門診護理核心制度

門

護

理

制

度

目錄

值班、交接班制度

危重患者搶救制度

護理文件書寫制度

醫(yī)囑制度

醫(yī)囑執(zhí)行制度

7、

護患溝通制度

陪檢制度

各項護理操作前告知制度

藥品、物品、器材保管制度

各種檢查單管理制度

無菌操作制度

消毒隔離監(jiān)測制度

醫(yī)療廢物臨床管理制度

護理安全制度

護理會診制度

護理查房制度

護理缺陷防范措施

護理差錯事故登記報告制度

護理投訴管理制度

護理病例討論制度

醫(yī)療銳器傷的防護制度

職業(yè)暴露的防護措施

儀器設(shè)備的保養(yǎng)制度

護理部會議制度

護理排班制度

門診工作制度

治療室、注射室消毒隔離制度

搶救室工作制度

消毒隔離制度

護理安全管理制度

給藥制度

門診各診室工作制度

門診分診制度

換藥室工作制度

值班、交接班制度

1、明確職責

Q）值班者必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作的準確、及時

進行。

(2)值班者應做到對病人高度負責，確切掌握病情變化及一切處置，認真填

寫護士交班本及護理記錄。

(3)值班者必須在交班前完成本班工作，下班前寫好交班報告及各項護理記

錄，整理好用過的物品，遇有特殊情況，必須詳細交待。

(4)每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到崗，在接班者未到或未

接清楚前，交班者不得離崗。

(5)交接班中如發(fā)現(xiàn)問題，應立即查問，接班后發(fā)生問題，應由接班者負責。

交接班過程中發(fā)生問題由交班者負責。

2、交接班形式：

Q)晨間集體交班：報告值班期間病房總體情況。

(2)物品器材交接班：對毒、麻、劇藥品，注射器、體溫計、血壓計等物品

器材應當面交清并登記簽名，如數(shù)目不符必須查明原因，及時補充。

(3)病人床旁交接班：對危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的病人進行床旁交

接班；對癱瘓、長期臥床、大小便失禁、皮膚異常病人嚴格床旁交接班；對新

入院病人檢查處置情況是否齊全、妥善進行全面交接班。

3、嚴格執(zhí)行病房值班及交接班制度，無特殊情況不許隨意串班，如需串

班必須經(jīng)護士長同意，并體現(xiàn)在排班表上。

危重患者搶救制度

1、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時，應立即進行搶救，并通知上級

醫(yī)師或科主任，同時填寫危重癥患者報告單，送交醫(yī)務(wù)科。

2、接受成批危重患者搶救時，應在搶救同時報醫(yī)務(wù)科或主管院長。

3、凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫(yī)師負責組織,設(shè)專

人治療、護理，根據(jù)需要設(shè)科或院搶救組。

4、各科室均應設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備、藥品的

完整和功能情況，做好記錄。搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科主任批準不準出室或

做他用。

5、需請院內(nèi)其他科室協(xié)助搶救時，可用電話或去人邀請，應邀請者應及

時前往，需邀請院外人員來院搶救時，報醫(yī)務(wù)科解決。

6、對需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室、手術(shù)室等，應積極主動進行

配合，不得以各種理由拒絕或拖延。

7、嚴格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的

醫(yī)護人員要密切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫(yī)師、護士長

匯報病情和搶救執(zhí)行情況。

8、危重患者搶救后，應及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓。

護理文件書寫制度

1、護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2、護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆、炭素墨水筆。

3、護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點

正確。

4、實習護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本科室護士審閱、簽名并修改。

5、修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應使用本色筆，

錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面或上面，簽全名。如修改處過窄，可拉至右或左

側(cè)空白處，以不跨入裝訂線為準，且保持原記錄清楚、可辨。

醫(yī)囑制度

1、醫(yī)生對病人的一切處置，均須開寫醫(yī)囑，在一般情況下，嚴禁口頭醫(yī)

囑。

2、緊急搶救，來不及書寫醫(yī)囑時，醫(yī)師可用口頭醫(yī)囑，護士接受醫(yī)囑后

再將醫(yī)囑內(nèi)容復述一遍，核對無誤后，方可執(zhí)行。隨后由醫(yī)師補記在醫(yī)囑本上。

3、每次醫(yī)囑、均應有醫(yī)師簽名，且醫(yī)囑單各項眉欄填寫完整，不漏項。

4、轉(zhuǎn)科的病人，轉(zhuǎn)出科的醫(yī)囑全部停止執(zhí)行，由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師重新開寫醫(yī)

