永久心臟起搏器植入術(shù)護(hù)理查房

心臟永久起搏器植入術(shù)十七病區(qū)2020/11/141查房目了解永久起搏器相關(guān)知識(shí)掌握永久起搏器病人護(hù)理2020/11/142主要內(nèi)容永久起搏器相關(guān)知識(shí)病例介紹查看病人目前護(hù)理診斷及護(hù)理措施2020/11/143概述心臟起搏器，就是一個(gè)人為“司令部”，它能替代心臟起搏點(diǎn)，使心臟有節(jié)律地跳動(dòng)起來。心臟起搏器是由電池和電路組成脈沖發(fā)生器，能定時(shí)發(fā)放一定頻率脈沖電流，通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹?，使局部心肌?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過細(xì)胞間傳導(dǎo)擴(kuò)散傳布，導(dǎo)致整個(gè)心房和（或）心室收縮。心臟電信號(hào)使它跳動(dòng)。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律電脈沖，能使心臟保持跳動(dòng)。

2020/11/144心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支、蒲肯耶纖維網(wǎng)。2020/11/1452020/11/146定義：心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致心臟功能障礙。2020/11/147心臟起搏器功能能替代或補(bǔ)充正常激發(fā)和控制心臟收縮電子生理系統(tǒng)。它通過周期性電沖脈發(fā)放刺激心臟，引起心搏，并實(shí)現(xiàn)生理機(jī)能控制。

2020/11/148起搏治療目糾正心率和心律異常，來提高患者生存質(zhì)量，減少病死率。2020/11/149當(dāng)今起搏器可以滿足每個(gè)病人特殊要求。我們所說起搏器,實(shí)際上是指起搏系統(tǒng),它是由起搏器和起搏導(dǎo)線構(gòu)成。起搏器本身是一個(gè)脈搏發(fā)生器，它由微電子電路和緊湊型電池構(gòu)成?，F(xiàn)代起搏器只有在自主心臟節(jié)律缺失時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用。因此，起搏器必須能夠識(shí)別自主激動(dòng)。當(dāng)起搏器感知不到任何心臟自主跳動(dòng)時(shí)，起搏器就會(huì)釋放一個(gè)電脈沖，心臟就會(huì)收縮一次。2020/11/1410起搏器通過起搏導(dǎo)線及心臟相連。通過起搏導(dǎo)線，電脈沖被傳送至心臟。起搏導(dǎo)線也可以感知心臟自主收縮，并將這個(gè)心臟收縮信息傳回給起搏器。2020/11/1411起搏器構(gòu)成脈沖發(fā)生器電池電極及導(dǎo)線2020/11/1412NBG編碼2020/11/1413起搏器類型根據(jù)心臟起搏器系統(tǒng)導(dǎo)線數(shù)量或植入部位，

分為:單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。按時(shí)間分為:永久性和臨時(shí)起搏器

5318臨時(shí)起搏器和分析儀

按功能分為:VVI（心室）、AAI（心房）、DDD（右房和右室）、DDTA(雙房+右室)，DDTV(雙室+右房)，DDTA+DDTV（雙房和雙室）。

2020/11/1414起搏器類型根據(jù)脈沖發(fā)生器電路不同結(jié)構(gòu)，將起博器分為：非同步型起搏器

具有固定頻率間歇振蕩器或多諧波振蕩器。僅用作心室起搏.VOO同步型起搏器

是根據(jù)心臟自搏情況，自動(dòng)控制刺激脈沖輸出。

1.心室同步型起搏器：a心室抑制型按需起搏器VVIb心室觸發(fā)型待用起搏器

VVT

2.心房同步型起搏器AAIAATVATVDD

3.房室順序收縮型起搏器DVI4.房室全能型(DDD)。2020/11/1415右房電極右室電極冠狀竇電極2020/11/14162020/11/14172020/11/14182020/11/1419適應(yīng)癥

