流行性乙型腦炎5

流行性乙型腦炎

EpidemicEncephalitisB

大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院傳染病教研室

一、概述（Definition）

流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱乙腦，亦稱日本腦炎,是由乙腦病毒引起的、以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播，主要分布在亞洲,多在夏秋季流行。

臨床特點(diǎn)：

以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者伴中樞性呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%～50%，可留有后遺癥。

二、病原學(xué)（Etiology）

1.乙腦病毒為嗜神經(jīng)病毒，屬蟲(chóng)媒病毒乙組的黃病毒科、黃病毒屬?？稍陔u胚、猴腎及Hela等細(xì)胞中生長(zhǎng)。

2.病毒呈球形，直徑15～22nm(40～50nm)，核心為核心蛋白和單股正鏈RNA，被外膜包裹。

二、病原學(xué)

3.外膜包括膜蛋白M和外膜蛋白E，在病毒表面具有血凝素活性刺突（由糖蛋白組成），能凝集雛雞、鴿、鵝紅細(xì)胞。

二、病原學(xué)

4.病毒的抵抗力不強(qiáng)，不耐熱，56℃30min可滅活，對(duì)各種常用消毒劑都很敏感，但耐低溫和干燥。

二、病原學(xué)

5.病毒的抗原性較穩(wěn)定。人與動(dòng)物感染病毒后，不論發(fā)病或隱性感染，血中均可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體、血凝抑制抗體，有助于臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查之用。

三、流行病學(xué)（Epidemiology）

（一）傳染源：乙腦是自然疫源性疾病，人和動(dòng)物（包括家畜和家禽）是本病的傳染源。但人感染后病毒血癥期短，且血中病毒數(shù)量較少，故人不是主要傳染源。感染的動(dòng)物，特別是豬，為本病主要傳染源。在人群流行前，檢查豬的感染率，就可預(yù)測(cè)當(dāng)年本病的流行強(qiáng)度。

三、流行病學(xué)

（二）傳播途徑：通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播。國(guó)內(nèi)傳播的蚊種有庫(kù)蚊、伊蚊和按蚊中的某些種，而以三帶喙庫(kù)蚊是主要傳播媒介。蚊感染后并不發(fā)病，但可帶毒越冬或經(jīng)卵傳代，可成為乙腦病毒的長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主，造成蚊→動(dòng)物→蚊的不斷循環(huán)。

三、流行病學(xué)

（三）人群易感性：人普遍易感，感染后多數(shù)呈隱性感染，病人與隱性感染者之比為1：300～2000。感染后可獲得較持久的免疫力，故患病者大多為10歲以下兒童，尤以2～6歲兒童發(fā)病率最高。近年由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，故成人和老年人的發(fā)病率相對(duì)增高。

三、流行病學(xué)

（四）流行特征：

1.地區(qū)性：乙腦流行于亞洲東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。我國(guó)除東北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。

2.季節(jié)性：在熱帶地區(qū)（如印度、馬來(lái)西亞），本病全年均可發(fā)生，而溫帶和亞熱帶則本病流行80%～90%集中在7、8、9三個(gè)月。

3.人群分布：本病集中暴發(fā)少，呈高度散發(fā)性，家庭成員中少有同時(shí)多人發(fā)病。四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

（一）發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）

人被帶病毒的蚊蟲(chóng)叮咬病毒進(jìn)入人體單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖進(jìn)入血流病毒血癥。病毒若無(wú)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)則呈隱性感染或輕型病例。僅在少數(shù)情況下，當(dāng)機(jī)體防御功能減弱，病毒血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生腦炎。

有報(bào)道注射百日咳菌苗后，或原有腦囊蟲(chóng)病或癲癇等，可降低血腦屏障功能，促使乙腦發(fā)生。

四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制:

1.病毒對(duì)神經(jīng)組織的直接侵襲有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和膠質(zhì)細(xì)胞增生與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫電鏡檢查在神經(jīng)原的胞膜及神經(jīng)纖維上發(fā)現(xiàn)病毒抗原存在。

四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制

2.與免疫損傷有關(guān)，當(dāng)機(jī)體特異性IgM與病毒抗原結(jié)合后，在腦實(shí)質(zhì)和血管壁上沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)及細(xì)胞免疫，引起免疫性攻擊，導(dǎo)致腦組織損傷和壞死，以及血管壁破壞，產(chǎn)生附壁血栓和大量炎性細(xì)胞滲出血管壁，形成血管套。

