中醫(yī)診斷學(xué)72學(xué)時(shí)講稿

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緒論

診，診察，了解；斷，分析判斷?！霸\斷”就是通過(guò)對(duì)病人的詢問(wèn)、檢查，以掌握病情

資料，從而對(duì)病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，并對(duì)所患疾病、證作出概括性判

斷。中醫(yī)診斷學(xué)：中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，研究如何診察病情，判斷病種、辨別

證候的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的?門學(xué)科。診察病情一四診

判斷病種一辨病中醫(yī)診斷體系辨別證候一辨證

中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

（本書）主要包括診法，辨證、診斷綜合運(yùn)用和病案書寫等內(nèi)容。

L診法：主要包括望、聞、問(wèn)、切四種診法，它們是中醫(yī)診察收集病情資料的基本方

法?！夺t(yī)宗金鑒?四診心法要訣》：“望以目察，聞以耳占，問(wèn)以言審，切以指參”。

望診：醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)察看病人的神、色、形、態(tài)、舌象、頭面、五官、四肢、二陰、皮

膚以及排出物等，以發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，了解病情的診察方法。

聞診：醫(yī)生運(yùn)用聽(tīng)覺(jué)診察病人的語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、曖氣、腸鳴等聲音及運(yùn)用嗅

覺(jué)嗅病人發(fā)出的異常氣味、排出物的氣味，以了解病情的診察方法。如有機(jī)磷中毒會(huì)有大

蒜味，消渴重癥有爛蘋果味。

問(wèn)診：是詢問(wèn)病人有關(guān)疾病的情況，病人的自覺(jué)癥狀，既往病史、生活習(xí)慣等，從而了

解病者的各種病態(tài)感覺(jué)和疾病的發(fā)生發(fā)展、診療等情況的診察方法。

切診：是醫(yī)生用手指觸按病人的動(dòng)脈脈搏及肌膚、胸腹、手足、腌穴等部位，測(cè)知脈象

變化及有關(guān)異常征象，以了解病情的診察方法。

四診所收集的資料包括癥狀、體征和病史。

癥狀:指病人主觀感到的痛苦或不適。如頭痛、頭暈等。體征：客觀能檢測(cè)出來(lái)的異常

征象，如舌紅，脈滑等。二者又統(tǒng)稱為癥狀。

2.診?。杭幢娌?，是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，綜合分析四診資料，對(duì)疾病的病種作出判

斷，得出病名的診斷。

病名：是對(duì)疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的抽象與概括，是疾病的代名詞。如消渴、感

冒、胸痹等。是狹義的、具體的。病名診斷，是臨床各科應(yīng)討論的主要內(nèi)容。3.辨證：

證：是對(duì)疾病過(guò)程中所處一定（當(dāng)前）階段的病位、病因、病性以及病勢(shì)等所作的病理

性概括，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。

證名：對(duì)疾病當(dāng)前階段的病位、病性等本質(zhì)概括?個(gè)診斷名稱為證名。如陰虛證，陽(yáng)虛

證等。

證候：是指每個(gè)證所表現(xiàn)的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征，即證候?yàn)樽C的外候。

證型：臨床較為常見(jiàn)、典型、證名規(guī)范的證，稱為證型。辨證：是在中醫(yī)理論指導(dǎo)

下，對(duì)病人的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合，從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病性等本質(zhì)作出判

斷，并概括為完整證名的診斷思維過(guò)程。癥、證、病的區(qū)別。

1

4.病案：即病歷，古稱診籍。是臨床有關(guān)診療情況的書面記錄。

二、中醫(yī)診斷的基本原理《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“以我知彼，以表知里，以觀

過(guò)與不及之理，見(jiàn)微得過(guò)，用之不殆。”L司外揣內(nèi)

夕卜，指疾病表現(xiàn)于外的癥狀、體征；內(nèi)，指臟腑等內(nèi)在的病理本質(zhì)。就是說(shuō)通過(guò)診察其

反映于外部的現(xiàn)象，便有可能測(cè)知內(nèi)在的變動(dòng)情況。

如面色蒼白，為心血虛，因?yàn)樾闹餮}，其華在面。2.見(jiàn)微知著

微，指微小、局部的變化；著，指明顯的、整體情況。見(jiàn)微知著是指機(jī)體的某些局部，

常包含著整體的生理、病理信息，通過(guò)微小的變化，可以測(cè)知整體的情況。

《靈樞?五色》指出不同部位提示不同臟腑的病變。3.以常衡變

常，指健康的、生理的狀態(tài)；變，指異常的、病理的狀態(tài)。以常衡變，是指在認(rèn)識(shí)正常

的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過(guò)、不及的異常變化。

三、中醫(yī)診斷的基本原則1.整體審察：

（1）人是個(gè)有機(jī)整體，內(nèi)在臟腑與體表形體官竅之間是密切相關(guān)的，它們?cè)诓±砬?/p>

況下亦相互影響。五臟（中心）——六腑（表里）通過(guò)經(jīng)絡(luò)外連體表、四肢、百骸

（2）人與環(huán)境亦是一個(gè)有機(jī)整體，整個(gè)人體受到自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響。

2.診法合參：即四診并重，諸法并用，綜合收集病情資料。3.病證結(jié)合：即辨病與辨

證相結(jié)合。

辨?。簜?cè)重于從疾病的全過(guò)程、特征上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。重視疾病的基本矛盾。

辨證：側(cè)重于從疾病當(dāng)前的表現(xiàn)中判斷病變的病位、病性。抓住當(dāng)前的主要矛盾。

四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史

1.公元前五世紀(jì)，醫(yī)家扁鵲發(fā)明診脈，是診斷學(xué)的基礎(chǔ)。2.《黃帝內(nèi)經(jīng)》診法上涉及

望神、察色、聞聲、問(wèn)病、切脈等內(nèi)容，從理論上對(duì)辯證學(xué)的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。3.

《難經(jīng)》認(rèn)為望、聞、問(wèn)、切四診是一種神圣工巧的技能。提出獨(dú)取寸口的診脈方法。

4.漢代：西漢名醫(yī)淳于意創(chuàng)立一診籍II,開(kāi)始病人的姓名、居址、病狀及方藥等，作為

診病的原始資料。東漢張仲景，公認(rèn)為辨證論治的創(chuàng)始人，以六經(jīng)為綱辨?zhèn)耘K腑

為綱辨雜病，將理、法、方、藥有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

5.晉代：王叔和所著《脈經(jīng)》集漢以前脈學(xué)之大成，為我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。

6.隋代；巢元方編撰的《諸病源候論》是我國(guó)第一部論述病源與病候診斷的專著。

7.宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》是病因辨證理法比較完備的著作。

8.南宋施發(fā)的《察病指南》是診法的專著，并繪脈圖，以圖示脈，頗具特色。

9.元代：敖氏著《點(diǎn)點(diǎn)金》及《金鏡錄》，為論舌的第一部專著。

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10.明李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》，取諸家脈學(xué)之精華，詳述二十七脈，本書介紹28種脈

象。

11.清代：張登所輯《傷寒舌鑒》載有舌圖120幅；清葉天士《外感溫?zé)崞穭?chuàng)溫病的

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證；清吳鞠通《溫病條辨》創(chuàng)溫病的三焦辨證。

近100年來(lái)，在四診的客觀化、辨證學(xué)原理的研究上，進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，同時(shí)運(yùn)

用聲學(xué)、光學(xué)、磁學(xué)、電學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程以及計(jì)算機(jī)等多學(xué)科進(jìn)行綜合研究，也取得了