1）心臟傳導(dǎo)阻滯

2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

3）反復(fù)發(fā)作頸動(dòng)脈竇性昏厥和/或心室停搏。

4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器。2020/11/1420適應(yīng)癥在我國植入心臟永久性起搏器主要適應(yīng)癥是緩慢性心律失常。2020/11/1421手術(shù)過程醫(yī)生會(huì)在病人鎖骨下進(jìn)行局部麻醉，然后將起搏導(dǎo)線小心地通過一條靜脈送入到心臟里。通常情況下，使用X線透視用來操控起搏導(dǎo)線測試完成后，才能將它及起搏器現(xiàn)連。起搏器被埋植在鎖骨下緊貼皮膚一個(gè)小囊袋里，最后用縫合線將傷口縫合。2020/11/1422有效起搏起搏器按時(shí)發(fā)出起搏脈沖信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波單腔：起搏脈沖后A波或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應(yīng)A波和V波2020/11/1423單腔VVI/AAIVVI-右室心尖部肌小梁固定（被動(dòng)固定）

AAI-右心耳梳狀肌固定（被動(dòng)固定）

2020/11/1424VVI起搏心電圖起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)QRS波QRS波寬大畸形＞0.12s，其形態(tài)取決于心室起搏部位T波方向及QRS波主波相反正常起搏正常感知R-S=S-S2020/11/1425AAI起搏心電圖1）起搏信號(hào)后有心房起搏圖形（P′波）2）房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏P′波后跟隨一個(gè)下傳QRS波2020/11/1426雙腔DDD

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）2020/11/1427雙腔起搏心電圖2020/11/1428DDD起搏心電圖雙腔起搏心房感知、心室起搏2020/11/1429三腔DDTA/DDTVDDTA雙房+右室目使雙房電活動(dòng)重新同步治療房顫方法右心房-右心耳 左心房-冠狀竇(CS)DDTV右房+雙室（右室+左室） 目治療重癥心衰 方法右室-右室心尖部 左室-冠狀竇2020/11/1430三腔起搏器

2020/11/1431四腔DDTA+DDTV目同時(shí)治療房顫和心衰方法DDTA-雙房同步

DDTV-雙室同步2020/11/1432并發(fā)癥心律失常

可發(fā)生于安置起搏器任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。電極移位及導(dǎo)線斷裂

多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生?？捎捎谟倚氖疫^大、電極在心腔內(nèi)張力過大或突然活動(dòng)牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。感染及皮膚壞死

為常見并發(fā)癥，局部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成

。起搏系統(tǒng)故障

起搏線路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位等均可引起起搏失效或心律失常。2020/11/1433并發(fā)癥人工心臟起搏器綜合癥見于心室起搏患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。肢體功能障礙

