醫(yī)院培訓(xùn)課件：《病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量規(guī)范》

病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量規(guī)范病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量重要性目錄

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主要診斷選擇的一般原則病案首頁(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)規(guī)范5病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量重要性

病案首頁(yè)填報(bào)重要性病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等形式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。

什么是病案首頁(yè)？病案首頁(yè)基本信息診療信息費(fèi)用信息住院信息

病案首頁(yè)填報(bào)重要性法律法規(guī)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

作用作

用

病案首頁(yè)填報(bào)重要性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量直接影響統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性）。法律書(shū)證（病案首頁(yè)是病案的組成部分，具有法律效力）。醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源。醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)和付費(fèi)。

臨床：寫(xiě)得準(zhǔn)

病案：編得對(duì)正確的主要診斷名稱(chēng)全面的并發(fā)癥/合并癥正確的手術(shù)操作名稱(chēng)病案首頁(yè)項(xiàng)目規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫(xiě)正確理解診斷信息準(zhǔn)確翻譯ICD-10疾病編碼準(zhǔn)確翻譯ICD-9手術(shù)操作編碼

病案首頁(yè)填報(bào)重要性財(cái)務(wù)：費(fèi)用準(zhǔn)信息：傳得全每筆費(fèi)用歸類(lèi)清晰、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤及時(shí)上傳數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一明確各方職責(zé)，部門(mén)溝通協(xié)作。

病案首頁(yè)填報(bào)重要性

病案首頁(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)規(guī)范住院診療信息住院診療信息費(fèi)用信息病案首頁(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)規(guī)范基本信息

基本要求病案首頁(yè)填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息；應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱(chēng)，診斷依據(jù)在病歷中可追溯；首頁(yè)中常用的標(biāo)量、稱(chēng)量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)；疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10，手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)使用ICD-9-CM-3；病案首頁(yè)必填項(xiàng)目76項(xiàng)，必填欄如為不能空項(xiàng)，其余沒(méi)有可填內(nèi)容時(shí)填寫(xiě)“-”或不填（后面具體說(shuō)明）。病案首頁(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)規(guī)范

現(xiàn)狀1：2011年國(guó)標(biāo)版病案首頁(yè)，共116個(gè)項(xiàng)目，各省根據(jù)需要適當(dāng)保留或增添了部分項(xiàng)目，但均缺少DRGs需要的ICU、呼吸機(jī)使用時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，我院增加了附表填報(bào)，將在下次培訓(xùn)詳細(xì)說(shuō)明?，F(xiàn)狀2：（2017年1月-7月首頁(yè)數(shù)據(jù)合格率為74%）病案首頁(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)問(wèn)題占36%。主要診斷問(wèn)題占19.1%。

其他診斷問(wèn)題占20.9%。主要手術(shù)及操作問(wèn)題占8.7%。其他手術(shù)及操作問(wèn)題占11.7%。其他問(wèn)題占3.5%。病案首頁(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)規(guī)范病案首頁(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)規(guī)范2017年1月-7月病案首頁(yè)數(shù)據(jù)情況

基本信息填報(bào)首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)問(wèn)題

住院診療信息填報(bào)

首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)問(wèn)題

住院診療信息填報(bào)首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)問(wèn)題

主要（次要）診斷填報(bào)問(wèn)題首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)問(wèn)題主要（次要）診斷填報(bào)問(wèn)題

首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)問(wèn)題

其它填報(bào)首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)問(wèn)題

其它填報(bào)

首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)問(wèn)題

費(fèi)用信息填報(bào)

代碼1：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；代碼2：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；代碼3：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；代碼5：貧困救助；代碼5：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；代碼6：全公費(fèi)；代碼7：全自費(fèi)；代碼8：其他社會(huì)保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）代碼9：其他。注意

主要診斷選擇的一般原則診斷名稱(chēng)一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷。其他診斷含并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染、院內(nèi)壓瘡等。主要診斷選擇的一般原則

主要診斷只能有一個(gè)對(duì)于有多個(gè)出院診斷的病人，主要診斷選擇遵從的原則：應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。一般是患者住院的理由或住院的目的。

該理由可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常所見(jiàn)，也可以是其他影響健康狀況的因素。主要診斷選擇的一般原則