一些新的成就和苗頭。五、學(xué)習(xí)方法

首先，要熟練掌握中醫(yī)學(xué)的基本理論；其次，要不斷地臨床實(shí)踐；第三，要學(xué)會(huì)辨證

思維的方法。

上篇診法

《難經(jīng)?六十一難》說(shuō)：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切脈

而知之謂之巧”。第一章問(wèn)診

問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的詢問(wèn)，以了解病情的方法。

《素問(wèn)?三部九候論》說(shuō)：“必審問(wèn)其所始病，與今之所方病，而后各且循其脈”。

問(wèn)診的意義

最真、最全、最早、及時(shí)了解病人的思想動(dòng)態(tài)二、問(wèn)診的方法環(huán)境要安靜適宜態(tài)度

要嚴(yán)肅和藹不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詢問(wèn)避免資料片面失真重視主訴的詢問(wèn)

危重病人搶救為先。第一節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容

問(wèn)診的內(nèi)容主要有：一般情況主訴現(xiàn)病史（發(fā)病情況、病過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥

狀）既往史個(gè)人生活史家族史

一、i般情況

包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、出生地、婚否、民族等。二、主訴

主訴是病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。

如：四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛1個(gè)月；又如：發(fā)熱、咳嗽3天。

由于主訴通常是病人的主要痛苦、就診的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。

因此，具有重要的診斷價(jià)值。詢問(wèn)主訴注意三點(diǎn)：

L要把主訴抓準(zhǔn)，病人的陳述可能是零亂而主次不分的，而主癥一般只有一個(gè)或兩三

個(gè)。

2

2.要將主訴所述癥狀的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間等詢問(wèn)清楚，不能籠統(tǒng)、含糊。

3.主訴不等于疾病的病名。

4.主訴簡(jiǎn)明扼要，一般少于20字。三、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到此次就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化，以及治療的經(jīng)過(guò)。

現(xiàn)病史應(yīng)從發(fā)病情況、發(fā)病過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)等三個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)。1.發(fā)病情況

主要包括發(fā)病時(shí)間的新久、發(fā)病原因或誘因，最初的癥狀及其性質(zhì)、部位，當(dāng)時(shí)曾作何

處理等。醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)病人的發(fā)病情況，對(duì)辨別疾病的病因、病位、病性有重要作用。2.

病變過(guò)程

醫(yī)生了解病人的病變過(guò)程，一般可按疾病時(shí)間先后順序進(jìn)行詢問(wèn)。如某一階段出現(xiàn)哪些

癥狀，癥狀的性質(zhì)、程度有何變化，何時(shí)好轉(zhuǎn)或加重，何時(shí)出現(xiàn)新的病情，病情有無(wú)變化

規(guī)律等。通過(guò)詢問(wèn)病變過(guò)程，對(duì)了解疾病邪正斗爭(zhēng)情況，以及病情發(fā)展趨勢(shì)有重要的臨床

意義。3.診治經(jīng)過(guò)

有些病人，尤其是患病較久者，在就診前已經(jīng)其他醫(yī)院診斷和治療。所以，對(duì)初診者，

很有必要詢問(wèn)曾作過(guò)哪些檢查，結(jié)果怎樣；作過(guò)何種診斷，診斷的依據(jù)是什么；經(jīng)過(guò)哪些

治療，治療的效果及反應(yīng)如何等。了解既往診斷和治療的情況，可作為當(dāng)前診斷與治療的

參考。4.現(xiàn)在癥狀問(wèn)現(xiàn)在癥狀，雖也屬問(wèn)現(xiàn)病史范疇，但因其包括的內(nèi)容較多，是問(wèn)診

的主要內(nèi)容，將另列一節(jié)專門討論。四、既往史

既往史，又稱過(guò)去病史，是指除主訴所述疾病以外的患病或健康情況。

由于過(guò)去的健康和患病情況，可能與現(xiàn)患疾病有一定的關(guān)系，也是辨證分析時(shí)的部分依

據(jù)。如體質(zhì)素弱者，病情多為虛證；中風(fēng)病人既往多有眩暈病史，“肝病”則可有“傳

脾”的癥狀。既往史包括：

1.過(guò)去一般健康情況：如強(qiáng)壯、素?。惑w弱、多病。2.傳染病史、預(yù)防接種史、過(guò)敏

史：如是否患過(guò)麻疹、白喉、瘧疾、痢疾等傳染病，何時(shí)何地接種過(guò)何種預(yù)防接種，有無(wú)

對(duì)藥物或其他物品的過(guò)敏史等。

3.其他疾病史：過(guò)去患過(guò)何種其他疾病，是否復(fù)發(fā)過(guò)，現(xiàn)在是否瘴愈，現(xiàn)在還有何疾病

表現(xiàn)。五、個(gè)人生活史

主要包括：生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育。

生活經(jīng)歷醫(yī)生詢問(wèn)病人的出生地、居住地及經(jīng)歷地，應(yīng)注意某些地方病或傳染病的流

行區(qū)域，以便判斷所患疾病是否與此相關(guān)。

精神情志人生活在社會(huì)之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志產(chǎn)生變化，以

致臟腑氣血功能紊亂，而引起疾病的發(fā)生。

飲食起居“病從口入”，鹽攝入過(guò)多，是高血壓的易患因素。素嗜肥甘者，多形體肥

胖，病痰濕。嗜酒無(wú)度，易患酒精中毒性疾病。

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婚姻生育對(duì)成年男女患者，應(yīng)注意詢問(wèn)其是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡，愛(ài)人的健康狀況，以

及有無(wú)傳染病或遺傳病。育齡期女性應(yīng)詢問(wèn)初潮年齡或絕經(jīng)年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)和

帶下的量、色、質(zhì)等變化。已婚女性還應(yīng)詢問(wèn)妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)，以及有無(wú)流產(chǎn)、早

產(chǎn)、難產(chǎn)。六、家族史

家族史包括詢問(wèn)與病人長(zhǎng)期生活相處的父母、兄弟姐妹、愛(ài)人、子女等及接觸密切的人

的健康和患病情況，必要時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)直系親屬的死亡原因。這是由于某些遺傳性疾病，

常與血緣關(guān)系密切；有些傳染性疾病，如肺瘞等，與生活接觸有關(guān)。第二節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥

問(wèn)現(xiàn)在癥是詢問(wèn)病人就診時(shí)所感受到的痛苦和不適，以及與病情有關(guān)的全身情況。

現(xiàn)在癥狀，是辨證的重要依據(jù)，是重要的病情資料。明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問(wèn)歌》，

內(nèi)容言簡(jiǎn)意賅，可作問(wèn)現(xiàn)在癥的參考，但并不準(zhǔn)確。在實(shí)際問(wèn)診中，還必須根據(jù)病人的具

體病情靈活而重點(diǎn)地詢問(wèn)，不能千篇一律地機(jī)械套問(wèn)。一、問(wèn)寒熱

問(wèn)寒熱，是詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)。

1.寒：指病人自覺(jué)怕冷的感覺(jué)。臨床上有惡風(fēng)、惡寒和畏寒之分。

惡風(fēng)，病人遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩者。多見(jiàn)于傷風(fēng)。惡寒，是病人自覺(jué)怕冷，多加衣被

或近火取暖仍不能解其者。多見(jiàn)于實(shí)寒證

畏寒，是病人自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖能夠緩解者。多見(jiàn)于虛寒證

2.熱：指發(fā)熱，包括病人體溫升高，或體溫正常而病人自覺(jué)全身或局部發(fā)熱。

寒熱產(chǎn)生的機(jī)理：病邪性質(zhì)、陰陽(yáng)盛衰。問(wèn)寒熱可知病邪性質(zhì)或陰陽(yáng)的盛衰?！秲?nèi)

經(jīng)》“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”。張景岳：“陰陽(yáng)不可見(jiàn)，寒熱見(jiàn)之"。（-）惡寒發(fā)熱

【概念】病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。

【意義】見(jiàn)于外感表證。外邪襲表，影響衛(wèi)陽(yáng)'‘溫分肉''的功能。

【產(chǎn)生原因】肌表失煦，則惡寒；正氣奮起抗邪，正邪相爭(zhēng)則發(fā)熱?！痉中汀扛鶕?jù)惡

寒發(fā)熱的輕重不同和有關(guān)兼證，分三種類型：1.惡寒重，發(fā)熱輕——表寒證，外感寒邪

所致。2.發(fā)熱重，惡寒輕——表熱證，外感熱邪所致。

3.發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗——傷風(fēng)表證的特征，外感風(fēng)邪所致。如果病人只有惡風(fēng)，無(wú)發(fā)