由于術(shù)后患者對(duì)起搏器不習(xí)慣，或是切口處疼痛原因，使患者過度約束肢體活動(dòng)，長此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常肢體功能。2020/11/1434病情介紹患者葉芳，男性，78歲，盱眙縣人，因“反復(fù)氣喘一月余”以“心功能不全”于2018年4月12日由門診收住入院。推入病房，刻下：神志清，精神萎。入院后完善相關(guān)檢查，醫(yī)囑予吸氧、改善心功能、改善微循環(huán)、監(jiān)測控制血壓等對(duì)癥治療?；颊哂谝辉掠嗲伴_始常于活動(dòng)后出現(xiàn)氣喘，休息后可緩解，時(shí)有端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、暈厥，一直未予重視，氣喘反復(fù)發(fā)作，患者納差，夜眠不佳，小便暢，時(shí)有便秘?；颊哂?高血壓病"病史數(shù)年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，平素口服"非洛地平緩釋片"，血壓控制尚可。有"腦梗死"病史數(shù)年，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，一直予以"拜阿司匹林、瑞舒伐他汀"治療；有"癲癇"病史數(shù)年，一直服用"卡馬西平、德巴金"治療；有"習(xí)慣性便秘"史數(shù)年，一直服用"麻仁軟膠囊"。有煙酒嗜好30余年，每日吸煙約10支，每日飲酒約250ml。望聞切診:神志清晰，精神尚可，發(fā)育正常，神雙目少神，面色少華，口中無穢氣，氣息急促，舌紫暗、苔白滑、脈結(jié)代。2020/11/1435病情介紹體格檢查：T36.8℃P40次/分R24次/分Bp120/80mmHg，神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體型消瘦，推入病房，查體合作，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，兩側(cè)肺底可及少許濕性羅音，心率45次/分，節(jié)律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢可及凹陷性水腫，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肌力V級(jí)。Barthel評(píng)分：45分DVT評(píng)分：17分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：8分2020/11/1436病情介紹輔助檢查：04-12心電圖：房顫，心室率45次/分，ST-T改變。04-12血細(xì)胞分析b:紅細(xì)胞3.7810^12/L↓、中性粒細(xì)胞比率76.40%↑；肝功能3:γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶87.6U/L↑。心臟彩超示：EF42%，左房（4.9cm）、左室（6.1cm）增大，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。腹部彩超示：肝囊腫（約1.2cm），肝鈣化灶（約0.8cm），右腎多發(fā)囊腫（最大約3.1cm）。2020/11/1437病情介紹入院診斷:

中醫(yī)診斷:喘證證候診斷:腎虛不納證西醫(yī)診斷:1.慢性心功能不全心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）

2.心律失常心房顫動(dòng)伴緩慢心室率

3.高血壓病3級(jí)（極高危組）

4.腦梗死后遺癥

5.癲癇

6.習(xí)慣性便秘2020/11/1438病情介紹04月16日患者訴咳嗽咳痰，痰液不易咯出，醫(yī)囑予以霧化吸入治療；04月17日24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：1.平均心率是53bpm，總搏數(shù)76481個(gè)，最慢心率是31bpm，發(fā)生于23:51，最快心率97bpm，發(fā)生于17:30；2.動(dòng)態(tài)心電圖可見2個(gè)停搏；3.室性早搏有416個(gè)，其中有412個(gè)單發(fā)室早，2次成對(duì)室早，有19陣室性二聯(lián)律和2陣室性三聯(lián)律；4.最長RR間期是3.4s，發(fā)生于23:09；5.動(dòng)態(tài)心電圖示：房顫，其余未見明顯異常?；颊咝姆款潉?dòng)伴緩慢心室率，且其平素時(shí)有一過性黑朦，建議進(jìn)一步行永久起搏器植入治療，暫予以停止拜阿司匹林口服，予以依諾肝素皮下注射抗凝治療；04月20日予以抗生素術(shù)前預(yù)防；另患者食納欠佳，予以莫沙必利促進(jìn)胃動(dòng)力治療；患者于4月21日10：00在局麻下行永久起搏器安置術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返回房。2020/11/1439術(shù)前指導(dǎo)手術(shù)是在局麻下將起搏器埋入病人胸部皮下，在整個(gè)手術(shù)過程中病人意識(shí)都是清楚，有任何疑問都可以向醫(yī)生和護(hù)士提出。植入起搏器后就可以和健康人一樣快樂生活，所以告訴病人不用緊張恐懼，只需配合我們治療。及時(shí)增減衣物避免著涼。保持切口部位皮膚清潔，做好皮膚準(zhǔn)備，以防止切口感染發(fā)生。術(shù)前建立靜脈通道。備好大小便器。摘掉首飾，貴重物品交交家屬保管，如有假牙，摘掉假牙。術(shù)前排空小便。2020/11/1440術(shù)后指導(dǎo)1、術(shù)后心電監(jiān)測48小時(shí)，以觀察記錄心律、心率變化，了解起搏器工作情況。2、術(shù)后切口處沙袋壓迫12小時(shí)，患肢制動(dòng)24小時(shí)（體位限于平臥位或略左側(cè)臥位），臥床休息72小時(shí)，（可取半臥位），防止電極移位。3、術(shù)后切口每天換藥一次，應(yīng)注意有無切口滲血滲液，周圍皮膚顏色，切口有無壓痛及波動(dòng)感，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生。4、術(shù)后應(yīng)進(jìn)食高維生素、高蛋白、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富食物，以增加身體抵抗力。5、測量體溫，預(yù)防感冒。6、如切口愈合良好，術(shù)后第7天拆線，第10天可將傷口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡時(shí)不要揉搓起搏器部位皮膚。2020/11/14411、一般術(shù)后三天患側(cè)上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動(dòng)，72小時(shí)后床旁活動(dòng)，1周后再逐漸增加活動(dòng)量，抬臂，“爬墻”，摸對(duì)側(cè)耳垂2、術(shù)后2～4周可恢復(fù)正常的生活和工作，做不太劇烈的活動(dòng)，散步、家務(wù)。一個(gè)月后可使上肢越過頭摸到對(duì)側(cè)耳垂。5～12周可做活動(dòng)量稍大的活動(dòng)，園藝、釣魚3、3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動(dòng)，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物。＞10kg。4、鍛煉循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過休息心率5～10次/分術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)2020/11/1442術(shù)后觀察注意觀察傷口情況，注意有無出血、滲血，觀察皮下囊袋內(nèi)有無出血，防止發(fā)生血腫。在臥床期間，幫助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生，避免右側(cè)臥位，防止起搏器電極脫位，協(xié)助患者活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，肢體末端水腫。但應(yīng)避免患肢上舉或外展動(dòng)作。囑患者每小時(shí)深呼吸1次，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助患者健側(cè)肢體每日活動(dòng)3次，防止血栓形成。由于臥床時(shí)間較長，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚受壓情況、床單位應(yīng)保持干燥、無渣。保持局部敷料清潔干燥，預(yù)防感染，如有敷料滲濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換，交接班時(shí)嚴(yán)格按照床頭交接制度執(zhí)行。

