心臟血管檢查課件

心臟血管檢查

心臟血管檢查心臟血管檢查心臟血管檢查

一、心臟的解剖生理

1.心臟的外形、位置、表面

2.心臟的內部結構

3.血液循環(huán)的途徑

4.心臟的射血與灌注

5.心臟的血液供應

6.心臟的神經支配心臟血管檢查

二、物理檢查對心臟疾病診斷的意義三、心臟檢查的注意事項

1.適當?shù)墓饩€、室溫、肅靜的環(huán)境。

2.根據(jù)病情選擇體位，不要左右傾斜。

3.按一定順序進行：視、觸、叩、聽。心臟血管檢查

心臟檢查

視診一、心前區(qū)隆起

1.兒童期心臟病，

心臟增大—先心病、風心病伴右室大時，可有心前區(qū)隆起；大量心包積液亦可能發(fā)生。

2.成人大量心包積液—心前區(qū)飽滿。

3.主動脈瘤，主動脈擴張—RSB2隆起。心臟血管檢查

二、心尖搏動

1.機制在心臟收縮時，心尖內側的一部分未被肺遮蓋的左心室沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，可引起局部向外搏動，稱為～。正常人心尖搏動位于左鎖骨中線內側第五肋間，距前正中線7～9cm處(在左鎖骨中線內1～2cm)，其面積直徑約2cm±(2～2.5cm)。有相當?shù)囊徊糠终Ｈ?約1/4)看不到心尖搏動。觀察心尖搏動需注意其位置、范圍、強度、節(jié)律及頻率有無異常。心臟血管檢查2.心尖搏動位置的改變(1)生理性①體位與體型②小兒與妊娠③呼吸影響

(2)病理性①心臟疾病左心室增大→左、下移位右心室增大→向左(主要)、右移位右位心→鏡面相②心外疾病心臟血管檢查3.心尖搏動強弱及范圍變化影響因素：心肌收縮力肋間隙寬窄胸壁厚薄心臟與胸壁的距離（1）生理性（2）病理性心臟血管檢查

三、心前區(qū)其它部位搏動

1.右室肥大

2.肺氣腫（伴右室肥大）

3.全心擴大（心肌炎）心臟血管檢查觸診心臟血管檢查

一、心尖搏動與心前區(qū)搏動

1.進一步驗證心尖搏動與心前區(qū)搏動，確定位置、范圍。

2.心尖搏動凸起—心室收縮開始，判斷震顫、心音、雜音出現(xiàn)的時期。二、震顫用手摸及的快而細微的震顫，似“貓喘”，為器質性心血管疾病的特征性體征之一。

1.產生機制血流速度兩側壓差瓣膜口狹窄程度胸壁厚薄、胸腔內病變

2.影響因素心臟血管檢查3.臨床意義與聽到雜音相同，但更敏感。見于器質性心血管病，如先心病、風心病等。若觸及震顫要注意其部位、時間。⑴收縮期

RSB2—ASLSB2—PSLSB3、4—VSD⑵舒張期心尖部—MS⑶連續(xù)性

LSB2及附近—PDA

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三、心包摩擦感

1.產生機制急性纖維蛋白滲出

2.特點

LSB4

收縮期、舒張期均可觸到坐位、前傾、深呼氣、加壓↑摒住呼吸不消失

3.臨床意義與心包摩擦音相同心臟血管檢查叩診

一、目的確定心血管的大小、形狀、位置及投影。二、方法

1.病人（1）體位仰臥或坐位，暴露前胸（2）呼吸平靜呼吸，淺而均勻

2.叩診法指指（間接）叩診法心臟血管檢查指指叩診法心臟血管檢查

用力輕而均勻，板指與心外緣平行（坐位）或與肋間平行（臥位）。順序沿肋間：外→內,下→上,左→右三、心臟濁音界相對（比較）濁音界四、正常心濁音界右(cm)肋間左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6/Ⅴ7~9

注：左鎖骨中線距前正中線8～10cm心臟血管檢查

五、心濁音界的變化及意義

1.心臟本身因素⑴LV增大⑵RV增大⑶LA與PA擴大⑷心包積液

2.心外因素⑴大量胸水、氣胸⑵肺氣腫

⑶肺實變、腫瘤、淋巴結腫大⑷腹水、腹腔腫瘤、妊娠心臟血管檢查聽診

一、瓣膜聽診區(qū)

1.二尖瓣區(qū)

2.主動脈瓣區(qū)

3.主動脈第二聽診區(qū)