熱，則可能為外感風(fēng)邪或肺衛(wèi)氣虛，為表不固。注意的問(wèn)題：

1.寒熱并見(jiàn)從辨證的角度說(shuō)，是表證的特征性癥狀，涉及到邪正兩方面：邪氣的性質(zhì)、

感邪的輕重、陽(yáng)氣的盛衰、邪正的狀態(tài)（體質(zhì)）。

2.寒熱并見(jiàn)是表證的重要依據(jù)，且必有惡寒。

3.某些里熱證可以寒熱并見(jiàn)，如疔瘡、瘟疫等，常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)。

（二）但寒不熱

【概念】病人只感寒冷而不發(fā)熱的癥狀。

3

【意義】見(jiàn)于里寒證。

【產(chǎn)生原因】多因素體陽(yáng)虛，不能溫煦肌表；或寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽(yáng)氣所致。

【分型】根據(jù)發(fā)病的緩急和有關(guān)兼癥，分為兩種類型：L久病畏寒，脈沉遲無(wú)力者，

屬里虛寒證。

2.新病惡寒，皖腹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力者，屬里實(shí)寒證。因寒邪直接侵

入體內(nèi)，郁遏陽(yáng)氣，肌體失于溫煦。

（三）但熱不寒

【概念】病人只發(fā)熱，而無(wú)怕冷之感的癥狀?！疽饬x】里熱證【分型】壯熱【概

念】：高熱（體溫39℃以上）持續(xù)不退，不惡寒只惡熱的癥狀。常兼有口渴、面赤、汗大

出、脈洪大等癥（四大癥）。【意義】里實(shí)熱證，多見(jiàn)于外感溫?zé)岵夥蛛A段（病在

胸、膈、胃腸、膽等腑）。潮熱【概念】：按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚，發(fā)熱如潮汐之有定

時(shí)?！痉中汀浚?/p>

日晡潮熱——日晡（下午3-5時(shí)，申時(shí)）之時(shí)發(fā)熱明顯，或熱勢(shì)更甚，又稱陽(yáng)明潮熱，見(jiàn)

于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)（陽(yáng)明腑實(shí)證）。濕溫潮熱——午后熱甚，伴身熱不揚(yáng)（即肌膚初捫之

不覺(jué)很熱，但捫之稍久即感灼手），脫痞身重，舌紅苔膩等，見(jiàn)于濕溫病。因濕邪困阻，

熱難透達(dá)，濕遏熱伏。

陰虛潮熱——午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(jué)，兼有翻紅，盜汗等，見(jiàn)于

陰虛證。微熱【概念】：輕度發(fā)熱，熱勢(shì)偏低，多在37?38℃間【意義】：常見(jiàn)于某

些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃?。長(zhǎng)期微熱見(jiàn)于：（1）陰虛潮熱（2）氣虛發(fā)熱（3）小兒

夏季熱，伴煩渴、多尿、無(wú)汗，到秋季自愈。（四）寒熱往來(lái)

【概念】指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。【意義】半表半里證【分型】

寒熱往來(lái)無(wú)定時(shí)

【概念】指病人時(shí)冷時(shí)熱，一日發(fā)作多次而無(wú)時(shí)間規(guī)律的癥狀。

【意義】見(jiàn)于少陽(yáng)病。2.寒熱往來(lái)發(fā)有定時(shí)

【概念】惡寒與戰(zhàn)栗交替發(fā)作，每日或二、三日發(fā)作一次，發(fā)有定時(shí)。兼頭痛劇烈、口

渴、多汗等癥狀?！疽饬x】常見(jiàn)于瘧疾二、問(wèn)汗汗的生成：《素問(wèn)?陰陽(yáng)別論》說(shuō)："

陽(yáng)加于陰謂之汗汗的作用：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)節(jié)體溫，滋潤(rùn)皮膚，載邪外出（疾在表者，

汗而發(fā)之），判斷邪氣性質(zhì)等作用。

生理汗出：正常人在體力活動(dòng)、進(jìn)食辛辣、氣候炎熱、衣被過(guò)厚、情緒激動(dòng)等情況下可

見(jiàn)汗出。

病理汗出：若當(dāng)汗出而無(wú)汗，不當(dāng)汗出而汗多，或僅見(jiàn)身體的某一局部汗出，屬病理現(xiàn)

象。

問(wèn)汗的意義：1.了解病邪的性質(zhì)；2.陰陽(yáng)虛衰；3.邪是否有中醫(yī)診斷學(xué)（72學(xué)時(shí)）

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出路，判斷預(yù)后（一）有汗無(wú)汗

在疾病過(guò)程中，尤其對(duì)外感病人，詢問(wèn)汗的有無(wú)，是判斷感受外邪的性質(zhì)和衛(wèi)陽(yáng)盛衰的

重要依據(jù)。無(wú)汗

表證無(wú)汗——多屬外感寒邪所致的傷寒表實(shí)證（表寒證）。因寒性收引，膜理致密，

玄府閉塞，因而無(wú)汗。

里證無(wú)汗——當(dāng)汗出時(shí)而不出汗，見(jiàn)于久病、里證患者，常因陽(yáng)氣不足，蒸化無(wú)力，

或?yàn)榻蜓澓模υ此隆?.有汗

表證有汗——多屬外感風(fēng)邪所致的中風(fēng)表虛證，或?yàn)橥飧酗L(fēng)熱所致的表熱證。由于風(fēng)

性開(kāi)泄，熱性升散，風(fēng)熱襲表，膜理疏松，故見(jiàn)汗出。如衛(wèi)陽(yáng)素虛，肌表不固，則更易

汗出。里證有汗——若外邪入里，成為里熱證，或因其他原因?qū)е吕餆釤胧ⅲ?yáng)氣過(guò)

亢，迫使津液外出，則見(jiàn)汗多，并常伴發(fā)熱，口渴等癥。（二）特殊汗出

只具有某些特征的病理性汗出，見(jiàn)于里證。

1.自汗：病人醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)尤甚的癥狀。屬陽(yáng)氣虛。治療：益氣固表止汗，方

藥：玉屏風(fēng)散

2.盜汗：病人睡時(shí)汗出，醒則汗止，兼見(jiàn)潮熱、額紅等癥，屬陰虛。

治療：滋陰固表止汗，方藥：當(dāng)歸六黃湯清代吳儀絡(luò)，《成方切用?理血門》：“陰

虛有火，睡去則衛(wèi)外之陽(yáng)乘虛陷入陰中，表液失其固衛(wèi)，故激藏然而汗出，及覺(jué)衛(wèi)氣復(fù)出

于表，表實(shí)而汗即止”3.絕汗（脫汗）：指在病情危重的情況下，出現(xiàn)大汗不止的癥

狀。亡陰或亡陽(yáng)。

亡陽(yáng)：冷汗淋漓如水，面色蒼白，肢冷脈微，為亡陽(yáng)之汗，陽(yáng)氣亡脫，津隨氣泄。

亡陰：汗出黏如油，躁擾煩渴，脈細(xì)數(shù)疾，為亡陰之汗，內(nèi)熱促津液外泄之象。

4.戰(zhàn)汗：指病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。為疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，傷寒或溫病，因

邪伏不去，一旦正氣來(lái)復(fù)，正邪劇爭(zhēng)所致。

汗出熱退，脈靜身涼——邪去正復(fù)，向愈。汗出熱不退，煩躁不安——惡化

5.冷汗：指所出之汗有冷感的癥狀。陽(yáng)氣虛或驚嚇?biāo)隆?.熱汗：指所出之汗有熱感

的癥狀。里熱蒸迫所致。7.黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁的癥狀。風(fēng)濕熱邪交蒸所致。