2020/11/1443起搏器工作狀況觀察

仔細(xì)觀察心臟起搏器各種參數(shù)，觀察心電圖變化，床旁備除顫器。結(jié)合患者自覺癥狀，觀察起搏器安置后工作狀況。如果有起搏信號(hào)但其后無心電信號(hào)，提示心內(nèi)膜水腫，有導(dǎo)致起搏閾值升高可能。起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無或完全消失，提示電極固定不良、移位。若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設(shè)定，考慮為起搏器感知不良。若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動(dòng)過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。人工心臟起搏器綜合征：由于血流動(dòng)力學(xué)和電生理異常所引起一組綜合征?；颊邥?huì)出現(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動(dòng)。一旦發(fā)生上述問題，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或重新安裝。2020/11/1444床邊查看病人2020/11/1445現(xiàn)患者神志清，精神可，二便調(diào)，納差，睡眠一般，時(shí)有咳嗽咳痰。傷口無滲血滲液，無紅腫，無波動(dòng)感。Barthel評(píng)分：75分DVT評(píng)分：14分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：5分2020/11/1446現(xiàn)存護(hù)理診斷及措施

1、自理能力缺陷及左側(cè)肢體活動(dòng)不利有關(guān)2、咳嗽咳痰及慢支有關(guān)3、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量5、排便形態(tài)改變便秘

6、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、高血壓危象、感染2020/11/1447

1、自理能力缺陷及左側(cè)肢體活動(dòng)不利有關(guān)

