量的記錄內(nèi)容食物單位原重量（g）含水量（ml）食物單位原料重量（g）含水量（ml）米飯1中碗100240藕粉1大碗50210大米粥1大碗50400鴨蛋1個10072大米粥1小碗25200餛飩1大碗100350面條1中碗100250牛奶1大杯250217饅頭1個5025豆?jié){1大杯250230花卷1個5025蒸雞蛋1大碗60260燒餅1個5020牛肉

10069油餅1個10025豬肉

10029豆沙包1個5034羊肉

10059菜包1個15080青菜

10092水餃1個1020大白菜

10096蛋糕1塊5025冬瓜

10097餅干1塊72豆腐

10090煮雞蛋1個4030帶魚

10050表1醫(yī)院常用食物含水量出入液量的記錄表2各種水果含水量水果重量（g）含水量（ml）水果重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃10082西紅柿10090杏10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067桔子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋果10068柚子10085梨10071廣桔10088

表2各種水果含水量出入液量的記錄出入液量記錄單樣表姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

日期攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名月日時間出入液量的記錄方法方法出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號123456

1.用藍（黑）鋼筆填寫出入液量記錄單的眉欄各項及頁碼。日期攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名月日時間出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號

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2.日間7時后-晚19時用藍（黑）鋼筆記錄晚19時后-次晨7時用紅鋼筆記錄日期時間攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名2008-02-1015:00右旋糖酐500嘔吐鮮紅色血液800李麗16:00A型紅細胞懸液400嘔吐鮮紅色血液100李麗17:00深黃色尿液150李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050李麗19:3010％GS+垂體后葉素50U50021:005％GS500尿350劉紅出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號

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3.記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄。日期時間攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名2008-02-1015:00右旋糖酐500嘔吐鮮紅色血液800李麗16:00A型紅細胞懸液400嘔吐鮮紅色血液100李麗17:00深黃色尿液150李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050李麗19:3010％GS+垂體后葉素50U50021:005％GS500尿350劉紅出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號

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4.出入液量的總結(jié)：用藍（黑）鋼筆在晚19時作12小時的小結(jié)一次；用紅鋼筆在次晨7時作24小時總結(jié)。并將24小時總出入液量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。日期時間攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名02-1022:0010％KCl10劉紅02-1100:00尿300李麗01:00林格液+10％KCI510李麗06:0010%GS500尿350李麗24小時總結(jié)07:002520202050

李麗5.記錄應(yīng)及時、準確，當(dāng)醫(yī)囑停止記錄出入液量后，或患者出院或死亡后，記錄單不保存。出入液量的記錄小結(jié)

記錄內(nèi)容記錄方法

出入液量的記錄特別護理記錄單的書寫1記錄內(nèi)容2記錄方法特別護理記錄單內(nèi)容內(nèi)容包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動態(tài)、各種檢查、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。特別護理記錄單（樣表）姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.日期時間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓mmHg入量出量病情、護理措施及效果簽名項目入量（ml）項目出量（ml）特別護理記錄單方法方法特別護理記錄單姓名張軍性別男年齡35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號123456

日期時間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護理措施及效果簽名2008-02-1015:00361202475/52禁食嘔吐800今日午餐吃煎帶魚1塊后感到上腹部不適，右旋糖酐500于15:00突然嘔吐鮮血800ml，急診入院，擬診食管靜脈曲張破裂出血?；颊呙嫔n白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充氣180ml，胃腔管內(nèi)吸出液呈鮮紅色。李麗1.眉欄各項用藍（黑）鋼筆填寫，包括姓名、床號、住院號、科別等。日期時間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護理措施及效果簽名2008-02-1015:00361202475/52禁食嘔吐800今日午餐吃煎帶魚1塊后感到上腹部不適，右旋糖酐500于15:00突然嘔吐鮮血800ml，急診入院，擬診食管靜脈曲張破裂出血?；颊呙嫔n白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充氣180ml，胃腔管內(nèi)吸出液呈鮮紅色。李麗16:001202475/50A型紅細胞懸液400嘔吐100李麗17:001002280/54尿150李麗18:00982286/58李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050經(jīng)抗休克、止血治療后，血壓稍上升，患者焦慮、恐懼，經(jīng)解釋情緒穩(wěn)定請嚴密觀察生命體征。李麗19:30962290/6010％GS500垂體后葉素50U垂體后葉素靜滴在進行中。劉紅20:009020105/75劉紅21:00379024112/805％GS500尿350輸血畢，無反應(yīng)，繼續(xù)補液。劉紅特別護理記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號

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2.日間7時后-晚19時用藍（黑）鋼筆記錄晚19時后-次晨7時用紅鋼筆記錄日期時間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護理措施及效果簽名2008-02-1015:00361202475/52禁食嘔吐800今日午餐吃煎帶魚1塊后感到上腹部不適，右旋糖酐500于15:00突然嘔吐鮮血800ml，急診入院，擬診食管靜脈曲張破裂出血?；颊呙嫔n白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充氣180ml，胃腔管內(nèi)吸出液呈鮮紅色。李麗16:001202475/50A型紅細胞懸液400嘔吐100李麗17:001002280/54尿150李麗18:00982286/58李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050經(jīng)抗休克、止血治療后，血壓稍上升，患者焦慮、恐懼，經(jīng)解釋情緒穩(wěn)定請嚴密觀察生命體征。李麗19:30962290/6010％GS500垂體后葉素50U垂體后葉素靜滴在進行中。劉紅20:009020105/75劉紅21:00379024112/805％GS500尿350輸血畢，無反應(yīng)，繼續(xù)補液。劉紅特別護理記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號