（三）局部汗出

有些病人的出汗異常，僅表現(xiàn)于身體的某些局部。L頭汗：病人僅頭部或頭頸部出汗

較多，又稱為“但頭汗出”。多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险?，或病危虛?yáng)上越所致，或進(jìn)

食辛辣制品，熱蒸于頭部。

2.半身汗：病人僅半側(cè)身體有汗，或?yàn)樽髠?cè)、或?yàn)橛覀?cè)、或?yàn)橄掳肷?，另一?cè)則經(jīng)常無(wú)

汗者。屬患側(cè)（無(wú)汗一側(cè)）經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血運(yùn)行不周所致?？梢?jiàn)于中風(fēng)、痿證、截癱等病

人。3.手足心汗：即病人手足心出汗較多。微汗出為生理現(xiàn)象，汗出量多為病理現(xiàn)象。

足少陰腎經(jīng)，斜走足心，手厥陰心包絡(luò)走手心。

與脾胃有關(guān)。脾主四肢，手足為諸陽(yáng)之本。脾胃有病，運(yùn)化失常，津液旁達(dá)四肢，而手

足心汗出。

4

陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，迫津外出。陰經(jīng)郁熱熏蒸。

4.心胸汗：指心胸部位易出汗或汗出較多的癥狀。見(jiàn)于心脾兩虛或心腎不交。

5.陰汗：指外生殖器及其周圍汗出的癥狀，為下焦?jié)駸嵊粽羲隆?/p>

三、問(wèn)疼痛

疼痛是一種警戒信號(hào)，對(duì)機(jī)體的正常生命活動(dòng)有保護(hù)作用，導(dǎo)致病人就診。導(dǎo)致疼痛病

機(jī)：

(1)不通則痛：如感受外邪，或氣滯血瘀，或痰濁凝滯，或食滯、蟲積等，阻滯臟

腑、經(jīng)絡(luò)，閉塞氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢。

(2)不榮則痛：若因氣血不足，或陰精虧損，使臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)。

問(wèn)疼痛，應(yīng)注意詢問(wèn)了解疼疝的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、喜惡等。

疼痛性臨床意義

質(zhì)

脹痛痛而且脹氣滯，但頭部脹痛或H脹而

痛為肝陽(yáng)上亢或肝火上炎

刺痛痛如針刺瘀血

冷摘痛有冷感向喜曖陽(yáng)氣不足或寒邪阻絡(luò)

灼痛痛有灼熱感而喜火邪竄絡(luò),或陰虛陽(yáng)亢

、，上

冰

重痛痛有沉重感濕證，但頭部重痛為肝陽(yáng)

上亢

酸痛痛而有酸軟感覺(jué)濕證，唯腰膝酸痛多屬腎

虛

絞痛痛勢(shì)劇烈如刀絞有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)

空痛痛有空虛感虛證

隱痛痛不劇烈,綿綿不虛證

休

走竄痛疼埔部位游走不氣滯：風(fēng)證

定，走窗攻沖作痛

固定痛疼痛部位固定不瘀血、寒濕、濕熱阻滯或熱

格壅血瘀

掣痛抽掣牽扯而痛乏脈失養(yǎng)或阻滯不通所致

一定臟腑組織器官的病變，常引起身體固定部位的疼痛，而疼痛又多發(fā)生在臟腑病變所

在部位或臟腑經(jīng)絡(luò)通過(guò)的部位。L頭痛：是指整個(gè)頭部或頭的某一部位疼痛的癥狀。

（1）根據(jù)頭痛部位確定病在哪一經(jīng)：頭痛連項(xiàng)背、頸項(xiàng)不利——太陽(yáng)經(jīng)（太陽(yáng)經(jīng)與督脈

行于頭后）——羌活

兩側(cè)頭痛者——少陽(yáng)經(jīng)（手足少陽(yáng)經(jīng)行于頭之兩側(cè)）——柴胡

前額連眉棱骨痛者——陽(yáng)明經(jīng)（足陽(yáng)明經(jīng)與任脈行于頭前）——白芷

巔頂痛者——厥陰經(jīng)（厥陰肝經(jīng)上通巔頂）（2）辨頭痛之虛、實(shí)

實(shí)：發(fā)病急，疼舫劇烈，痛無(wú)休止，外感六淫、瘀血、蟲等。

中醫(yī)診斷學(xué)（72學(xué)時(shí)）天獅成才網(wǎng)tinescc

虛：發(fā)病緩，疼痛輕，時(shí)痛時(shí)止，氣血陰精虧損。頭痛項(xiàng)強(qiáng)，遇寒加重——風(fēng)寒頭痛

伴面赤，咽喉痛——風(fēng)熱頭重如裹，肢體困倦——風(fēng)濕頭痛綿綿，遇勞則甚——?dú)馓?/p>

頭痛眩暈，面白無(wú)華——血虛頭腦空痛，腰膝酸軟——腎虛

2.胸痛：指胸部某一部位疼痛的癥狀。左胸心前區(qū)憋悶、疼痛，痛引肩背——胸痹心

痛（心脈痹阻）；胸痛掣背，面色青灰，手足青至節(jié)——真心痛（心脈痹塞）；胸痛，

壯熱，喘促，鼻煽——肺熱

胸痛，伴盜汗、潮熱、顏赤等——肺陰虛

胸痛，伴壯熱、咳吐膿血腥臭痰——肺癰（痰熱郁肺，熱壅血瘀）

3.脅痛：指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛的癥狀。

兩脅是足厥陰肝經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò)的部位，肝膽又居脅部，所以脅痛與肝膽病變

有密切的關(guān)系。脅脹痛易怒，脈弦——肝氣郁結(jié)脅灼痛，伴面紅目赤——肝膽火盛

胸脅脹滿，口苦，苔黃膩——肝膽濕熱脅痛，咳唾引痛，患側(cè)肋間飽滿——懸飲

4.胃骯痛：指上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛的癥狀。胃脫冷痛，得熱痛減——

寒邪犯胃胃脫脹痛，曖氣酸腐一傷食

胃脫脹痛連脅，善太息——肝氣犯胃

胃脫灼痛，消谷善饑，口臭便秘——胃火熾盛，津液損傷胃院刺痛，痛有定處——胃

腑血瘀

胃疑灼痛，饑不欲食，舌紅少苔——胃陰虛

5.腹痛：指劍突下至恥骨毛際以上（胃院所在部位除外）的腹部疼痛或其中某一部位疼

痛的癥狀。大腹隱痛，喜暖喜按，便濾——脾胃虛寒繞臍痛，起包塊，按之可移——蟲

積少腹冷痛拘急，牽引陰部——寒凝肝脈右下腹拒按，疼痛——腸癰

痛劇伴嘔吐，便閉——梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)全腹壓痛，反跳痛——臟器穿孔或熱毒彌漫

臍外側(cè)及下腹突然劇痛，向大腿內(nèi)側(cè)及陰部放散，尿血——結(jié)石

婦女小腹及少腹痛——痛經(jīng)或易位妊娠

喜按為虛，喜暖為寒，拒按為實(shí)，喜冷為熱。6.腰痛：腰部?jī)蓚?cè)或腰背正中疼痛的癥

狀?！把鼮槟I之外府”“中間為脊骨”“帶脈橫行環(huán)行腰腹”腰部冷痛沉重，陰雨天加

重——寒濕腰痛腰部綿綿作痛，酸軟無(wú)力——腎虛

腰刺痛，固定不移，不能轉(zhuǎn)側(cè)俯仰——瘀血阻絡(luò)或腰椎病變7.四肢痛：指四肢的肌

肉、筋脈關(guān)節(jié)等部位疼痛的癥狀。肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛——風(fēng)痹（行痹）肢體關(guān)節(jié)痛

劇，發(fā)涼——寒痹（痛痹）

肢體關(guān)節(jié)疼痛，沉重不移——濕邪（著痹）

肢體關(guān)節(jié)酸痛——脾胃虛損（水谷精微不能達(dá)于四末）足跟或脛膝酸痛——腎虛8.周

身痛（自學(xué)）四、問(wèn)頭身胸腹

5

指問(wèn)頭身胸腹除疼痛以外的其他不適或異常。（一）頭暈

頭暈是患者自覺(jué)頭腦有暈旋之感，輕者閉目自止，病重者感覺(jué)自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不