有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)已經(jīng)明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前通過(guò)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)診斷為“”乳腺癌”。主要診斷選擇的一般原則臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不排除”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)病理診斷明確。

Z37分娩結(jié)局~2；如單胎活產(chǎn)Z37.001

主要診斷選擇的一般原則情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎窗口期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)生的情況。主要診斷選擇的一般原則無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，本出院診斷在入院時(shí)明確沒(méi)有。例如：某患者手術(shù)后發(fā)生手術(shù)后傷口裂開(kāi)某患者出院圍手術(shù)期心肌梗死主要診斷選擇的一般原則

是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已經(jīng)存在，也可以是入院后新發(fā)生或新出現(xiàn)的。

次要診斷填寫(xiě)的原則

先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥。患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院的主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；延長(zhǎng)了住院時(shí)間；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫(xiě)在其他診斷欄目?jī)?nèi)。

次要診斷填寫(xiě)的原則

下列情況應(yīng)寫(xiě)入其他診斷：入院前及住院期間與主要診斷相關(guān)的并發(fā)癥；病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

次要診斷填寫(xiě)的原則

手術(shù)及操作名稱(chēng)一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。一般是與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)，即選擇的住院手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。

主要手術(shù)及操作填寫(xiě)原則診斷性操作：以明確疾病診斷為目的的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。操作有創(chuàng)手術(shù)介入手術(shù)手術(shù)

要求：寫(xiě)全主要手術(shù)及操作優(yōu)先填寫(xiě)（不分日期先后順序）。其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期先后順序逐一填寫(xiě)。

風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多主要手術(shù)及操作填寫(xiě)原則

僅有操作的填寫(xiě)要求：對(duì)于多個(gè)操作的填寫(xiě)順序：治療性操作優(yōu)先，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)個(gè)治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。依日期順序逐一填寫(xiě)其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫(xiě)診斷性操作。主要手術(shù)及操作填寫(xiě)原則案例案例

案例主診選擇錯(cuò)其他診斷漏

案例其他診斷漏填手術(shù)后切口感染

案例主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤另編碼漏主診選擇更為特異的臨床表現(xiàn)

案例治療性操作漏填

病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)花果醫(yī)院住院病歷首頁(yè)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表科室：患者姓名：病案號(hào)：管床醫(yī)師：檢查項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)分值扣分扣分原因患者基本信息（15分）病案號(hào)1姓名2性別2新生兒入院體重（出生體重）2醫(yī)療付費(fèi)方式2出生日期1年齡（新生兒）1健康卡號(hào)、患者出生地、籍貫、民族、身份證號(hào)、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、電話號(hào)碼、郵編、戶(hù)口住址及郵編、工作單位及住址、單位電話及郵編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號(hào)碼0.5分/項(xiàng)，減至3分為止住院過(guò)程信息（14分）入院途徑1入院時(shí)間1入院科別1入院病房1轉(zhuǎn)科科別1出院時(shí)間1出院科別1出院病房1實(shí)際住院天數(shù)1離院方式2是否有31天內(nèi)再住院計(jì)劃2診療信息（45分）門(mén)（急）診診斷（疾病編碼）1入院診斷（疾病編碼）1入院時(shí)情況1入院后確診時(shí)間1出院主要診斷5主要診斷編碼5其它診斷1分/項(xiàng)，減至2分為止其它診斷編碼1分/項(xiàng)，減至2分為止主要手術(shù)或操作名稱(chēng)3主要手術(shù)或操作編碼3入院病情1出院情況1損傷、中毒的外部原因（編碼）2顱腦損傷患者昏迷時(shí)間1呼吸機(jī)使用時(shí)間1診斷符合情況2手術(shù)及操作日期2麻醉方式1切口愈合等級(jí)1手術(shù)級(jí)別1病理號(hào)、病理診斷2分、過(guò)敏原、過(guò)敏藥物名稱(chēng)、乙肝梅毒史、搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)、最高診斷依據(jù)、分化程度、尸檢記錄、1分/項(xiàng)，減至4分為止科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、編碼員、病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期、手術(shù)者、第一助手、麻醉醫(yī)師1分/項(xiàng)，減至4分為止患者安全（6分）進(jìn)入ICU是/否1退出ICU是/否1血型及RH標(biāo)