婦科惡性腫瘤課件

婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤主要有哪幾種外陰癌陰道癌子宮內(nèi)膜癌wenku1婦科惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌

簡介發(fā)病率居女性生殖道惡性腫瘤第二位將會(huì)成為發(fā)病率最高的婦科惡性腫瘤高發(fā)年齡50-60歲，絕經(jīng)后婦女70%，圍絕經(jīng)期婦女20-25%，<40歲約5%-10%發(fā)病率增加趨勢(shì)，年輕化趨勢(shì)婦科惡性腫瘤發(fā)病高危因素肥胖、無排卵性不孕、絕經(jīng)延遲（52歲以后）與垂體功能失調(diào)相關(guān)疾?。禾悄虿?、高血壓與雌激素增高有關(guān)的婦科疾?。篜COS，卵巢顆粒細(xì)胞瘤、功血外源性雌激素應(yīng)用：ERT，Tamoxifen癌癥家族史、多發(fā)癌傾向者、LynchⅡ綜合征（HNPCC）婦科惡性腫瘤癥狀陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血、圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂、年輕婦女月經(jīng)紊亂或血量增多陰道不正常排液下腹痛及其他癥狀婦科惡性腫瘤查體及輔助檢查全身檢查及婦科檢查輔助檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔沖洗液及宮腔吸片等檢查經(jīng)陰道超聲檢查（4mm）內(nèi)膜活檢及分段診刮宮腔鏡檢查（意義）MRI、CT、CA125檢查（MRI與CT價(jià)值）婦科惡性腫瘤分期臨床分期手術(shù)病理分期婦科惡性腫瘤2009新分期0期原位癌（浸潤前癌）Ⅰ期腫瘤局限于子宮體

ⅠA腫瘤局限于子宮內(nèi)膜

ⅠB腫瘤浸潤深度﹤1/2肌層

ⅠC腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸但無宮體外蔓延

ⅡA僅宮頸內(nèi)膜腺體受累

ⅡB宮頸間質(zhì)浸潤Ⅲ期局部和/或區(qū)域的擴(kuò)散

ⅢA腫瘤侵犯漿膜層和/或附件（直接蔓延或轉(zhuǎn)移），和/或腹水或腹腔沖洗液有癌細(xì)胞

ⅢB陰道浸潤（直接蔓延或轉(zhuǎn)移）

ⅢC盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和/或直腸粘膜，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA期腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜

ⅣB期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不包括陰道、盆腔漿膜和附件的轉(zhuǎn)移以及主動(dòng)脈旁和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）Ⅰ期腫瘤局限于子宮體

ⅠA無或腫瘤浸潤深度﹤1/2肌層

ⅠB腫瘤浸潤深度≥1/2肌層

Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但未超出子宮

Ⅲ期腫瘤局部和/或區(qū)域轉(zhuǎn)移

ⅢA腫瘤侵犯子宮漿膜層和/或附件

ⅢB陰道和/或?qū)m旁受累

ⅢC盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC1盆腔淋巴結(jié)陽性

ⅢC2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累，有或無盆腔淋巴結(jié)受累Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和/或直腸粘膜，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜

ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）注：各期包括G1、G2、G3。宮頸內(nèi)膜腺體受累分期為Ⅰ期而非Ⅱ期。細(xì)胞學(xué)陽性分開報(bào)告不改變分期。婦科惡性腫瘤病理類型Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌：G1、G2子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌：G3子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿乳癌（UPSC）、透明細(xì)胞癌（Ⅰ期5年生存率44%）、癌肉瘤及其他特殊類型婦科惡性腫瘤治療——手術(shù)治療治療原則：以手術(shù)為主的綜合性治療手術(shù)目的完整手術(shù)病理分期切除可能存在的病灶手術(shù)方式?jīng)Q定于臨床分期病理類型患者一般狀況術(shù)中探查情況標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式：腹腔沖洗液+筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除+-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+-大網(wǎng)膜切除及腹膜多點(diǎn)活檢婦科惡性腫瘤治療——放療與激素治療放療單純放療術(shù)前放療術(shù)后放療激素治療：晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜樣癌孕激素治療抗雌激素藥物治療Tamoxifen芳香化酶抑制劑（aromataseinhibitors）或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）婦科惡性腫瘤治療——化療適用范圍特殊病理類型、腫瘤分化差且雌孕激素受體陰性晚期或復(fù)發(fā)輔助治療常用方案TP、CA、AP、CAP婦科惡性腫瘤隨訪Ⅰ、Ⅱ期復(fù)發(fā)率15%術(shù)后兩年，3-4個(gè)月一次，術(shù)后3-5年6個(gè)月-一年一次隨訪內(nèi)容：婦科檢查、TCT、X-Ray、CA125、家族史者檢查基因、宣教婦科惡性腫瘤子宮漿液性乳頭狀囊腺癌UPSC、子宮漿液性腺癌USC特點(diǎn)惡性度高、分化低早期即可有脈管浸潤、深肌層受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差：Ⅰ期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率31-50%，早期5年生存率40-50%診治要點(diǎn)完整的手術(shù)病理分期術(shù)后輔助放化療婦科惡性腫瘤子宮癌肉瘤（carcinosarcoma）惡性度高早期腹腔、淋巴、血行轉(zhuǎn)移化療敏感：Ifosfamide、聯(lián)合DDP婦科惡性腫瘤年輕婦女子宮內(nèi)膜癌保留生育功能保留生理功能婦科惡性腫瘤RamirezPT,etal.Hormonaltherapyforthemanagementofgrade1endometrialadenocarcinoma:aliteraturereview.GynecolOncol.2004Oct;95(1):133-8.

1966-2003MEDLINE英文文獻(xiàn)27篇有關(guān)G1子宮內(nèi)膜癌激素治療保留生育功能文獻(xiàn)，共81例患者62例（76%）治療有效，平均起效時(shí)間12周，19例治療無效。62例中15例復(fù)發(fā)（平均復(fù)發(fā)時(shí)間19個(gè)月），其中10例行手術(shù)治療，6例發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)殘余癌灶，無宮外病灶發(fā)現(xiàn)。20例患者治療后妊娠。無疾病相關(guān)死亡發(fā)生。多數(shù)早期高分化子宮內(nèi)膜癌孕激素保守治療有效；孕激素治療后復(fù)發(fā)或孕激素治療無效的患者，極少發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移。婦科惡性腫瘤LuisChivadeAgustín,FernandoLapuenteSastre,VirginiaCorralizaGalán,etal.Conservativemanagementofpatientswithearlyendometrialcarcinoma:asystematicreviewCLINICALANDTRANSLATIONALONCOLOGY,2008,Volume10,Number3,Pages155-1621966-2007，英語發(fā)表文章133位早期子宮內(nèi)膜癌患者，接受保守治療高效孕激素治療，平均6個(gè)月平均反應(yīng)時(shí)間12周，76%CR，24%無效；

CR中34%復(fù)發(fā)；133例中4例死亡保守治療可以為患者保留生育功能的機(jī)會(huì)但同時(shí)具有潛在的危險(xiǎn)性婦科惡性腫瘤MaltarisT,Reproductionbeyondcancer:amessageofhopeforyoungwomen.GynecolOncol.2006Dec;103(3):1109-21.Epub2006Sep25.

