皮膚科晉升主任（副主任）醫(yī)師一例皮瓣危象病例分析專題報(bào)告

皮膚科晉升主任（副主任）醫(yī)師一例皮瓣危象病例分析專題報(bào)告早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理血管危象是皮瓣成活的關(guān)鍵，本例患者術(shù)后1天出現(xiàn)血管危象，后經(jīng)換藥處理，1周后皮瓣顏色正常，皮瓣完全成活，效果比較滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1病例介紹患者，男，38歲，診斷“全身多處瘢痕攣縮畸形、擴(kuò)張器置入術(shù)后”，緣于2011年6月在工作中被火焰燒傷軀干、四肢、面頸部，燒傷面積為76%，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，約2月后創(chuàng)面愈合，后瘢痕逐漸形成并增生，影響功能及美觀，就診于我科，于2013年4月15日行頭、頸、胸及背部擴(kuò)張器置入術(shù)，后行擴(kuò)張器內(nèi)定期注水，于2013年9月在全麻下行面部、左上肢瘢痕切除背部取皮，右側(cè)顳淺動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)，術(shù)中變換體位，用超聲多普勒探查患者右側(cè)顳淺動(dòng)脈額支走形并標(biāo)記，于皮瓣表面設(shè)計(jì)切口，沿設(shè)計(jì)線表面切開皮膚及皮下組織，完整取出擴(kuò)張器。將皮瓣向蒂部分離，形成約12cm×7cm大小皮瓣。將皮瓣蒂部皮膚切開、分離皮瓣蒂部、向下旋轉(zhuǎn)皮瓣見皮瓣可完全覆蓋右面部瘢痕。于淺筋膜層完全切除右面部瘢痕，創(chuàng)面止血，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。皮瓣修復(fù)右面部缺損，縫合固定皮瓣，留置引流管一枚，打包加壓包扎，負(fù)壓吸引固定。術(shù)畢，術(shù)中出血約500ml，共輸懸浮紅細(xì)胞2單位，血漿200ml，術(shù)后返回病房，予止血，止疼，抗炎補(bǔ)液治療。2術(shù)后護(hù)理2.1皮瓣的觀察與護(hù)理游離靜脈皮瓣為病理皮瓣，皮瓣中由逆向回流的靜脈提供血液，最后從創(chuàng)緣滲出。術(shù)后24h內(nèi)創(chuàng)緣與皮瓣間毛細(xì)血管微循環(huán)尚未建立，皮瓣中仍由靜脈供血，因此皮瓣血氧飽和度低，顏色蒼白。24h后新生毛細(xì)血管及新生肉芽組織逐漸形成，給皮瓣血液供應(yīng)，皮瓣逐漸腫脹、紅潤(rùn)。48h后皮瓣紅腫、出現(xiàn)水皰。72h后創(chuàng)緣滲出減少，皮瓣腫脹、暗紫。1周后創(chuàng)緣新生血管增加，血運(yùn)恢復(fù)生理運(yùn)行，皮瓣由暗紫轉(zhuǎn)為潮紅，腫脹漸消退。本例術(shù)后1d皮瓣邊緣部分顏色加深、組織壞死，經(jīng)每日換藥，未發(fā)生感染；1周后皮瓣顏色紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)正常，皮瓣存活。2.2血管危象的觀察與護(hù)理游離皮瓣的血管危象多發(fā)于術(shù)后48h內(nèi)，1～2h觀察1次，無(wú)異常，可每班觀察一次，血循環(huán)和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常時(shí)：皮瓣顏色呈淡紅色或者與健測(cè)皮膚相同，異常時(shí)：蒼白－動(dòng)脈供血不足；暗紫－靜脈回流受阻；青紫－動(dòng)靜脈回流均受阻。移去棉簽或松開手，正常：皮膚顏色應(yīng)在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，異常：充盈時(shí)間延長(zhǎng)：①室溫低；②動(dòng)脈痙攣或狹窄充盈；時(shí)間縮短：①靜脈回流不暢；②充血炎癥。本例術(shù)后1d皮膚顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為暗紫，指腹張力增高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜1s，提示靜脈危象。立即打開敷料，床頭抬高，切口放血后局部張力降低，每日用生理鹽水20ml+肝素鈉3500萬(wàn)單位滴皮瓣壞死部位，每?jī)尚r(shí)一次，持續(xù)一周后皮瓣有所好轉(zhuǎn)。2.3護(hù)架烤燈照射護(hù)理溫度升高可刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)。術(shù)后即刻予40～60W護(hù)架烤燈持續(xù)照射術(shù)區(qū)1周，注意照射燈距離，離患處30～40cm最佳。距離過(guò)近導(dǎo)致患處過(guò)于干燥或燙傷皮瓣，影響皮瓣存活；距離過(guò)遠(yuǎn)則溫度不夠，易引起皮瓣血管痙攣，影響照射質(zhì)量。照射期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，避免患者因無(wú)意識(shí)活動(dòng)患處改變照射距離?？緹粲脽粽终诠猓咨乒潭ㄒ苑烙绊懟颊咚摺１窘M患者烤燈照射后皮瓣紅潤(rùn)。3小結(jié)游離靜脈皮瓣移植修復(fù)瘢痕的療效與醫(yī)護(hù)水平和患者自身身體素質(zhì)有關(guān)。血管危象是造成皮瓣手術(shù)失敗的主要原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并規(guī)范處理皮瓣血管危象是皮瓣護(hù)理的重點(diǎn)。加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，做好術(shù)前宣