穩(wěn)。風(fēng)、火、痰、瘀、虛導(dǎo)致清竅失養(yǎng)

頭暈而脹，煩躁易怒，舌紅，脈弦數(shù)者——肝火上炎或肝陽(yáng)上亢

頭暈脹痛，耳鳴，腰膝酸軟，遺精，舌紅少苔，脈弦細(xì)——腎虛精虧

頭暈面白，神疲體倦，舌淡，脈弱——?dú)庋澨?/p>

頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩者——痰濕內(nèi)阻（清陽(yáng)不升所致）

若外傷后頭暈刺痛者——瘀血阻滯，脈絡(luò)不通（二）胸悶

胸部有痞塞滿悶之感，謂之胸悶，或稱胸痞。本癥與心、肺等臟氣機(jī)不暢有密切關(guān)系。

胸悶、心悸、氣短者----心氣不足、心陽(yáng)不足；胸悶痰多者——痰飲內(nèi)停

胸悶氣喘，少氣不足以息——肺氣虛或腎氣虛（三）心悸

病人自覺(jué)心跳不安的癥狀。多是心神或心臟病變的反映。

由于受驚而致心悸，或心悸易驚，恐懼不安者，稱為驚悸。常由外因所引起，多時(shí)發(fā)時(shí)

止，病情較輕，心之用病。心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹者，謂之怔忡。常是驚悸的

進(jìn)一步發(fā)展，多由內(nèi)因所引起，勞累即發(fā)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其病情較重，心之體病。

（四）脅脹

脅的?側(cè)或兩側(cè)有脹滿不舒的感覺(jué)，稱為脅脹。多見(jiàn)于肝膽病變。如脅脹易怒，多為情

志不舒，肝氣郁結(jié)；脅脹口苦，舌苔黃膩，多屬肝膽濕熱。（五）脫痞

患者自覺(jué)胃腕部脹悶不舒，謂之烷痞，或稱脫脹。脫痞是脾胃病變的反映。

脫痞，曖腐吞酸者——食積胃皖皖痞，食少，便澹者——脾胃虛弱院痞，饑不欲食，

干嘔——胃陰虧虛（六）腹脹

患者自覺(jué)腹部脹滿痞塞不舒，如物支撐，稱為腹脹。喜按屬虛，多因脾胃虛弱，失于健

運(yùn)所致；拒按屬實(shí)，多因食積胃腸，或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，阻塞氣機(jī)而引起。

腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露者——腆脹。（七）身重

身體有沉重酸困的感覺(jué)，謂之身重。本癥大多與肺、脾二臟病變有關(guān)。

身重、浮腫——水濕泛溢肌膚；

身重，嗜臥，疲乏——脾氣虛（不能運(yùn)化精微達(dá)四肢，肌肉）

溫?zé)嶂?，耗傷氣陰，機(jī)體失卻濡養(yǎng)，也可有身重之感。（八）麻木

患者肌膚感覺(jué)減退，甚至消失，謂之麻木，亦稱不仁。中風(fēng)先兆。

麻木多因氣血虧虛，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致，臨中醫(yī)診斷學(xué)（72學(xué)時(shí)）

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床應(yīng)結(jié)合伴隨癥狀進(jìn)行鑒別。（九）陽(yáng)萎（十）遺精五、問(wèn)耳目

腎開(kāi)竅于耳，手足少陽(yáng)經(jīng)脈分布于耳，耳為宗脈之所聚；肝開(kāi)竅于目，目為五臟六腑精

氣所注之處。可了解肝、膽、腎、三焦和其他臟腑的病變。（一）問(wèn)耳

《醫(yī)學(xué)入門》所說(shuō)：〃耳鳴乃是聾之漸也?！倍甙Y狀雖有不同，但病因病機(jī)基本一致。

1.耳鳴、耳聾：

耳鳴：患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽(tīng)覺(jué)的，稱為耳鳴。耳鳴有虛

實(shí)之分，

實(shí)：突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者。多因肝膽火盛，上擾清竅所

致。

虛：漸覺(jué)耳鳴，聲音細(xì)小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，常是肝腎陰虛，肝陽(yáng)上

擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。

耳聾：患者有不同程度的聽(tīng)力減退，甚至聽(tīng)覺(jué)喪失，不聞外聲，謂之耳聾，亦稱耳閉。

實(shí)：-一般耳暴聾者，多屬實(shí)證。常由肝膽火擾，肝陽(yáng)上亢，痰火塞結(jié)，氣血瘀阻，風(fēng)邪

上襲，藥物中毒。

虛：久病耳漸聾者，屬于虛證。多因腎精虧虛，肝血、肝陰不足，脾虛，清陽(yáng)不升。

此外，年老耳漸聾者，一般是生理現(xiàn)象，多是精衰氣虛之故。2.重聽(tīng)聽(tīng)力減退，聽(tīng)音不

清，聲音重復(fù)，稱為重聽(tīng)。日久漸致重聽(tīng)，以虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅失榮

所致。多見(jiàn)于年老體衰的患者。

若耳驟發(fā)重聽(tīng)，以實(shí)證居多。常見(jiàn)原因是痰濁上蒙，或風(fēng)邪上襲耳竅。3.耳脹、耳閉

耳脹：指自覺(jué)耳內(nèi)脹悶不適的癥狀。

耳閉：指耳內(nèi)脹悶且有堵塞感，聽(tīng)力減退的癥狀。

病機(jī)為風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，痰濕蘊(yùn)結(jié)于耳，或邪毒滯留，氣血痰阻所致。（二）問(wèn)

目

1.目癢是指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢難忍。

如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致。若兩目微癢而勢(shì)緩

者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)所致。2.目痛單目或雙目疼痛，謂之目痛。

目痛原因較為復(fù)雜，一般痛劇者，多屬實(shí)證；痛微者，多屬虛證。目痛難忍，兼面紅目

赤，口苦，煩躁易怒——肝火上炎

目赤腫痛，羞明腳多——風(fēng)熱之邪上行（為暴發(fā)火眼或天行赤眼）目微赤微痛，時(shí)痛時(shí)

止，并感干澀——陰虛火旺3.目眩視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動(dòng)

之感，謂之目眩，或稱眼花。目眩的病機(jī)有虛有實(shí)。

實(shí)：風(fēng)火上擾清竅，或痰濕上蒙清竅所引起的目眩屬實(shí)，多兼有面赤、頭脹、頭痛、頭

重等邪壅于上的征象。美尼爾，常伴有胸悶、惡心、頭暈、肢麻，苔膩，痰濕上蒙所致

（體

6

位改變明顯）。

虛：氣虛、血虛、陰精不足，以致目竅失于充養(yǎng)所致的目眩屬虛，常伴有神疲、氣短或

頭暈、耳鳴等虛性征象，多見(jiàn)于年老體弱，或久病體衰之人。4.目昏、雀盲、歧視視物

昏暗不明，模糊不清，稱為目昏。見(jiàn)于久病、虛證、老年人。

若白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲，故稱雀盲，或稱雀目、雞盲、夜盲，

肝虛為患。

視一物成二物而不清，謂之歧視，或稱視歧。

目昏、雀盲、歧視多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見(jiàn)于久病或年老、體弱

之人。六、問(wèn)睡眠

正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)氣盛則醒；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠。即如《靈

樞?口問(wèn)》所說(shuō)：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣。《靈樞?大惑

論》：“陽(yáng)入于陰謂之寐，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)氣盛則醒，夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠”。

（-）失眠：失眠又稱''不寐"，臨床上指病人經(jīng)常不易入睡，或睡后易醒，難以復(fù)睡，

或時(shí)驚醒睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀。陽(yáng)不入陰，心神不安的病理表現(xiàn)。虛證：心