德國一項(xiàng)回顧性分析123例早期高分化子宮內(nèi)膜癌應(yīng)用孕激素治療96例治療有效，其中31例復(fù)發(fā)治療后獲得51次成功妊娠分娩無死亡病例報(bào)道尚待解決問題：孕激素劑量選擇、治療時(shí)間、治療有效后至希望生育時(shí)間段是否需后續(xù)治療、隨訪方案等婦科惡性腫瘤EC口服高效孕激素保守治療有效率高55%-89%復(fù)發(fā)率高20-62%副作用可耐受治療后很少發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移嚴(yán)格的病例選擇非常重要婦科惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療篩選適應(yīng)病例治療前充分評(píng)估充分溝通嚴(yán)密觀察、隨訪婦科惡性腫瘤篩選適應(yīng)病例年齡<40歲StageⅠA無肌層浸潤子宮內(nèi)膜樣癌G1癌組織PR（+），CA125<35kU/L，肝腎功能正?？释Ａ羯δ埽缽男院?，同意承擔(dān)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)婦科惡性腫瘤治療前評(píng)估診刮證實(shí)G1子宮內(nèi)膜癌，PR+經(jīng)陰道盆腔超聲檢查（除外盆腔其他部位病灶）MRI檢查除外肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CA125檢測(cè)，肝腎功能檢查等婦科惡性腫瘤開始治療前充分溝通治療方案介紹，有效率及較高復(fù)發(fā)率介紹潛在風(fēng)險(xiǎn)：治療前評(píng)估與實(shí)際病情可能會(huì)有差異，手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)更為嚴(yán)重病灶；卵巢癌與子宮內(nèi)膜癌并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；輔助生育技術(shù)有促進(jìn)疾病復(fù)發(fā)或加重的潛在風(fēng)險(xiǎn)；告知患者手術(shù)治療為最終治療方案婦科惡性腫瘤治療方法MPA２００－８００ｍｇ／Ｄ；MA８０－３２０ｍｇ／Ｄ間斷治療或持續(xù)治療至少治療6－9個(gè)月婦科惡性腫瘤其他治療方案在EC保守治療中應(yīng)用含左旋18甲基炔諾酮IUDGnRH-a芳香化酶抑制劑（AIs）婦科惡性腫瘤MinigL,etal.ProgestinintrauterinedeviceandGnRHanalogueforuterus-sparingtreatmentofendometrialprecancersandwell-differentiatedearlyendometrialcarcinomainyoungwomen.AnnOncol.2011Mar;22(3):643-9.Epub2010Sep28.

意大利一項(xiàng)前瞻性研究應(yīng)用釋放左旋甲基炔諾酮IUD（LNG-IUD）聯(lián)合GnRH-a治療局限于粘膜內(nèi)G1子宮內(nèi)膜癌LNG-IUD放置一年+GnRH-a治療6個(gè)月14例患者中57.1%達(dá)到CR，2例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間36個(gè)月婦科惡性腫瘤LaurelliG,etal.Conservativetreatmentofearlyendometrialcancer:preliminaryresultsofapilotstudy.GynecolOncol.2011Jan;120(1):43-6.Epub2010Oct30.意大利一項(xiàng)初步研究，應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)切除宮內(nèi)膜病灶及病灶下淺肌層聯(lián)合口服MA160mg/d×6月或放置含52mg左旋甲基炔諾酮IUD12個(gè)月平均隨訪40月，1/14例復(fù)發(fā)，3例希望妊娠患者中1例成功此方案對(duì)于早期高分化EC有效，但仍需大樣本進(jìn)一步研究婦科惡性腫瘤嚴(yán)密隨訪觀察每２－3個(gè)月診刮一次，最好經(jīng)宮腔鏡檢查完成妊娠后建議手術(shù)治療，即使患者病情得到緩解。多數(shù)患者持續(xù)存在EC高危因素，如糖尿病、無排卵、肥胖等；CR患者中仍有較高復(fù)發(fā)率有報(bào)道一28歲患者保守治療成功后妊娠并分娩一活嬰，產(chǎn)后6個(gè)月診刮發(fā)現(xiàn)非典型細(xì)胞，子宮切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)多發(fā)侵肌病灶——MitsushitaJ,etal.Endometrialcarcinomaremainingaftertermpregnancyfollowingconservativetreatmentwithmedroxyprogesteroneacetate.GynecolOncol.2000Oct;79(1):129-32.婦科惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌保留卵巢功能的治療婦科惡性腫瘤JasonD.Wright,AdamM.Buck,MonjriShah，etal.SafetyofOvarianPreservationinPremenopausalWomenWithEndometrialCancer.JofClinOncol,2009,VOLUME27,NUMBER8,1214-1219.