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3.及時準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果評價，并簽全名。只填數(shù)字，不填單位。日期時間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護理措施及效果簽名02-1022:008822120/9010％KCl10劉紅02-1100:008822120/90尿300未見出血癥狀，生命體征穩(wěn)定，手足溫暖。三腔管繼續(xù)壓迫止血，輸液。晚間護理已做，患者能安靜入睡，呼吸平穩(wěn)，垂體后葉素繼續(xù)維持靜脈滴注。劉紅1:00林格液50010％KCI10王芳5:008420120/90王芳6:0036.68020125/9510％GS500尿350垂體后葉素50U王芳24小時總結(jié)7:00總?cè)肓?520總出量2050患者因食管靜脈曲張破裂出血入院，經(jīng)三腔管壓迫止血和藥物治療后未見出血?；颊呱裰厩澹獕悍€(wěn)定。主訴咽部不適。垂體后葉素以10滴/min靜滴維持，夜間睡眠較好，情緒穩(wěn)定，已做晨間護理。王芳特別護理記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號2病歷號

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4.12小時或24小時對病人的總出入量、病情、治療護理進行小結(jié)或總結(jié)。12小時小結(jié)用藍（黑）鋼筆書寫，24小時總結(jié)用紅鋼筆書寫，并用藍（黑）鋼筆將24小時總量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。5.護理記錄單是護理人員對病人實施護理過程中的原始有力的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)規(guī)范、認真、客觀地書寫，病人出院或死亡后，隨病歷留檔保存。特別護理記錄單小結(jié)

記錄內(nèi)容記錄方法

特別護理記錄單體溫單的繪制

案例一：患者王某，男，69歲，因上腹部疼痛半天，伴惡心嘔吐于2002.10.2910:00由家屬扶送入院，門診以“腹痛查因：急性胃腸炎？“收住內(nèi)科，入院查：T37.2℃、P80次/分、R20次/分、BP90/60mmHg，體重50KG，小便正常，大便未解，對青霉素過敏，入院后遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查并給予相應(yīng)處理。假如你是該患者的責(zé)任護士，你能正確完成體溫單的繪制嗎？案例導(dǎo)入目錄認識體溫單1眉欄的填寫240-42℃之間3T、P曲線繪制和R的記錄4底欄的填寫5體溫單眉欄體溫脈搏曲線呼吸體溫單基礎(chǔ)護理技術(shù)入院、手術(shù)、出院、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等信息體溫單王某內(nèi)22002年10月29日20021602002-10-29

30

31

11-01

2

3

1

2

3

4

5

6

1

2

1/3

2/4手術(shù)手術(shù)241眉欄的填寫40王某內(nèi)22002年10月29日20021602002-10-29

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2/4手術(shù)手術(shù)241入院于十時二十分轉(zhuǎn)外科十五時整死亡于二十一時整40-42℃之間40·····○×·×····○··××不升要求：藍筆繪制藍線相連表示方法：腋溫藍叉“×”肛溫藍圈“○”口溫藍點“?”降溫后如何體現(xiàn)？劃同一格用紅圈“○”表示，紅虛線相連，下次體溫與降溫前體溫相連體溫不升表示？外出V體溫曲線繪制··················○·····○···○·要求：紅筆繪制紅線相連表示方法：脈率紅點“?”心率紅圈“○”體溫脈搏重疊？1.口溫腋溫與脈搏重疊”“2.肛溫與脈搏重疊”“脈搏曲線繪制·脈搏短絀的繪制：1.脈率心率同時繪制2.脈率與脈率紅線相連3.心率與心率紅線相連4.同一時間的脈率心率用紅線填滿脈搏短絀繪制呼吸的記錄15000

5090/6018001600青霉素1

1/E11/E0/E210018002200150025002000250010001250

*

*☆

C

1500/C

底欄的填寫達標測試體溫單的繪制1.物理降溫30min后測得的體溫應(yīng)記在降溫前的同一縱格內(nèi)，所用的符號是：（）A.紅點紅虛線B.紅圈紅虛線C.藍點藍虛線

D.藍圈藍虛線E.藍圈紅虛線達標測試體溫單的繪制2.體溫單40~42℃欄內(nèi)填寫的內(nèi)容不包括（）A.轉(zhuǎn)入時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.首次治療時間E.死亡時間醫(yī)囑的處理1

醫(yī)囑的概述2醫(yī)囑的種類3醫(yī)囑的處理4

注意事項醫(yī)囑的概念醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要所擬訂的書面囑咐，由醫(yī)生開寫，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的概述醫(yī)囑的內(nèi)容開寫醫(yī)囑的日期、時間、患者的床號和姓名，醫(yī)生和護士簽名，護理常規(guī)、護理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等。醫(yī)囑的概述醫(yī)囑的種類124h以上的醫(yī)囑（Qd、Bid、Tid）224h之內(nèi)的醫(yī)囑（st需15分鐘內(nèi)執(zhí)行）324h以上，必要時執(zhí)行的醫(yī)囑（Prn）4