肝血虛、陰虛火旺、心膽氣虛實(shí)證：心火、肝火、痰熱、食積、瘀血等

（二）嗜睡：嗜睡又稱"多眠”。臨床上以精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥

狀。陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)不出陰。兼見(jiàn)頭目昏沉、身重脫悶、苔膩脈濡——痰濕困脾

飯后困倦易睡，兼見(jiàn)食少納呆、少氣乏力——脾氣虛弱病人極度衰憊，神識(shí)朦朧，困

倦易睡，肢冷脈微—心腎陽(yáng)衰

病人昏睡澹語(yǔ)，身熱夜甚，或發(fā)斑疹，舌絳脈數(shù)——溫病熱入營(yíng)血

七、問(wèn)飲食與口味

問(wèn)飲食及口味，是對(duì)病理情況下口渴、飲水、進(jìn)食、口味等的詢問(wèn)與辨證分析。應(yīng)注意

詢問(wèn)有無(wú)口渴、飲水多少、喜冷喜熱、食欲情況、食量多少、食物的喜惡、口中有無(wú)異

常味覺(jué)和氣味等。（一）口渴與飲水：

了解病人津液的盛衰和輸布情況，以及證候的寒熱虛實(shí)。如《景岳全書?傳忠錄》

說(shuō)：”渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實(shí)之辨亦從以見(jiàn)。

1.口不渴飲：指口不渴，亦不欲飲。提示津液未傷，見(jiàn)于寒證、濕證病人，亦可見(jiàn)于雖

非寒證而體內(nèi)亦無(wú)明顯熱邪的病人。

2.口渴欲飲：即病人口干，欲飲水，飲水則舒。提示津液耗傷或陽(yáng)氣虧虛，津不上

承。

分為大渴喜飲、渴不多飲、口干不欲飲大渴喜飲

大渴喜冷飲兼見(jiàn)面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大——里熱熾盛大渴喜熱飲，但飲量不

多，或水入即吐——痰飲內(nèi)停特殊情況：

口渴多飲，多尿，消瘦——消渴病口渴，尿多——尿崩癥

發(fā)熱，口渴，少汗，小便清長(zhǎng)——小兒夏季熱中醫(yī)診斷學(xué)（72學(xué)時(shí)）天獅成才網(wǎng)

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（2）渴不多飲：有口干或口渴感覺(jué)，但又不想喝水或飲水不多。是輕度傷津液或津液

輸布障礙的表現(xiàn)。兼見(jiàn)頭身困重，身熱不揚(yáng)，皖悶苔膩——濕熱證兼身熱夜甚，心煩

不寐，舌紅降——熱入營(yíng)血（3）口干不欲飲

兼見(jiàn)潮熱、盜汗、頷紅等癥——陰虛證

口干，但欲嗽水而不欲咽，兼見(jiàn)舌質(zhì)隱青或有青紫色瘀斑，脈澀

----內(nèi)有瘀血

（二）食欲與食量：

人的飲食情況與脾胃功能的正常與否關(guān)系非常密切。又人以胃氣為本，胃氣的有無(wú)直接

關(guān)系到疾病的輕重和轉(zhuǎn)歸。所以，詢問(wèn)病人的食欲和食量情況，可以了解脾胃功能的強(qiáng)

弱、判斷疾病的輕重和估計(jì)預(yù)后的好壞。李東垣《脾胃論》：一胃中中氣盛，則能食而

不傷，過(guò)時(shí)而不饑，脾胃俱旺則能食而肥，脾胃俱虛則能食而瘦，少食而肥，雖肥而四肢

不舉，蓋脾虛而邪氣盛也，又有善食而瘦者，胃伏火于氣分，脾虛則肌肉削IIo

1.食欲減退：又稱為"納呆"或"納少〃，即病人進(jìn)食的欲望減退，甚至不想進(jìn)食的癥

狀。臨床常見(jiàn)以下四種：

食少納呆，兼見(jiàn)消瘦乏力，腹脹便清，舌淡脈虛——脾胃氣虛

脫悶納呆，腹脹，兼見(jiàn)頭身困重，苔膩脈濡——濕邪困脾

納呆少食，脫腹脹悶，曖腐食臭者——食滯胃院

止匕外，如已婚婦女停經(jīng)，厭食嘔吐，脈滑數(shù)沖和者，為妊娠惡阻。是因妊娠沖脈之氣上

逆，胃失和降所致，不嚴(yán)重者屬生理現(xiàn)象，不需治療。

2.厭食：指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀。兼脫腹脹滿，舌苔厚膩者，為食滯胃

脫；厭油膩，肢體困重，濕熱蘊(yùn)脾；厭油膩，脅肋脹痛，口苦泛惡為肝膽濕熱。3.消谷

善饑：即病人食欲過(guò)于旺盛，進(jìn)食量多，食后不久即感饑餓的癥狀。

消谷善饑，口臭便干，伴煩躁、口渴、舌紅、苔黃厚——胃火亢盛

消谷善饑，兼多飲、多尿、消瘦——消渴?。ㄎ富馃胧?，腐熟太過(guò)）

消谷善饑，兼見(jiàn)大便濾瀉——胃強(qiáng)脾弱

4.饑不欲食：即病人雖有饑餓感，但不想進(jìn)食，勉強(qiáng)進(jìn)食量亦很少的癥狀。

饑不欲食，胃中灼熱感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)——胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致

5.偏嗜食物或異物：即病人嗜食某種食物或異物。臨床常見(jiàn)的有以下兩種：

小兒嗜食生米、泥土，兼見(jiàn)消瘦、腹脹腹痛，臍周有包塊按之可移者，屬蟲積。因飲

食不潔，腹內(nèi)生蟲影響脾失運(yùn)化，機(jī)體失養(yǎng)所致。

已婚婦女，嗜酸，停經(jīng)、惡心、脈滑數(shù)沖和者，為妊娠，屬生理現(xiàn)象，不為病態(tài)。

6.食量變化：主要指進(jìn)食量的變化。除中，為假神。（三）口味

口味，即病人口中的異常味覺(jué)或氣味。因脾開(kāi)竅于口，其他臟腑之氣亦可循經(jīng)脈上至于

口，口中的異常味覺(jué)，常是脾

7

胃功能失?；蚱渌K腑病變的反映。

L口淡：病人味覺(jué)漸退，口中乏味，甚至無(wú)味的癥狀。因脾胃腐熟運(yùn)化功能低下，病人

食少納呆，故感口淡乏味，屬脾胃氣虛。

2.口甜：病人自覺(jué)口中有甜味的癥狀?？谔鸲衬伈凰獫駸崽N(yùn)脾，口甜而食少乏

力——脾氣虛3.口粘膩：病人自覺(jué)口中粘膩不爽的癥狀。痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻及寒濕困

牌。

4.口酸：病人自覺(jué)口中有酸味，或泛酸，甚至聞之有酸腐氣味的癥狀。

口中泛酸——屬肝胃蘊(yùn)熱（郁久而泛酸）口中酸饌——傷食（因暴飲暴食，損傷脾

胃，食停胃中不化，濁氣上泛）

5.口苦：病人自覺(jué)口中有苦味的癥狀。因苦味入心，心屬火，又膽液味苦，故火邪炎上

或膽氣上泛，皆可使口中味苦，屬熱證，膽火上炎或心火上炎所致。

6.口澀：病人自覺(jué)口中有澀味，如食生柿子的癥狀。燥熱傷津，臟腑熱盛。

7.口咸：病人自覺(jué)口中有咸味的癥狀。因咸味入腎，腎主水，腎病及寒水上泛皆可使口

中味咸，屬腎病及寒證。

此外，由于不同地域，生活習(xí)慣不同，病人可有飲食嗜味之異；不同臟腑的疾病也可產(chǎn)

