急診病歷質(zhì)量管理與評價制度

急診病歷質(zhì)量管理與評價制度一、前言

為加強(qiáng)急診病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國病歷管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定《急診病歷質(zhì)量管理與評價制度》。本制度旨在明確急診病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，確保病歷質(zhì)量，為臨床決策提供準(zhǔn)確、完整的依據(jù)。

二、病歷保存管理

1.急診病歷應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國病歷管理條例》的規(guī)定保存，紙質(zhì)病歷保存期限為30年，電子病歷應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)電子病歷管理規(guī)定。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門部門負(fù)責(zé)急診病歷的保存管理工作，確保病歷的安全、完整、整潔。

3.急診病歷保存場所應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（1）防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉?fàn)€、防丟失；

（2）溫濕度適宜，避免陽光直射；

（3）有專用病歷柜或病歷架，便于查找、歸檔。

4.急診病歷保存過程中，嚴(yán)禁涂改、篡改、損壞、丟失病歷資料。

5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對急診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷質(zhì)量。

6.急診病歷在保存期限內(nèi)，如需銷毀，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)病歷銷毀規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人審批后，報衛(wèi)生健康行政部門備案，并做好銷毀記錄。

7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全急診病歷保存管理責(zé)任制，明確相關(guān)人員的職責(zé)，確保病歷保存管理工作落實到位。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語。

（2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅筆書寫。

（3）病歷書寫不得隨意涂改、篡改，如需修改，應(yīng)當(dāng)在錯誤處劃線標(biāo)注，并在旁邊注明修改時間及修改人簽名。

2.書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等。

（2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等。

（3）體格檢查、輔助檢查結(jié)果。

（4）診斷、治療方案、治療效果及評估。

（5）醫(yī)囑及執(zhí)行情況。

（6）病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、手術(shù)記錄等。

3.書寫時效

（1）首次病程記錄應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成。

（2）日常病程記錄應(yīng)反映患者病情變化、診療過程及效果，至少每日一次。

（3）特殊情況下，如手術(shù)、搶救等，應(yīng)及時完成相關(guān)記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷完成后，由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行初步審查，確保病歷質(zhì)量。

（2）提交給科室負(fù)責(zé)人或指定的審核人員進(jìn)行審核，審核無誤后進(jìn)行歸檔。

（3）歸檔時，應(yīng)按照病歷編號順序排列，確保整齊、有序。

2.歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)完整、無遺漏。

（2）歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定裝訂，不得隨意拆散、更換。

（3）電子病歷歸檔應(yīng)按照國家電子病歷管理規(guī)定執(zhí)行。

3.歸檔保管

（1）歸檔病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，確保病歷安全、完整。

（2）歸檔病歷的借閱、查閱、復(fù)制等應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（3）定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因臨床工作需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。

（3）其他人員查閱病歷需經(jīng)患者本人或法定代理人同意，或具有法定查閱權(quán)限。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需向病歷保管人員申請，并說明查閱目的。

（2）病歷保管人員核實查閱人員身份及查閱權(quán)限后，提供病歷查閱服務(wù)。

（3）患者或法定代理人、授權(quán)委托人查閱病歷，需出示有效身份證件，并填寫病歷查閱申請表。

3.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在指定區(qū)域進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開查閱場所。

（2）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂鴉、損壞病歷。

（3）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

（1）病歷保管人員應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人員姓名、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

5.查閱服務(wù)

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷查閱服務(wù)窗口，提供便捷的病歷查閱服務(wù)。

（2）病歷查閱服務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德，尊重患者隱私，為查閱人員提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

6.查閱糾紛處理

（1）如患者在病歷查閱過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)向醫(yī)院相關(guān)部門反映，醫(yī)院應(yīng)及時核實并處理。

（2）如患者對病歷查閱結(jié)果有異議，可向衛(wèi)生健康行政部門投訴，醫(yī)院應(yīng)予以配合并按照相關(guān)規(guī)定處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）其他個人或機(jī)構(gòu)需經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，并提交合法授權(quán)文件，方可申請復(fù)制病歷。

（3）涉及法律訴訟、保險理賠等特殊情況，需提供相關(guān)法律文書或保險公司證明。

2.復(fù)制流程

（1）申請復(fù)制病歷的個人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)院指定的部門提交書面申請。

（2）申請時應(yīng)出示有效身份證明，并說明復(fù)制病歷的目的和用途。

（3）醫(yī)院相關(guān)部門在審核申請后，對符合條件的，提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)病歷復(fù)制的規(guī)定執(zhí)行，確保復(fù)制內(nèi)容真實、完整。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，保證復(fù)制質(zhì)量。

（3）復(fù)制病歷不得包含醫(yī)生個人簽名、印章等無法復(fù)制的部分。

4.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家和地方物價部門的規(guī)定執(zhí)行。

（2）醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示病歷復(fù)制收費標(biāo)準(zhǔn)，接受社會監(jiān)督。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制病歷的申請人、申請時間、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

6.復(fù)制安全管理

（1）醫(yī)院應(yīng)采取措施，確保病歷復(fù)制過程中的信息安全，防止患者隱私泄露。

（2）病歷復(fù)制完成后，應(yīng)立即對復(fù)制內(nèi)容進(jìn)行封存，防止未授權(quán)使用。

7.復(fù)制糾紛處理

（1）如患者在病歷復(fù)制過程中發(fā)現(xiàn)問題，可向醫(yī)院相關(guān)部門反映，醫(yī)院應(yīng)及時核實并處理。

（2）如患者對病歷復(fù)制結(jié)果有異議，可依法申請行政復(fù)議或提起訴訟，醫(yī)院應(yīng)予以配合并提供相關(guān)資料。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟、保險理賠等情形的病歷，應(yīng)予以封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷要求的，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

（3）封存病歷應(yīng)包括原始病歷、輔助檢查報告、醫(yī)囑單等相關(guān)資料。

2.封存流程

（1）病歷封存應(yīng)由醫(yī)院指定的部門負(fù)責(zé)，至少兩名工作人員在場。

（2）封存時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒外部標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，應(yīng)將病歷存放于安全、可靠的地方，防止損壞、丟失。

3.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限屆滿，或相關(guān)糾紛、訴訟結(jié)束后，可申請啟封。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人申請啟封病歷的，應(yīng)提交書面申請及有效身份證明。

（3）涉及法律訴訟的病歷，啟封應(yīng)依據(jù)法院判決或裁定。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由原封存部門負(fù)責(zé)，至少兩名工作人員在場。

（2）啟封時，應(yīng)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，應(yīng)檢查病歷完整性，確認(rèn)無誤后，病歷可恢復(fù)使用。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)控

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度和評價標(biāo)準(zhǔn)。

（2）定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對病歷質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計分析，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量評價

（1）建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行評價。

（2）評價結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核、職稱評定的重要依據(jù)。

（3）對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量