1988-2004美國國家癌癥研究所和隨訪、流行病學(xué)及最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫3269stageⅠ,45歲以下子宮內(nèi)膜樣癌患者中402例保留卵巢保留卵巢未改變疾病相關(guān)生存和總生存婦科惡性腫瘤LeeTS,KimJW,KimTJ,etal.Ovarianpreservationduringthesurgicaltreatmentofearlystageendometrialcancer:anation-widestudyconductedbytheKoreanGynecologicOncologyGroup.GynecolOncol.2009Oct;115(1):26-31.Epub2009Jul26.

韓國KGOG研究175例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌保留卵巢患者平均年齡38歲，101例患者要求保留卵巢，69例術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜癌，5例原因不明平均隨訪55月，無復(fù)發(fā)生存率94.3%，總生存率93.3%,7例(4.0%)復(fù)發(fā)。Non-endometrioidhistology(4/7),deepmyometrialinvasion(5/7),cervicalstromalinvasion(4/7),andinadequateadjuvanttreatment(4/7).10例(5.8%)死亡，5例死于疾病復(fù)發(fā)，5例非疾病相關(guān)原因結(jié)論：早期子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌保留卵巢未增加復(fù)發(fā)幾率婦科惡性腫瘤WalshC,etal.Coexistingovarianmalignancyinyoungwomenwithendometrialcancer.ObstetGynecol.2005Oct;106(4):693-9.美國多中心回顧性研究102名24-45歲子宮內(nèi)膜癌患者中26例同時(shí)存在卵巢腫瘤，23例為雙原發(fā)，3例為轉(zhuǎn)移癌12例（46%）為G1EC，4例（15%）術(shù)前檢查附件無異常，4例術(shù)中所見附件未見異常，但術(shù)后病理均證實(shí)并發(fā)卵巢癌。此回顧性研究還發(fā)現(xiàn)一例G1Stage1AEC患者接受保留卵巢手術(shù)，術(shù)后9個(gè)月診斷為卵巢癌；另一例保守治療成功后3年，發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移婦科惡性腫瘤SolimanPT,etal.Synchronousprimarycancersoftheendometriumandovary:asingleinstitutionreviewof84cases.GynecolOncol.2004Aug;94(2):456-62.

回顧性研究84例子宮內(nèi)膜與卵巢雙原發(fā)腫瘤患者，48%卵巢癌是在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中偶然發(fā)現(xiàn)的年輕、未絕經(jīng)、合并糖尿病及未生育是罹患雙原發(fā)癌的高危因素婦科惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌學(xué)習(xí)重點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌病理類型臨床分期治療方案保留生育功能治療方法婦科惡性腫瘤外陰癌

簡介占女性生殖道惡性腫瘤3%-5%90%為鱗狀細(xì)胞癌多見于老年婦女，近年來有年輕化趨勢(shì)婦科惡性腫瘤診斷危險(xiǎn)因素與HPV感染有關(guān)：年輕、吸煙且多為鱗癌與HPV感染無關(guān)：老年、與外因慢性營養(yǎng)障礙有關(guān)癥狀：外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍、疼痛、出血、排尿困難及陰道排液查體：部位（中線型與側(cè)位型）、大小、活動(dòng)度及與周圍組織關(guān)系，腹股溝淋巴結(jié)，陰道、宮頸、子宮及雙附件區(qū)檢查婦科惡性腫瘤診斷病理診斷：腫瘤浸潤深度組織學(xué)類型：鱗癌、惡性黑色素瘤、腺癌、基底細(xì)胞癌、疣狀癌、肉瘤等組織學(xué)分級(jí)：GX、G1-G3脈管間隙受累術(shù)后病理報(bào)告還應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴的數(shù)量、轉(zhuǎn)移灶大小及是否有囊外擴(kuò)散婦科惡性腫瘤診斷宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查：除外CIN、VAINCT/MRI檢查：了解淋巴結(jié)及周圍組織受累情況膀胱鏡、直腸鏡檢查可疑淋巴結(jié)針刺活檢HPVDNA檢測(cè)婦科惡性腫瘤分期