四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

（二）病理解剖（pathology）：乙腦的病變范圍較廣，可累及腦及脊髓，但以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴(yán)重。部位越低，病變?cè)捷p。

1.神經(jīng)細(xì)胞病變：神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹及壞死，尼氏小體消失，核可溶解，細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)空泡，嚴(yán)重時(shí)可形成粟粒或米粒大小的壞死軟化灶。

四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

病理解剖

2.細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生：腦實(shí)質(zhì)中有淋巴細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)，聚集在血管周圍，形成“血管套”。膠質(zhì)細(xì)胞增生,聚集成群，形成膠質(zhì)小結(jié)，多位于小血管旁或壞死的神經(jīng)細(xì)胞附近。小膠質(zhì)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞侵入神經(jīng)細(xì)胞，稱“嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象”。

四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

病理解剖

3.血管病變：腦實(shí)質(zhì)及腦膜血管充血擴(kuò)張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓，形成栓塞。

五、臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestations）

潛伏期4～21d，一般為10～14d。典型分為4期：

（一）初期：起病急，體溫在1～2d內(nèi)高達(dá)39～40℃，伴頭痛、惡心和嘔吐，多有嗜睡或精神倦怠?？捎蓄i強(qiáng)直及抽搐，病程1～3d，為病毒血癥期。

五、臨床表現(xiàn)

（二）極期：病程4～10d，初期癥狀逐漸加重，主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損癥狀。表現(xiàn)如下

1、高熱體溫高達(dá)40℃以上，持續(xù)7～10d，發(fā)熱越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。

2、意識(shí)障礙多發(fā)生于病程3～8d，程度不同，有嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等?；杳栽皆?、越深、時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重。

五、臨床表現(xiàn)

3、驚厥或抽搐發(fā)生率40%～60%，可由于高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致。多于病程第2～5d，先見(jiàn)于面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后呈肢體陣攣性抽搐，可為單肢或雙肢，重者出現(xiàn)全身抽搐，強(qiáng)直性痙攣，歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，可伴有意識(shí)障礙。頻繁抽搐可導(dǎo)致紫紺、甚至呼吸暫停。

五、臨床表現(xiàn)

4、呼吸衰竭主要為中樞性呼吸衰竭，多見(jiàn)于重癥患者，亦可有外周性呼吸衰竭及混合性呼吸衰竭。

五、臨床表現(xiàn)

中樞性呼吸衰竭的原因

1）腦實(shí)質(zhì)炎癥，尤其是延腦呼吸中樞病變；

2）腦水腫；

3）顱內(nèi)高壓；

4）腦疝；

5）低血鈉腦病。

五、臨床表現(xiàn)

中樞性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺等，如出現(xiàn)腦疝，常見(jiàn)有顳葉鉤回疝（壓迫中腦）及枕骨大孔疝（壓迫延腦）。

五、臨床表現(xiàn)

腦疝臨床表現(xiàn)

1)中樞性呼吸衰竭。

2)面色蒼白，噴射性嘔吐，反復(fù)或持續(xù)抽搐，肌張力增強(qiáng)，脈搏慢，高熱。

3)昏迷加重或煩躁不安。

4)瞳孔忽大忽小，對(duì)光反射遲鈍。五、臨床表現(xiàn)

外周性呼吸衰竭的原因

1）脊髓病變致呼吸肌麻痹

2）呼吸道痰阻、蛔蟲(chóng)阻塞喉部

3）并發(fā)肺部感染等

五、臨床表現(xiàn)

外周性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

呼吸先增快后變慢，胸式或腹式呼吸減弱，發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊。

混合型指中樞及外周呼吸衰竭同時(shí)存在。

五、臨床表現(xiàn)

高熱、抽搐和呼吸衰竭是乙腦極期的三個(gè)嚴(yán)重癥狀，尤其呼吸衰竭常為致死主要原因。

五、臨床表現(xiàn)

5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：乙腦的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在病程10d內(nèi)出現(xiàn)，是乙腦病人最危險(xiǎn)時(shí)期，第2周后少見(jiàn)新的神經(jīng)癥狀。常有淺反射減弱或消失，膝、跟腱等深反射先亢進(jìn)后消失。巴氏征等可呈陽(yáng)性，出現(xiàn)腦膜刺激征。深昏迷者可有膀胱和直腸麻痹,與植物神經(jīng)受累有關(guān)。昏迷時(shí)，除淺反射消失外，可有肢體強(qiáng)制性偏癱或全癱，伴肌張力增高。此外，乙腦因病變損害部位不同，其表現(xiàn)的神經(jīng)癥狀亦不同。