1、告知患者可適當(dāng)下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)由家屬陪護(hù)；2、指導(dǎo)家屬24h陪護(hù)，協(xié)助生活護(hù)理，如進(jìn)食、如廁、洗漱等；3、護(hù)士給予病人人文關(guān)懷，注重心理護(hù)理，樹立生活信心。2020/11/14482、咳嗽咳痰及慢支有關(guān)1、告知患者戒煙，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣2、遵醫(yī)囑予以患者霧化吸入3、囑患者適當(dāng)飲水稀釋痰液4、適當(dāng)給予病人輕輕拍背，指導(dǎo)有效咳嗽2020/11/14493、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、告知患者及家屬疾病病因和表現(xiàn)，誘發(fā)因素。2、做好起搏器術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教。3、告知患者及家屬應(yīng)用抗凝藥物后出現(xiàn)副作用4、告訴病人/家屬心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生護(hù)士5、告知患者保持愉悅心情，不可劇烈活動(dòng)2020/11/14504、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量1、給予患者高熱量，高蛋白，低脂肪，清淡易消化食物2、少量多餐3、適當(dāng)活動(dòng)4、遵醫(yī)囑給予患者健胃藥物，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)2020/11/14515、排便形態(tài)改變便秘1、指導(dǎo)患者養(yǎng)成排便習(xí)慣2、囑患者多食水果蔬菜（香蕉，菠菜，韭菜）3、囑患者適當(dāng)飲水，可下床適當(dāng)活動(dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)4、指導(dǎo)家屬給予患者腹部按摩5、告知患者切忌用力排便，排便不暢時(shí)，遵醫(yī)囑給藥并結(jié)合中藥貼敷（神闕穴）6、遵醫(yī)囑予麻仁軟1.2poTid。2020/11/14526、潛在并發(fā)癥

心律失常

心力衰竭、

高血壓危象、

感染1、嚴(yán)密觀察病人生命體征和心電圖變化2、密切監(jiān)測病人血壓，按時(shí)口服降壓藥3、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器4、及時(shí)增添衣物注意保暖，以防受涼感冒2020/11/1453健康指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：多進(jìn)食富含營養(yǎng)水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸煙和飲酒，勿進(jìn)食過飽。2、體力活動(dòng)要適量:應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則,不可操之過急,盡量避免到公共場所。術(shù)后1-3個(gè)月要避免劇烈活動(dòng)，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動(dòng)，也可選擇適當(dāng)體育鍛煉，如散步、慢跑、練氣功、太極拳、種花、養(yǎng)鳥等低強(qiáng)度活動(dòng)為宜。避免從高處往下跳和劇烈甩手等動(dòng)作。囑患者術(shù)側(cè)肢體要避免大幅度活動(dòng)，以避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。3-6個(gè)月后，體質(zhì)好中青年可恢復(fù)工作，老年患者如不合并其他嚴(yán)重心臟病，活動(dòng)量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度，改善了心臟泵血功能，使心臟供血得到改善，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動(dòng)，體育鍛煉要量力而行。2020/11/1454健康指導(dǎo)3、日常生活指導(dǎo)：（1）衣服不可穿過緊，避免對(duì)傷口或心臟起搏器造成壓迫。（2）電器設(shè)備和電磁環(huán)境對(duì)起搏器影響

某些電器設(shè)備和電磁環(huán)境可影響起搏器正常工作。起搏器一旦受到電磁信號(hào)干擾，會(huì)暫時(shí)不起搏或起搏頻率加快，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致頭暈，甚至?xí)炟?。生活中所遇到大部分家用電器不?huì)影響起搏器，但要保證電器具有良好接地，漏電電器會(huì)對(duì)身體和起搏器造成傷害。只有少部分電器設(shè)備和場所需要注意和避開。通常情況下，如果您在使用或靠近某些電器設(shè)備時(shí)，感覺脈搏異常（如間歇、過緩或過快）甚至頭暈，應(yīng)立即停止使用該設(shè)備或離開該場所，起搏器即可恢復(fù)正常，癥狀也應(yīng)立即緩解。如果上述措施不能使癥狀緩解，通常不是上述原因造成，應(yīng)到醫(yī)院檢查。2020/11/1455健康指導(dǎo)4、保持良好生活規(guī)律，合理安排生活，心情要開朗、樂觀、保持情緒穩(wěn)定、少生氣、戒煙酒，進(jìn)食不