4.肺動脈瓣區(qū)

5.三尖瓣區(qū)

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二、方法

1.病人（1）體位平臥位、左臥位、坐位、立位、下蹲位、變換體位等（2）呼吸淺而均勻

2.環(huán)境安靜、溫暖

3.醫(yī)生（1）手、體件要溫暖（2）思想集中（3）體件接觸均勻（4）不斷提出問題心臟血管檢查

三、聽診順序

1.通常按病變好發(fā)部位的順序進行，即主次聽診法

二尖瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。

2.逆時針聽診法

二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)。

3.聽診原則

(1)各瓣膜區(qū)均要聽到

(2)先聽主動脈瓣區(qū)，再聽主動脈瓣第二聽診區(qū)

(3)還應聽其它部位心臟血管檢查

四、聽診內容心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音（一）心率正常成人60~100次/分。大多60~80次/分，女性稍快。<3歲，常>100次/分,老年人偏慢。

1.竇性心動過速竇性沖動頻率過快：成人≥100次/min

兒童＞120次/min

嬰兒＞150次/min

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（1）聽診特點①心率100~150次/min，兒童及成人極量運動也可達180~200次/min;②心率可變動，但非陣發(fā)性;③心律規(guī)則;④S1↑，可出現(xiàn)生理雜音。（2）臨床意義①運動、勞動、煙、酒、濃茶、注射阿托品、腎上腺素等。②病理性：各種器質性心臟病、嚴重甲亢、貧血、發(fā)熱、感染、中毒等。心臟血管檢查2.竇性心動過緩成人<60次/min

兒童<80次/min

嬰兒<100次/min

（1）聽診特點①心室率<60次/分,一般45~60次/min;②心率可變動,但非陣發(fā)性;③心律規(guī)則;④S1

略↓。

心臟血管檢查(2)臨床意義①運動員、體力勞動者、甲低、迷走神經興奮性↑。②竇房結因炎癥、缺血、退行性變致興奮性↓。③顱內高壓。④膽汁淤積性黃疸。⑤藥物作用。⑥毒素—如傷寒、白喉。

心臟血管檢查(二)心律

1.竇性心律不齊

(1)原因迷走神經張力不一致

(2)聽診特點及臨床意義①呼吸性吸氣時心率↑，呼氣時心率↓，摒住呼吸消失。見于健康青少年及兒童。②非呼吸性心律不齊與呼吸無關。見于器質性心臟病。

心臟血管檢查2.期前收縮(期外收縮、過早搏動等)

(1)含義正常節(jié)律之外的收縮

(2)聽診特點①在規(guī)則的心律中，突然出現(xiàn)一個提早的搏動，隨后出現(xiàn)一個長的代償間歇，打亂了基本心律;②S1↑，S2↓，有時出現(xiàn)短絀脈;③可出現(xiàn)聯(lián)律，如二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。房性

(3)分類交界性室性

(4)臨床意義①正常人;②病理性各種器質性心臟病、缺O(jiān)2、電解質紊亂、中毒、手術、胃腸膽疾病等。心臟血管檢查3.心房顫動

(1)原因心房內異位激動產生多折返所致

(2)聽診特點“三個不一致”①心室律絕對不規(guī)則，快慢不一致;②S1強弱不一致;③心率與脈率不一致，出現(xiàn)脈搏短絀。

(3)臨床意義①器質性心臟病;②甲亢、中毒、手術;③孤立性房顫偶見于正常人。心臟血管檢查

（三)心音

1.正常心音通過心音圖檢查，可發(fā)現(xiàn)4個心音，即S1、S2、S3、S4。一般聽到S1、S2，有時聽到S3，S4一般聽不到。

2.心音異常變化

(1)心音強度改變心肌收縮力影心肌收縮時間響心室充盈度因瓣膜位置素瓣膜彈性胸壁厚度心臟血管檢查①S1、S2同時改變②S1改變③S2改變（2）心音性質改變鐘擺律、胎心律—心肌炎、心肌損害、AMI。（3）心音分裂①S1分裂見于RBBB，偶見于青少年。②S2分裂見于健康青少年。

