住院病歷編號制度

住院病歷編號制度一、前言

為加強住院病歷管理，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量和病案管理水平，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本《住院病歷編號制度》。本制度適用于我院所有住院病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等工作。

二、病歷保存管理

1.住院病歷應(yīng)當(dāng)按照患者就診順序，采用唯一、連續(xù)的編號進行標(biāo)識。病歷編號由我院病案管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一編制、分配和管理。

2.住院病歷分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于我院規(guī)定的地方，確保安全、干燥、通風(fēng)、防火、防盜；電子病歷應(yīng)存儲于我院指定的服務(wù)器上，并定期備份。

3.紙質(zhì)病歷的保存期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。電子病歷的保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。

4.病歷保存期間，病案管理人員應(yīng)定期檢查病歷的完整性、字跡清晰度和保存狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時報告相關(guān)部門進行整改。

5.嚴(yán)禁任何人非法篡改、丟失、損毀、泄露病歷信息。如有違反，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。

6.病歷保存期滿后，經(jīng)我院病案管理部門審核，可按國家相關(guān)規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應(yīng)確保病歷信息不被泄露，并做好銷毀記錄。

7.我院應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確各部門職責(zé)，確保病歷保存管理工作落到實處。同時，加強對病案管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于患者就診、查房、手術(shù)、治療等過程中，及時書寫病歷。

（2）真實性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實反映患者的病情、診斷、治療及預(yù)后等情況。

（3）完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（4）連續(xù)性：病歷書寫應(yīng)保持時間上的連續(xù)性，記錄患者病情變化和診療過程。

2.病歷書寫要求

（1）字跡清晰、工整，不得使用草書、簡寫、涂改。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳細，不得遺漏重要信息。

（3）病歷中應(yīng)明確記錄各級醫(yī)務(wù)人員的簽名及書寫時間。

3.病歷書寫責(zé)任

（1）初診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

（2）住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助補充。

（3）病歷書寫過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)和診療規(guī)范。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷整理完善，交由病案管理部門審核。

（2）病案管理部門對病歷進行質(zhì)量審核，確保病歷的完整、真實、準(zhǔn)確。

（3）審核合格的病歷，按照規(guī)定進行編碼、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)及時，確保病歷的完整性。

（2）歸檔病歷應(yīng)按照編號順序排列，便于查閱。

（3）病案管理部門應(yīng)定期對歸檔病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.歸檔責(zé)任

（1）主管醫(yī)師應(yīng)對病歷歸檔的及時性、完整性負(fù)責(zé)。

（2）病案管理部門應(yīng)對病歷歸檔管理的規(guī)范性、質(zhì)量負(fù)責(zé)。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷歸檔管理制度，確保病歷安全、完整、可追溯。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，可查閱相關(guān)患者的病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。

（3）其他人員：因科研、教學(xué)等原因需查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并簽訂保密協(xié)議。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時，需向病案管理部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）患者及家屬需攜帶有效身份證件，向病案管理部門申請查閱、復(fù)印病歷。

（3）其他人員查閱病歷，需向醫(yī)院提出書面申請，并說明查閱目的、范圍、期限等。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得涂改、撕毀、泄露病歷信息。

（2）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點進行，不得私自攜帶病歷離開。

（3）查閱病歷時，應(yīng)遵守醫(yī)療保密原則，保護患者隱私。

4.查閱記錄

（1）病案管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細記錄查閱人員、時間、目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以便追溯查閱情況。

5.查閱責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依法依規(guī)查閱病歷，不得泄露患者隱私。

（2）患者及家屬應(yīng)妥善保管查閱的病歷資料，不得泄露給他人。

（3）病案管理部門應(yīng)加強對病歷查閱的管理，確保病歷安全、完整。

6.異議處理

（1）患者及家屬如對病歷內(nèi)容有異議，可向醫(yī)院提出書面申請，要求更正。

（2）醫(yī)院應(yīng)在收到申請后30日內(nèi)進行審核，并將處理結(jié)果告知患者或家屬。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要，可申請復(fù)制病歷相關(guān)內(nèi)容。

（3）其他單位或個人因法定事由需要復(fù)制病歷的，需提供合法證明材料，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

2.復(fù)制申請

（1）患者或其代理人申請復(fù)制病歷，應(yīng)向病案管理部門提出書面申請，并提供有效身份證件。

（2）醫(yī)務(wù)人員申請復(fù)制病歷，需說明復(fù)制目的，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意。

（3）其他單位或個人申請復(fù)制病歷，應(yīng)提交書面申請，明確復(fù)制范圍、用途等。

3.復(fù)制流程

（1）病案管理部門收到復(fù)制申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)進行審核。

（2）審核通過后，病案管理部門負(fù)責(zé)安排病歷復(fù)制工作。

（3）復(fù)制完成后，病案管理部門應(yīng)將復(fù)制件交付申請人，并做好相關(guān)記錄。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實、完整、準(zhǔn)確。

（2）病歷復(fù)制件需加蓋病案管理部門印章，并注明“復(fù)制件”字樣。

（3）病歷復(fù)制不得涉及患者隱私和法律法規(guī)規(guī)定的其他禁止內(nèi)容。

5.復(fù)制記錄

（1）病案管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細記錄復(fù)制申請人、時間、目的、數(shù)量等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查證。

6.復(fù)制責(zé)任

（1）病案管理部門應(yīng)加強對病歷復(fù)制的管理，確保復(fù)制行為的合規(guī)性。

（2）申請復(fù)制病歷的人員應(yīng)妥善保管復(fù)制件，不得泄露、篡改病歷內(nèi)容。

（3）違反病歷復(fù)制規(guī)定，造成不良后果的，依法追究相關(guān)責(zé)任。

7.收費標(biāo)準(zhǔn)

（1）病歷復(fù)制按照國家和地方相關(guān)規(guī)定收取費用。

（2）病案管理部門應(yīng)在醒目位置公示收費標(biāo)準(zhǔn)，確保收費透明合理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療爭議時，應(yīng)立即對相關(guān)病歷進行封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷的書面申請，并說明理由。

（3）其他法律法規(guī)規(guī)定的需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）病案管理部門接到封存申請后，應(yīng)及時通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將病歷送至病案管理部門。

（3）病案管理部門對病歷進行審核后，進行封存，并在封存件上注明封存日期、封存原因等信息。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)放置在專門的封存區(qū)域，確保安全、完整。

（2）封存病歷的啟封需由封存申請人或法定代理人、授權(quán)委托人提出書面申請，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

（3）啟封病歷時，應(yīng)在病案管理部門監(jiān)督下進行，并做好相關(guān)記錄。

4.啟封條件

（1）醫(yī)療事故或醫(yī)療爭議處理完畢，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后可啟封病歷。

（2）封存申請人或其法定代理人、授權(quán)委托人申請啟封病歷，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

（3）其他法律法規(guī)規(guī)定的啟封情形。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確、及時。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、工整，無涂改、遺漏現(xiàn)象。

（3）病歷歸檔、查閱、復(fù)制、封存等管理過程應(yīng)符合規(guī)定，確保病歷安全、可追溯。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和整改。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（3）病案管理部門應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行評價，并將評價結(jié)果反饋至相關(guān)科室。

3.整改措施

（1）對病歷質(zhì)量存在問題的人員，醫(yī)院應(yīng)進