囑。

5、已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，不得隨意涂改。

6、書寫醫(yī)囑時，層次要分明，字體要端正，字跡要清楚，內(nèi)容要明確。

7、已經(jīng)開寫的醫(yī)囑，在執(zhí)行前決定作廢時，要及時蓋取消章，同時要口

頭通知當班護士。

8、護士每班要查對醫(yī)囑，晚班核對當日白班醫(yī)囑，白班核對昨日晚班醫(yī)

囑，每周由護士長組織查對一次。

9、護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要填寫執(zhí)行的時間并簽名。

10、護士執(zhí)行醫(yī)囑時，遇有疑問或認為醫(yī)囑內(nèi)容有錯誤時，應與醫(yī)師取得

聯(lián)系后，再去執(zhí)行，不允許擱置不理。

11、護士長應隨時檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，以防遺漏。

12、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須下達在醫(yī)囑單上。執(zhí)行各項醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行三查七對制度。

2、各種長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑需按照醫(yī)囑要求及時執(zhí)行，執(zhí)行后準確填寫

執(zhí)行時間。執(zhí)行醫(yī)囑按先急后緩的原則。

3、執(zhí)行各種醫(yī)囑時需檢查醫(yī)囑書寫及內(nèi)容是否正確，是否有醫(yī)生簽字。

確認準確無誤后在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，及時與負責醫(yī)生

溝通確認準確無誤后方可執(zhí)行，缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，請負責醫(yī)生

簽字后執(zhí)行。

4、輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對并由兩名護士在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。

毒麻藥品需雙人核對后護士在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙

人簽字。

5、執(zhí)行注射抗生素等需做過敏試驗的醫(yī)囑時應將過敏試驗的結(jié)果，陽性

用紅筆寫在醫(yī)囑的括號內(nèi)注明（陽性），陰性用藍筆寫在括號內(nèi)注明（陰性）。

6、臨時備用醫(yī)囑如已執(zhí)行，應簽字，如未用或作廢時應在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅

筆注明取消2字。

8、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，在醫(yī)生沒下達書面醫(yī)囑前，護士一般不

執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。

9、搶救病人或手術(shù)時，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需

復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對藥物無誤后執(zhí)行。將空藥瓶保留，待搶救工作完畢，與

醫(yī)生核對并補全醫(yī)囑后，將空瓶仍掉。

護患溝通制度

1、尊重病人的知情權(quán)，讓患者了解各項護理計劃及措施，嚴格執(zhí)行護理

操作前告知制度（附后），尊重病人的選擇權(quán)，詳細提供各種不同護理方案的優(yōu)

劣點及所需費用，允許病人做適當?shù)倪x擇。

2、加強護士與病人的溝通，患者病情變化時要及時向患者家屬交待，及

時處理病人的問題，并說明采取的處理措施等，及時發(fā)現(xiàn)并解決病人的管理問

題。

3、病人的特殊治療或容易引起病人異議的處置、特殊護理材料的應用、

以及護理重要事項的溝通，均應認真填寫《病人護理服務(wù)項目簽字單》。既能

使患者行使自己的知情權(quán)、選擇權(quán)，也能使醫(yī)護人員的醫(yī)療行為得到有效保

護。

陪檢制度

1、一般情況下病人進行的各種輔助檢查由專人負責護送病人到相關(guān)科室

進行檢查。

2、陪檢人員應按照醫(yī)囑認真核對病人的姓名、年齡、診斷、檢查項目，

并通知病人做好檢查前的準備工作,準確告知病人檢查前特殊準備的內(nèi)容和注

意事項。

3、陪檢人員與檢測人員共同核對檢查收費項目，將檢查通知單送至相關(guān)

科室進行檢測。

4、在陪同病人做檢查的過程中，應注意保護患者的隱私，并保證病人的

安全和舒適。

5、陪檢過程中嚴密觀察病人的病情變化，態(tài)度和藹，關(guān)心體貼病人，做

好宣教工作，消除病人緊張心理，如有特殊病情變化，及時處理，并及時與負

責醫(yī)生及護士長聯(lián)系。

6、檢查完畢后，護送病人回診室候診區(qū)等候，及時取回檢查報告單并交

給負責醫(yī)生。

7、如有未完成的檢查項目，認真與負責護士交班。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的及必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者合作。