心臟血管檢查(4)額外心音—三音律

①舒張早期奔馬律即S3奔馬律、室性奔馬律。

a.發(fā)生機制舒張早期，心房血快速→心室，心肌處于衰竭狀態(tài)，張力差，引起振動。

b.聽診特點

3個聲音間隔相等，性質相似；出現(xiàn)在心率>100~120次/min，<90次/min難聽到；性質短促而低調。

c.最響部位左室—心尖及內上方右室—LSB3、4d.臨床意義心臟呼救音，預后不良。

心臟血管檢查②二尖瓣開放拍擊音

a.發(fā)生機制心臟舒張早期，血流快速進入心室，沖擊狹窄的MV，產生振動。

b.聽診特點時期—

舒張早期性質—高、響、脆、短、尖最響部位—

心尖→LSB3、4

伴舒張期隆隆樣雜音

c.臨床意義

MS尚有一定彈性，適宜作分離術。

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(四)心臟雜音

1.產生機制

(1)血流加速見于運動后、貧血、甲亢等

(2)瓣膜口狹窄

①器質性狹窄

②相對性狹窄⑶瓣膜關閉不全①器質性關閉不全②相對性關閉不全⑷異常通道⑸心腔內漂浮物⑹大血管瘤樣擴張

心臟血管檢查2.雜音的特征

(1)部位一般在瓣膜聽診區(qū)最響

(2)時期(心動周期)與時限

S1→S2—收縮期

S2→S1—舒張期

S1→S2→S1—連續(xù)性舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性，而收縮期雜音很多是功能性的。⑶性質吹風樣①粗糙—MI②柔和—二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)隆隆樣機器樣

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(4)形態(tài)①一貫型MI②遞增型MS③遞減型AI、PI④菱形SS、PS⑤連續(xù)性PDA⑥不規(guī)則型心臟血管檢查⑸傳導沿血流方向及周圍組織傳導。⑹強度雜音強度取決于：狹窄程度血流速度跨瓣壓差傳導距離⑺雜音與呼吸、運動、體位的關系

心臟血管檢查3.各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義(1)收縮期雜音①二尖瓣區(qū)

a.器質性MI：風心病。雜音為吹風樣、較粗糙、多≥3/6級、呈遞減型，往往占全收縮期，遮蓋S1，S1↓，向左腋下傳導，吸氣時↓，呼氣時↑，左側臥位時更清楚。

b.相對性MI：左室擴張，見于高血壓心臟病、急性風濕熱、擴張型心肌病、嚴重貧血等。雜音呈柔和的吹風樣，傳導不明顯。

c.功能性：見于發(fā)熱、中度貧血、部分健康人心臟血管檢查

②主動脈瓣區(qū)

a.AS：收縮中、后期粗糙噴射型雜音→頸部傳導，呈遞增-遞減性，可伴有收縮期震顫，A2↓。

b.相對性AS：見于主動脈粥樣硬化，高血壓心臟病→AO擴張。③肺動脈瓣區(qū)

a.多為功能性

b.相對性：MS、ASDc.先天性PS④三尖瓣區(qū)

TI：大多由RV擴大所致，吹風樣、吸氣時↑，多為遞減型。⑤其它部位

心臟血管檢查⑵舒張期雜音①二尖瓣區(qū)

a.風濕性MS：心尖隆隆樣、中晚期、遞增型雜音，調低而局限，左側臥位、呼氣末↑，常伴S1↑、OS及舒張期震顫。

b.相對性MS：可發(fā)生在AI時，血液返流→LV，將MV前葉沖起，致二尖瓣口相對狹窄，稱奧-弗(Austin-Flint)雜音。雜音柔和，無S1↑、OS及舒張期震顫。②主動脈瓣區(qū)

AI：雜音呈嘆氣樣、遞減型，可傳至胸骨左側下端或心尖部，遮蓋S2、A2↓，雜音在坐位前傾、呼氣末↑。心臟血管檢查③肺動脈瓣區(qū)多由相對性PI引起，常見于MS，稱格-斯(Graham-Steell)雜音。④三尖瓣區(qū)

TS：胸骨下端隆隆樣雜音，臨床上少見。心臟血管檢查

（3）連續(xù)性雜音

PDA：AO內壓力無論收縮期或舒張期都高于PA，在LSB2、3及附近聽到響亮連續(xù)性機器樣雜音，向左鎖骨下與左頸部傳導，平臥位最響。亦可見于A-V瘺。嬰幼兒期因PA壓力高，可無雜音或只有收縮期雜音。心臟血管檢查

（五）心包摩擦音

1.原因急性心包炎

2.特點音質粗糙，有時亦柔和;

與心臟活動一致，與呼吸無關;LSB3、4易聽到;

前傾坐位、深呼氣、體件加壓時↑。

3.鑒別胸膜摩擦音

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