妊娠合并心臟病課件

妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病妊娠期心血管的變化妊娠合并心臟病的種類(lèi)妊娠合并心臟病診斷妊娠合并心臟病治療妊娠合并心臟病心衰的預(yù)防妊娠合并心臟病的轉(zhuǎn)診妊娠合并心臟病77前言

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥,在孕產(chǎn)婦死亡原因中居第2位，在間接產(chǎn)科死因中居第1位。心衰是其死亡的主要原因。及早診斷，合理用藥，控制誘發(fā)因素，適時(shí)終止妊娠及選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞绞墙档湍笅胨劳龅年P(guān)鍵。妊娠合并心臟病77妊娠期心血管的變化妊娠合并心臟病771.妊娠期妊娠血容量于第六周開(kāi)始增加，孕32-34周達(dá)高峰，較妊娠前增加30-45%。多次妊娠的婦女血容量的變化大于初次妊娠婦女，雙胞胎孕婦的血容量變化大于單胎孕婦。妊娠合并心臟病772.分娩期分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期：每次宮縮時(shí)有250-500ml液體被擠入體循環(huán)，心排出量增加24%；胎兒胎盤(pán)娩出后，胎盤(pán)循環(huán)停止，回心血量增加。此期患心臟病的孕婦極易發(fā)生心力衰竭。妊娠合并心臟病773.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期：子宮收縮使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)；組織間液回到體循環(huán)。心臟病孕婦此期仍應(yīng)警惕心力衰竭的發(fā)生。妊娠合并心臟病77

妊娠32～34周，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)機(jī)，臨床上應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)。妊娠合并心臟病77妊娠合并心衰的病理生理八十年代以前認(rèn)為心衰實(shí)質(zhì)是血流動(dòng)力學(xué)障礙。左心功能減退心排血量↓組織灌注不足心率代償性↑和前后負(fù)荷↑心衰。八十年代以后認(rèn)為心衰是由于血流動(dòng)力學(xué)變化和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂相互作用的結(jié)果。

心排血量↓激活交感腎上腺系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)血管收縮增加后負(fù)荷進(jìn)一步減少心排血量。妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病的種類(lèi)風(fēng)心?。撼Ｒ?jiàn)，目前已明顯減少，退居第二位先心?。撼Ｒ?jiàn)，已躍居首位妊高征心臟病、圍生期心臟病、心肌炎、各種心律失常、貧血性心臟病等占一定比例。而二尖瓣脫垂、慢性高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等較少見(jiàn)。妊娠合并心臟病771、

先心病

紫紺型：法絡(luò)四聯(lián)癥、艾森曼格綜和征，

不宜妊娠無(wú)紫紺型：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，

多能忍受無(wú)分流型先天性心臟病：肺動(dòng)脈口狹窄：>60%不宜妊娠主動(dòng)脈狹窄：預(yù)后差。死亡率為3.5%-9%

馬凡氏綜合征：死亡率高，4-50%妊娠合并心臟病772、

風(fēng)心病以單純二尖瓣狹窄最多見(jiàn)，占2/3-3/4

二尖瓣狹窄：給妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變帶來(lái)極大危害，易誘發(fā)心衰二尖瓣關(guān)閉不全：?jiǎn)渭冃投嗄苣褪苋焉锛胺置淙焉锖喜⑿呐K病77風(fēng)心病

主動(dòng)脈狹窄：常伴主動(dòng)脈關(guān)閉不全及二尖瓣病變，輕型可度過(guò)妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，重型發(fā)生充血性心力衰竭、甚至死亡。主動(dòng)脈關(guān)閉不全：多能耐受妊娠合并心臟病773、

妊高征心臟病

妊高征孕婦，既往無(wú)心臟病史及體征，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰者，積極治療，常能度過(guò)妊娠及分娩，多不遺留器質(zhì)性心臟病變。易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要；病因消除后多能恢復(fù)。妊娠合并心臟病774、

圍生期心肌病

既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。妊娠合并心臟病775、

病毒性心肌炎：

呈增多趨勢(shì)

急性：乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適，檢查可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱(chēng)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和ST段及T波異常改變等。病原學(xué)檢查和心肌酶譜可協(xié)助診斷。一部分患者呈慢性病程，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。心功能?chē)?yán)重受損者，一旦妊娠，發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性很大。妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響

心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎兒窘迫、新生兒窒息明顯升高抗心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病診斷妊娠合并心臟病77一.病史與癥狀

1.妊娠前有心臟病的病史及風(fēng)濕熱的病史；

2.乏力、心悸、氣短、呼吸困難；

3.進(jìn)行性端坐呼吸；

4.陣發(fā)性夜間呼吸困難；

5.勞力性呼吸困難；

6.咯血；

7.與勞力或情緒有關(guān)的胸痛妊娠合并心臟病77二.體征與檢查

1.浮腫、心動(dòng)過(guò)速；紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張；

2.心臟聽(tīng)診有Ⅲ級(jí)或以上的收縮期雜音或舒張期雜音；

3.心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等

4.X線胸片或二維超聲心動(dòng)圖檢查：顯示顯著的心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常妊娠合并心臟病77妊娠早期心力衰竭的診斷①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短②休息時(shí)心率>110次/分，呼吸>20次/分③夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。⑤89.8%的心衰有誘因：肺部感染，貧血，肺動(dòng)脈高壓，過(guò)度勞累，極度的情緒變化，高血壓，蛋白質(zhì)缺乏，房顫，輸液過(guò)快過(guò)多。妊娠合并心臟病77妊娠晚期心力衰竭的診斷出現(xiàn)紫紺，端坐呼吸，咳嗽痰中帶血；心率大于150次/分，呼吸大于30次/分；頸靜脈怒張，雙肺底持續(xù)啰音，雙下肢浮腫，肝腫大。妊娠合并心臟病77①主觀（紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA）