生不同的飲食嗜味，如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、腎病嗜咸等，可作臨

床參考。八、問(wèn)二便

小便可了解津液的盛衰、疾病的寒熱虛實(shí)。與肺、脾、腎、膀胱有關(guān)。

大便可了解脾、胃、大腸的病變。另外，脾胃的功能還需腎陽(yáng)的溫煦，所以從大便的情

況，還能了解腎臟的盛衰。（一）大便：

正常情況：一般1日或隔R1次，通暢、成形，多呈黃色，無(wú)膿血與粘液及未消化的食

物。從大便的次、量、色、形狀、感覺(jué)去問(wèn)。1.便次異常

（1）便秘：大便燥結(jié)，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便次減少，或時(shí)間雖不延長(zhǎng)但排便困難的癥狀。

大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈數(shù)——熱結(jié)便秘、津液不足

大便艱澀、排出困難、腹中冷痛、四肢不溫、舌淡苔白、脈沉遲——寒結(jié)便秘其他：

氣虛、血虛、氣滯便秘；腹內(nèi)腫塊腸痹（麻痹性腸梗阻），腸結(jié)（腸梗阻）；肛門疼

痛；癱瘓；術(shù)后，產(chǎn)后；過(guò)服溫燥藥物；溫?zé)岵∵^(guò)程中等。

（2）泄瀉：大便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形，甚至呈水樣的癥狀，稱為泄瀉。

瀉下黃糜而臭或下痢膿血——濕熱腹痛腸鳴，瀉后痛減，脅脹，每因惱怒緊張而泄

瀉，脈弦——肝郁乘脾

厭食，曖腐，腹痛即瀉，瀉后痛減——食滯腸胃

五更瀉：黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，腰膝疫軟，形寒肢冷，脈沉細(xì)，腎陽(yáng)虛衰

其他，瘠蟲感染，他臟病變影響到腸胃，如肝膽胰的病變等，中醫(yī)診斷學(xué)（72學(xué)時(shí)）

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也可引起泄瀉。

2.便質(zhì)異常：大便質(zhì)地除干燥和稀濾等異常之外，還可見(jiàn)如下幾種情況：（1）完谷

不化，大便中夾有未消化的食物，可見(jiàn)于飲食積滯、脾虛泄瀉及腎虛泄瀉；

（2）濾結(jié)不調(diào)：指大便時(shí)干時(shí)稀的癥狀。可見(jiàn)于肝郁脾虛，肝脾不調(diào)。

（3）膿血便：指大便中含有膿血的癥狀。痢疾或腸癌。（4）便血：指血自肛門排

出，包括血隨便出，或便黑如柏油樣，或單純下血的癥狀。遠(yuǎn)血：先便后血，血色暗紅

或紫黑，或大便色黑如柏油狀者，為遠(yuǎn)血。多為胃脫部位巾血。

近血：先血后便，便血鮮紅，血附在大便表面或于排便前后滴出者，為近血，多肛門部

位的病變引起。如痔瘡。

3.排便感覺(jué)異常：排便感覺(jué)異常是辨證的重要依據(jù)，常見(jiàn)以下幾種：

（1）肛門灼熱：排便時(shí)肛門有灼熱感，多為大腸濕熱。（2）里急后重：排便前腹

痛，急迫欲便，便時(shí)窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數(shù)的癥狀。痢疾，直腸癌等，為腸道氣

滯。

（3）排便不爽：排便不通暢，有澀滯難盡之感的癥狀，肝郁乘脾或大腸濕熱。

（4）大便失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的癥狀。久瀉不愈，為

牌腎陽(yáng)虛，肛門失約所致。（5）肛門氣墜：肛門有下墜感，甚則脫肛，中氣下陷。

（二）問(wèn)小便

成人日間排尿3~5次，夜間。?1次，一晝夜總尿量約1000~2000毫升。大于2500毫

升為多尿，少于500毫升為少尿，少于100毫升為無(wú)尿，略有臊味，為氨的氣味。1.尿

次異常

（1）小便頻數(shù)：指排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便的癥狀。常見(jiàn)于下焦?jié)駸岷拖陆固摵?/p>

小便頻數(shù)、短赤而急迫——下焦?jié)駸幔ǘ嘁虬螂诐駸峄蛐∧c濕熱、氣化不利所致）

小便頻數(shù)而色清量多，夜間明顯——下焦虛寒（多因腎氣不固、膀胱失約所致）

（2）?閉:小便不暢，點(diǎn)滴而出為瘙;小便不通，點(diǎn)滴不出為閉。?

實(shí)：瘀血、結(jié)石、濕熱、敗精、手術(shù)等阻塞尿路虛：脾氣虛、腎陽(yáng)虛，氣化不及膀

胱。2.尿量異常

（1）尿量增多：常見(jiàn)于虛寒證及消渴病。

小便清長(zhǎng)、量多——虛寒證（陽(yáng)虛不能蒸化津液，水濕下流于膀胱，而尿清長(zhǎng)）

口渴、多飲、多尿、消瘦——消渴?。ù藶槟I陰虧虛、腎陽(yáng)偏亢，氣化太過(guò)）

（2）尿量減少：常見(jiàn)于實(shí)熱、傷津及水腫。

小便短赤、發(fā)熱面紅——實(shí)熱證（此為熱盛傷津所致）尿少浮腫——水腫?。ǘ嗯c肺

失宣通，脾失運(yùn)化，腎失氣化有關(guān)）3.排尿感異常

（1）尿道澀痛：指排尿時(shí)自覺(jué)尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢的癥狀。實(shí)：濕熱、結(jié)

石、瘀血、氣滯等阻塞尿路。如淋

8

病

虛：陰虛火旺、中氣下陷等。

（2）余溺不盡：指小便之后仍有余溺點(diǎn)滴不凈的癥狀。腎陽(yáng)虧虛、濕熱阻塞。如勞

淋、粉淋、精痛（前列腺肥大）等。（3）小便失禁：指小便不能隨意控制，而自行溢出

的癥狀。二者均為腎氣不固、膀胱失約所致。

（4）遺尿：指成人或小兒于睡眠中經(jīng)常不自主地排尿的癥狀。稟賦不足、腎氣虧虛、

脾虛氣陷、膀胱虛寒、肝經(jīng)濕熱下注膀胱。九、問(wèn)經(jīng)帶

婦女有月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等生理、病理特點(diǎn)，凡一般疾病引起上述方面的異常改

變，均可診為婦科疾病或與婦科疾病有關(guān)。

（一）問(wèn)月經(jīng)：月經(jīng)是發(fā)育成熟婦女所特有的一種生理現(xiàn)象，《素問(wèn)?上古天真論》

認(rèn)為女子"二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下"。因每月有規(guī)律地來(lái)潮，故又

稱為月信、信水等。

月經(jīng)的正常情況是：初潮年齡為13?15歲，周期為28天左右，持續(xù)時(shí)間為3?5天，

經(jīng)色正紅無(wú)塊，在妊娠期及哺乳期月經(jīng)不來(lái)潮，絕經(jīng)期年齡約在49歲左右。正常經(jīng)量為

50?80毫升/次。

每?jī)稍聛?lái)月經(jīng)一次為并月；每三月來(lái)月經(jīng)一次為季經(jīng)；每一年來(lái)月經(jīng)一次為避年；終生

不來(lái)月經(jīng)并能受孕為暗經(jīng)。臨近月經(jīng)之前或行經(jīng)初期，可伴有輕微的小腹脹痛或腰部酸

痛，或乳房脹痛，情緒不穩(wěn)等現(xiàn)象，不影響生活和工作，月經(jīng)過(guò)后自然消失，為正?，F(xiàn)

象，無(wú)需處理。

問(wèn)月經(jīng)主要詢問(wèn)月經(jīng)的周期、行經(jīng)的天數(shù)、月經(jīng)的色、質(zhì)、量及閉經(jīng)、經(jīng)行腹痛。