五、臨床表現(xiàn)6.循環(huán)衰竭：少見(jiàn)，表現(xiàn)為休克、低血壓和胃腸道出血，常同時(shí)有呼吸衰竭，產(chǎn)生原因與腦部病變有關(guān)。

五、臨床表現(xiàn)

(三)恢復(fù)期：極期過(guò)后，體溫逐漸下降，神經(jīng)精神癥狀逐日好轉(zhuǎn)，一般于2周左右可完全恢復(fù)。但重癥病人可有遲鈍、癡呆、失語(yǔ)、多汗、流涎、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強(qiáng)制性癱瘓或扭轉(zhuǎn)痙攣等恢復(fù)期癥狀。經(jīng)積極治療后大多病人于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

五、臨床表現(xiàn)

（四）后遺癥期：約5%～20%重癥病人在發(fā)病半年后仍有神經(jīng)精神癥狀，稱后遺癥。其中以失語(yǔ)、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失常較為常見(jiàn)。經(jīng)積極治療后，多漸可恢復(fù)。癲癇后遺癥可持續(xù)終生。

五、臨床表現(xiàn)

臨床類型

1.輕型：發(fā)熱在38～39℃，神志清楚，無(wú)抽搐，輕度嗜睡，腦膜刺激征不明顯。病程5～7d。

2.普通型：發(fā)熱在39～40℃，嗜睡或淺昏迷，偶有抽搐及病理反射陽(yáng)性，腦膜刺激征較明顯。病程約7～10d，多無(wú)恢復(fù)期癥狀。

五、臨床表現(xiàn)

臨床類型

3.重型：發(fā)熱在40℃以上，昏迷，反復(fù)或持續(xù)抽搐，淺反射消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理反射陽(yáng)性。常有神經(jīng)定位癥狀和體征?？捎兄w癱瘓或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢復(fù)期常有精神異常、癱瘓、失語(yǔ)等癥狀，少數(shù)病人留有后遺癥。該型在流行早期較多見(jiàn)。

五、臨床表現(xiàn)

臨床類型

4.極重型（暴發(fā)型）：起病急驟，體溫于1～2d內(nèi)升至40℃以上，反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭及腦疝等。多在極期中死亡，幸存者常留有后遺癥。

六、并發(fā)癥（Complication）

1.支氣管肺炎最常見(jiàn)，發(fā)生率約為10%，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或應(yīng)用人工呼吸器后引起。

2.肺不張

3.敗血癥

4.尿路感染

5.褥瘡

6.重型病人警惕應(yīng)激性潰瘍致上消化道大出血

七、診斷（Diagnosis）

(一)流行病學(xué)資料：明顯的季節(jié)性（夏秋季），10歲以下兒童多見(jiàn)，蚊蟲(chóng)叮咬史。

(二)臨床表現(xiàn)：包括起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等。

七、診斷

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血象：WBC10～20×109/L，N80%以上，E減少。

2.CSF:壓力增高，外觀無(wú)色透明或微混，WBC多在50～500×106/L，個(gè)別可高達(dá)1000×106/L以上，分類早期以N稍多，氯化物正常，糖正?；蚱摺Ｉ贁?shù)病例病初腦脊液檢查正常。

七、診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

3．血清學(xué)檢查

1）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn):補(bǔ)體結(jié)合抗體屬特異性IgG抗體，出現(xiàn)較遲，常于病程第3～4周出現(xiàn)，無(wú)早期診斷價(jià)值，一般用作回顧性診斷。因抗體效價(jià)5個(gè)月后明顯下降，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，亦可用于當(dāng)年隱性感染率的流行病學(xué)調(diào)查。單份血清1：4為陽(yáng)性，雙份血清抗體效價(jià)增高4倍為陽(yáng)性。

七、診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

2）血凝抑制試驗(yàn):抗體出現(xiàn)較早，于第2周效價(jià)達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率高于補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)便，可用于診斷和流行病學(xué)調(diào)查，但可出現(xiàn)假陽(yáng)性，臨床診斷需雙份血清效價(jià)4倍增高才有意義。

七、診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

3）中和試驗(yàn):特異性較高，抗體出現(xiàn)較遲，于2個(gè)月時(shí)效價(jià)最高，可持續(xù)5～15年。方法復(fù)雜，僅用于人群免疫水平的流行病學(xué)調(diào)查，不用作診斷。