心功Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀。一般體力活動(dòng)不受限制。心功Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。心功Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難或既往有心力衰竭史者。心功Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。心功分級(jí)妊娠合并心臟病77②客觀：

A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)

B級(jí)：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級(jí)：屬于中度心血管病患者

D級(jí)：屬于重度心血管病患者妊娠合并心臟病77心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的判斷

①可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心衰史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者。②不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，既往有心衰史，有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)風(fēng)濕熱、聯(lián)合瓣膜病變、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者等，孕期極易發(fā)生心衰，不宜妊娠。

★12W以內(nèi)可人工流產(chǎn)術(shù)；停經(jīng)13～27周，不適宜妊娠者可引產(chǎn)術(shù)；此后不主張終止妊娠

妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病治療妊娠合并心臟病771.急性左心衰的緊急處理

（1）原則：減少肺循環(huán)血量和靜脈回心血容：半臥位或坐位改善肺氣體交換：氨茶堿增加心肌收縮力：西地蘭減輕心臟前后負(fù)荷：硝酸甘油妊娠合并心臟病77具體措施：

A

體位：坐位或半坐臥位，兩腿下垂B給氧：高流量給氧（6-8L/min）C

嗎啡：鎮(zhèn)靜及擴(kuò)張周?chē)o脈，減少回心血量。10mg皮下注射，呼吸困難減半，但注意呼吸抑制，應(yīng)在嗎啡用后10分鐘內(nèi)娩出胎兒。D

快速利尿：速尿40mg靜脈注射妊娠合并心臟病77E

強(qiáng)心藥的應(yīng)用：

①西地蘭：急性心衰，心率大于120次/分，西地蘭0.4mg以25%GS20ml緩?fù)?。必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)，劑量0.2-0.4mg，第一天總量0.8-1.0mg。心率減慢減慢為用藥有效標(biāo)志。②地高辛：維持量為0.125-0.25mg，每日一次。

③毒K：0.125mg加入5%GS20ml靜滴，必要時(shí)4-6小時(shí)再給0.125-0.25mg，第一天不超過(guò)0.5mg。妊娠合并心臟病77F

血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：

①酚妥拉明20mg加入5%GS100ml，10滴/分，血壓不低于130/90mmHg。②硝酸甘油10mg+5%GS250ml靜滴，開(kāi)始劑量為10ug/min，每5分鐘增加5-10ug，直至癥狀緩解。G其他：地米10-20mg，可降低外周阻力，減少回心血量，解除支氣管痙攣；抗感染等妊娠合并心臟病772、

分娩方式：

陰道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者剖宮產(chǎn)：心功能Ⅲ及Ⅳ級(jí)者，有產(chǎn)科指征。妊娠合并心臟病773.分娩中的處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢推；產(chǎn)程開(kāi)始給抗生素至產(chǎn)后一周。妊娠合并心臟病77第二產(chǎn)程：會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓↑；產(chǎn)后注射縮宮素10-20U；腹部壓沙袋，控制液體速度。妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病的心衰預(yù)防妊娠合并心臟病77心衰的早期預(yù)防：早檢查勤檢查提前入院；充分休息：每日睡眠10小時(shí)以上高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重；控制引起心衰的誘因：感染、貧血、避免情緒激動(dòng)、勞累；糾正貧血、妊高征、心律失常；早期心衰者藥物治療，不主張預(yù)防及長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃；妊娠合并心臟病77早檢查勤檢查提前入院20周以前兩周一次20周以后每周一次36~38周提前住院待產(chǎn)發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭立即住院無(wú)診斷和處理?xiàng)l件或經(jīng)驗(yàn)者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院

未經(jīng)系統(tǒng)檢查的心臟病孕產(chǎn)婦心力衰竭發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率，較經(jīng)過(guò)系統(tǒng)產(chǎn)前檢查者高出十倍！??！妊娠合并心臟病77妊娠合并心臟病轉(zhuǎn)診妊娠合并心臟病77產(chǎn)前檢查時(shí)依據(jù)高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并按照轉(zhuǎn)診報(bào)告制度進(jìn)行轉(zhuǎn)診，報(bào)告。急性心衰病人，進(jìn)行緊急搶救的同時(shí)向上級(jí)醫(yī)院呼救。一.轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)妊娠合并心臟病77二.轉(zhuǎn)診前處理

1.向家屬交待病情。

2.初步處理：

吸氧；

西地蘭0.2-0.4mg+5%GS20ml靜注；