經(jīng)期異常：可分為月經(jīng)先期、月經(jīng)后期和月經(jīng)前后不定期三種：

（1）月經(jīng)先期:指連續(xù)2個(gè)月經(jīng)的周期、出現(xiàn)月經(jīng)提前7天以上的癥狀。

原因：虛（脾氣虛、腎氣虛）——沖任不固

熱（肝郁化熱、陰虛火旺）——熱擾沖任

（2）月經(jīng)后期：指連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)月經(jīng)延后7天以上的癥狀。虛：血虛，腎精

不足，陽(yáng)氣虛（化源不足）實(shí)：氣滯血瘀、寒凝、痰阻（沖任不暢）

（3）月經(jīng)先后無(wú)定期：指月經(jīng)周期時(shí)而提前時(shí)而延后達(dá)7天以上的癥狀。亦稱經(jīng)期錯(cuò)

亂。

虛：脾腎虧虛，沖任失調(diào)（血海蓄溢失常）實(shí)：肝氣郁滯，氣機(jī)逆亂。2.經(jīng)量異常：

（1）月經(jīng)過(guò)多：月經(jīng)血量較常量明顯增多的癥狀。因血熱、氣虛、瘀血所致。

（2）月經(jīng)過(guò)少：月經(jīng)血量較常量明顯減少的癥狀。因血虛、腎氣虛、寒凝、血瘀、痰

濕阻滯。

（3）崩漏：非正常行經(jīng)期間陰道出血的癥狀。若來(lái)勢(shì)猛，出血量多者，為崩；勢(shì)緩而

量少，淋漓不斷者，為漏。二者病機(jī)相同。熱盛、瘀血、脾虛、腎陽(yáng)虛、陰虛火旺等。

凡崩漏經(jīng)色深紅有塊者，多屬熱證；經(jīng)色淡紅無(wú)塊者，多為沖任損傷或中氣下陷、脾虛不

能統(tǒng)血所致。

（4）閉經(jīng)：年逾18周歲，月經(jīng)尚未來(lái)潮，或已行經(jīng)，未受孕、不在哺乳期，而又停

經(jīng)，閉止在3個(gè)月以上者，稱為閉中醫(yī)診斷學(xué)（72學(xué)時(shí)）天獅成才網(wǎng)tinescc

經(jīng)

虛：氣血虧虛、肝腎不足、陰虛血燥——血?？仗搶?shí)：氣滯血瘀、寒凝痰阻——沖任

不通

3.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常：經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，為血少不榮；經(jīng)色深紅質(zhì)稠，乃血熱內(nèi)熾；經(jīng)色紫

暗，夾有血塊，屬寒凝血瘀。4.痛經(jīng)：行經(jīng)時(shí)或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)小腹疼痛，或痛

引腰能的癥狀稱為痛經(jīng)。

凡經(jīng)前小腹脹痛、行經(jīng)后痛減者——實(shí)證（多因氣滯血瘀，“不通則痛”所致）

凡經(jīng)后小腹隱痛、兼腰部痰痛——虛證（多因氣血不足或腎虛，胞絡(luò)失養(yǎng)所致）

凡行經(jīng)小腹冷痛、得熱痛減——寒證（是因寒凝經(jīng)脈，胞絡(luò)收引、拘急所致）

（-）問(wèn)帶下：在正常情況下，婦女陰道內(nèi)有少量無(wú)色、無(wú)臭的分泌物，謂之帶下。若

帶下量多、淋漓不斷，或色質(zhì)改變，或有臭味，即為帶下病。

1.白帶：若帶下色白、量多、質(zhì)清稀、無(wú)臭味，淋漓不絕者稱為白帶，屬脾腎陽(yáng)虛、

寒濕下注所致。

2.黃帶：若帶下色黃、質(zhì)粘稠、味臭穢者，稱為黃帶，屬濕熱下注或濕毒蘊(yùn)結(jié)所致。

3.赤白帶：白帶中混有血液，赤白夾雜的癥狀。肝經(jīng)郁熱，濕毒蘊(yùn)結(jié)。

若絕經(jīng)期后仍見(jiàn)赤帶淋漓不斷者，可以由癌癥引起，應(yīng)及早做?？茩z查，以防延誤病

情。

望診

醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)對(duì)人體外部情況進(jìn)行有目的的觀察，以了解健康狀況，測(cè)知病情的方法。

原理：司外揣內(nèi)內(nèi)容：

（1）全身望診（神、色、形體、姿態(tài)）

（2）局部望診（頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚）（3）排出物（痰涎、嘔吐

物、大便、小便）（4）小兒指紋注意事項(xiàng)：

（1）依照順序，自然觀察，詳略得當(dāng)。

（2）光線：充足的自然光或日光燈，溫度適宜（3）充分暴露受檢部位，排除假象。

（4）安神定志，積累經(jīng)驗(yàn)。第一節(jié)全身望診

全身望診，又稱整體望診，是醫(yī)生在診察病人時(shí)首先對(duì)病人的精神、面色、形體、姿態(tài)

等整體表現(xiàn)進(jìn)行扼要地觀察，以期對(duì)病情的寒熱虛實(shí)和輕重緩急等獲得一個(gè)總體的印象。

觀察時(shí)要做到一一會(huì)即覺(jué)II,即醫(yī)生要靜氣凝神，在剛一接觸病人的短暫時(shí)間里，能對(duì)病

人神的旺衰和病情輕重做出估計(jì)。一、望神

廣義：即神氣，指整個(gè)人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。

狹義：即神志，人的精神活動(dòng)，如神志、意識(shí)、思維活動(dòng)。望神之神指廣義之神，包

括狹義之神。具體地說(shuō)，包括以下

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內(nèi)容：精神意識(shí)、思維活動(dòng)、面色眼神、形體動(dòng)態(tài)、語(yǔ)言呼吸和對(duì)外界的反應(yīng)等。

（-）原理：

神產(chǎn)生于先天之精，又必須依賴后天水谷精微的滋養(yǎng)。《靈樞?本神》曰：一生之來(lái)者

謂之精，兩精相搏謂之神II。精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是精氣的外在表現(xiàn)。（二）表

現(xiàn)：重點(diǎn)觀察兩目。

1.兩目：2.色澤：3.神情：4.體態(tài)：（三）神氣的判斷

按神的旺、衰和病情的輕、重可劃分為得神、失神、少神、假神、神亂五種。1.得神

（有神）【含義】：得神是精充氣足神旺的表現(xiàn)。【表現(xiàn)】：

神志清楚，語(yǔ)言清晰，面色榮潤(rùn)（心的精氣充足）；兩目精彩，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作自如

（肝腎精氣充足）；呼吸平穩(wěn)，肌肉不削（脾肺的精氣充足）；【臨床意義】：

正氣充足，精氣充盛（健康）；正氣未傷，精氣未衰（病輕）；2.失神（無(wú)神）

【含義】：失神是精虧神衰或邪盛神亂的重病表現(xiàn)。（1）精虧神衰而失神：【表

現(xiàn)】：

精神萎靡，甚或神識(shí)不清，面色無(wú)華，語(yǔ)言錯(cuò)亂（心之精氣虧虛）；兩目晦暗，反應(yīng)遲

鈍，動(dòng)作艱難（肝腎之精氣虧虛）；呼吸氣微或喘，（?。┬误w羸瘦（脾肺之精氣虧

虛）；【臨床意義】：

正氣大傷，精氣虧虛，機(jī)體功能嚴(yán)重衰減，常見(jiàn)于久病、重病。

（2）邪盛神亂而失神：【表現(xiàn)】：

神昏澹語(yǔ)，循衣摸床，撮空理線；卒然昏倒，兩手握固，牙關(guān)緊急；【臨床意義】：

邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；肝風(fēng)挾痰蒙蔽清竅，閉阻經(jīng)絡(luò)；多見(jiàn)于急重病人。

《素問(wèn)?移精變氣論》：“得神者昌，失神者亡”。3.少神（神氣不足）【含義】：少

神是正氣不足的表現(xiàn)?！颈憩F(xiàn)】：

精神不振，面色少華（心之精氣不足）；兩目乏神，動(dòng)作遲緩（肝腎精氣不足）；

少氣懶言，肌肉松弛，倦