七、診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

4）特異性IgM抗體測(cè)定:特異性IgM抗體一般在病后3～4d即可出現(xiàn)，CSF中最早在病程第2d測(cè)到，2周達(dá)到高峰，可作早期診斷。輕、中型乙腦病人血清中檢出率達(dá)95.4%，而重型和極重型病人檢出率較低。

4.病毒分離：病程第1周死亡病例的腦組織中可分離到病毒。

八、鑒別診斷

（Differentialdiagnosis）

1．中毒性菌痢：起病較乙腦更急，24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無(wú)腦膜刺激征，腦脊液多正常，便檢可見(jiàn)大量紅、白及膿細(xì)胞。

2．結(jié)核性腦膜炎：無(wú)季節(jié)性。起病緩慢，病程長(zhǎng)，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)核病史。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高明顯，涂片和培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌。X片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。

八、鑒別診斷

3．化膿性腦膜炎：腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬季，皮膚粘膜常出現(xiàn)淤點(diǎn)，昏迷出現(xiàn)多在發(fā)病1～2d內(nèi)。其他化膿菌所致者多可找到原發(fā)灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變。

4．其他病毒性腦膜炎：可由單純皰疹病毒（多為I型）、柯薩奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、其他皰疹病毒等引起。確診有賴于血清免疫學(xué)檢查和病毒分離。

九、治療（Treatment）

目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物，早期可試用利巴韋林、干擾素等藥物。應(yīng)積極采用對(duì)癥措施和護(hù)理。重點(diǎn)處理好高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀，可降低病死率和防止后遺癥的發(fā)生。

大部分患者預(yù)后較好，少數(shù)重者病死率20%以上，常因呼吸衰竭所致。

九、治療

(一)一般治療：病人應(yīng)住院隔離，病室應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)備，控制室溫在30℃以下?；杳圆∪艘⒁饪谇磺鍧崱６〞r(shí)翻身、側(cè)臥、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。注意保護(hù)角膜。昏迷抽搐病人應(yīng)設(shè)床欄以防墜床，并防止舌頭被咬傷。注意水、電解質(zhì)平衡。輸液量不宜過(guò)多，以防止腦水腫。昏迷者予鼻飼。

九、治療

(二)對(duì)癥治療：高熱、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三大主要癥狀，且可互為因果，形成惡性循環(huán)。高熱增加耗氧量，加重腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而使抽搐加重，而抽搐又加重缺氧，致呼吸衰竭和加重腦部病變，體溫升高。必須及時(shí)給予處理。

九、治療

對(duì)癥治療

1.高熱：采用物理降溫為主，藥物降溫為輔，同時(shí)降低室溫，使肛溫控制在38℃左右，包括冰敷頸、枕部和體表大血管部位（腋下、頸部及腹部溝等）、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等。幼兒或年老體弱者可用50%安乃近滴鼻，防止用過(guò)量退熱藥物致大量出汗而引起虛脫。高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪各0.3～0.5mg/kg/次，每4～6h一次，配合物理降溫。療程約3～5d用藥過(guò)程要注意呼吸道通暢。

九、治療

對(duì)癥治療

2．驚厥或抽搐：去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。

**腦水腫所致者以脫水為主，可用20%甘露醇靜脈滴注或推注（20～30min內(nèi)），每次1～2g/kg，根據(jù)病情每4～6小時(shí)重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可合用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、50%高滲糖注射，以減低血管通透性，防止腦水腫和脫水劑用后的反跳。

**呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，加壓呼吸。九、治療

對(duì)癥治療

**高熱所致者則以降溫為主。

**腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。常用鎮(zhèn)靜劑有：首選安定，或水合氯醛鼻飼或灌腸。必要時(shí)可用阿米妥鈉，稀釋后肌注或緩慢靜注，該藥作用快而強(qiáng)，排泄亦快，但有抑制呼吸中樞的副作用，故慎用。也可用亞冬眠療法。九、治療

對(duì)癥治療

3．呼吸衰竭：針對(duì)病因給予及時(shí)治療

**保持呼吸道通暢：吸痰和加強(qiáng)翻身引流等，若痰液粘稠可霧化吸入α-糜蛋白5mg（小兒0.1mg/kg），伴有支氣管痙攣可用異丙腎上腺素霧化吸入。并適當(dāng)用抗菌藥物防