1990年分期0期原位癌（浸潤前癌）Ⅰ期腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cmⅠA腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤≤1.0mmⅠB腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤﹥1.0mmⅡ期腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線﹥2cmⅢ期腫瘤侵犯下列任何部位：下尿道、陰道、肛門和（或）單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅳ期

ⅣA腫瘤侵犯下列任何部位：膀胱粘膜、直腸粘膜、上尿道粘膜；或骨質(zhì)固定和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅣB任何部位（包括盆腔淋巴結(jié)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2009年分期Ⅰ期腫瘤局限于外陰,淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

ⅠA腫瘤局限于外陰或會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤≤1.0mmⅠB腫瘤最大徑線﹥2cm或局限于外陰或會(huì)陰，間質(zhì)浸潤﹥1.0mmⅡ期腫瘤侵犯會(huì)陰臨近部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移Ⅲ期腫瘤有或（無）侵犯會(huì)陰臨近部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，有腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢA(i)1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥5mm),或(ii)1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(<5mm)ⅢB(i)≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥5mm),或(ii)≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(<5mm)

ⅢC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴囊外擴(kuò)散Ⅳ期腫瘤侵犯其他區(qū)域（上2/3尿道，上2/3陰道）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA(i)腫瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）陰道粘膜、膀胱粘膜、直腸粘膜、或固定在骨盆壁，或(ii)腹股溝-股淋巴結(jié)出現(xiàn)固定或潰瘍

ⅣB任何部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括盆腔淋巴結(jié)）婦科惡性腫瘤治療ＶＩＮ治療：３８％可自行消退，２－４％進(jìn)展為浸潤癌ＶＩＮⅠ：定期觀察，有癥狀者外用藥物或激光治療ＶＩＮⅡ和ＶＩＮⅢ：淺表上皮局部切除盡量保留外陰外觀和功能婦科惡性腫瘤治療外陰浸潤癌的治療：以手術(shù)治療為主，個(gè)體化、多學(xué)科綜合治療手術(shù)治療：手術(shù)范圍趨于縮小，注重患者生存質(zhì)量放射治療：非首選治療手術(shù)治療的補(bǔ)充術(shù)前放療縮小腫瘤增加保留尿道與肛門括約肌功能的機(jī)會(huì)全身性疾患不宜手術(shù)者化療：尚存在爭議手術(shù)前新輔助治療聯(lián)合放療用于無法手術(shù)者術(shù)后輔助治療復(fù)發(fā)患者治療婦科惡性腫瘤治療ⅠA期：局部廣泛切除術(shù)（Widelocalexcision），切緣距腫瘤邊緣1cm，深度至少1cm，需達(dá)皮下組織，通常不需切除腹股溝淋巴結(jié)婦科惡性腫瘤治療早期（Ⅰb-Ⅱ）外陰癌治療（腫瘤局限于外陰且臨床無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）原發(fā)病灶處理：根治性局部切除（radicallocalexcision），切除范圍：癌灶周圍至少1cm寬的外觀正常組織，深度達(dá)泌尿生殖膈下筋膜腹股溝淋巴結(jié)的切除：單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除：側(cè)位型腫瘤雙側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除：中線型、小陰唇前部術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)冰凍病理陽性，僅切除增大淋巴結(jié)腫瘤直徑<4cm,SLN（sentinallymphnode）檢測(cè)，藍(lán)染法和放射性同位素法腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移輔助治療：補(bǔ)充盆腔及腹股溝放療術(shù)后原發(fā)病灶補(bǔ)充治療：切緣陽性或切緣距腫瘤邊緣太近、脈管瘤栓術(shù)后輔助化療：病灶>4cm的非鱗癌（腺癌和肉瘤）婦科惡性腫瘤治療晚期外陰癌的處理：腹股溝淋巴結(jié)處理：切除腫大、可疑淋巴結(jié)（包括腹股溝和盆腔淋巴結(jié)），術(shù)后及時(shí)輔助治療原發(fā)灶處理：完整切除、輔助治療后完整切