3、嚴格遵照各項操作規(guī)程，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護

士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌性道歉，取得患者的諒解。

藥品、物品、器材保管制度

1、一般管理制度

(1)護士長對物品、器材全面負責領(lǐng)取、保管，報損、建立帳目，分類保管,

分類檢查，做到帳

物相符。

(2)各類物品由專人管理，常用物品和搶救器材每日檢查清點。

(3)凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞的醫(yī)療器械，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度

處理。

(4)借出物品必須有登記手續(xù)和經(jīng)手人簽名，重要物品要經(jīng)過部門主管同意

方可借出，搶救器材一般不外借。

(5)掌握各類物品的性能及消毒方法，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止損失。

搶救器械、藥品必定位放置，保持完好備用狀態(tài)。精密貴重儀器建立檔案,專

人保管，嚴格遵守操作規(guī)程，定時保養(yǎng)維修。

2、器材管理制度

Q)醫(yī)療器材要定期檢查，保持性能良好。

(2)使用醫(yī)療器械，應嚴格遵守操作規(guī)程，用后應及時清潔處理，消毒后，

歸還原處。

(3)使用中器材性能不良時應及時報告，及時修復或補充。發(fā)生破損，視情

節(jié)予以處理。

(4)精密、貴重儀器必須由專人負責，妥善保管，便于使用。用后由負責人

檢查其性能是否完好。

3、藥品管理制度：

Q)各科室藥柜的藥品根據(jù)需要保持一定數(shù)量和種類，便于臨床應急使用，

使用后應及時補充。

(2)藥品應定位存放，由專人負責，以處方到藥局換領(lǐng)。

(3)定期檢查保存的藥品是否有變質(zhì)或過期，如發(fā)現(xiàn)上述情況不得使用。

(4)搶救車藥品有一定基數(shù)，定位存放，每日檢查，每班用去急救藥品及時

補充，保證隨時應急使用。

(5)麻醉、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的管理、貯存與使用按

醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

各種檢直單管理制度

1、臨床醫(yī)師填寫的檢查申請單要字跡清楚，逐項填寫，不得空項并簽章。

對檢查內(nèi)容填寫不準確的檢查申請單，醫(yī)技科室有權(quán)不予處理。

2、醫(yī)技科室應按申請項目及時完成，填寫報告單注明日期蓋章，按時回

報，并作登記。

3、醫(yī)技科室設(shè)專人按時將檢查報告單送到診室或病房。

4、門診（含急診）檢查報告，由病人或家屬領(lǐng)??；病房急診由醫(yī)技科室先用

電話通知檢查結(jié)果，后送報告單。

5、各科室不得讓住院患者或家屬送取標本，申請單及報告單，否則醫(yī)技

科室有權(quán)拒絕受理。

6、臨床醫(yī)師收到檢查報告單后，必須按要求粘貼在病案內(nèi)。

7、醫(yī)技科室因某種原因不能按時發(fā)送報告時，要及時通知申請科室。

8、丟失標本或檢查報告單時，丟失部門要認真查找并追究責任。

無菌操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須嚴格無菌觀念，明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)，操

作前應戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情況或進手術(shù)室時按不同要求辦

理。

2、無菌物品必須保存在無菌包或無菌容器內(nèi)。無菌包按消毒日期放置在

固定柜廚內(nèi)，與非無菌包分開存放。無菌包用前應再次檢查是否過期，已過期

的無菌包嚴禁使用。

3、治療室、換藥室、注射室、手術(shù)室、細菌室、供應室、術(shù)后觀察室應

每日消毒，每月進行細菌培養(yǎng)一次，進行監(jiān)測，并做好消毒和細菌監(jiān)測記錄。

4、各類消毒的無菌容器、無菌包、器械包、無菌罐，輸血器、輸液器等,

要有明顯消毒日期標示并有無菌監(jiān)測手段，有效期一周，超過一周未使用者需

再次滅菌后方可使用。

5、換藥室、處置室的換藥罐和盛藥品罐，應每日消毒一次。換藥敷料及

消毒藥品應按時消毒更換。

6、遇有傳染病和特殊感染時，病室或手術(shù)室及衣物、藥品、器械需進行

特殊消毒。

7、呼吸道感染或有明顯感染病灶的醫(yī)護人員不得進行無菌操作。

消毒隔離監(jiān)測制度

1、為了保證消毒隔離制度的落實，嚴防交叉感染,必須加強對病員用物、

器械等物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測。

2、醫(yī)院應指定有關(guān)科室負責監(jiān)測工作，制定出定期檢查制度，經(jīng)常督促

檢查消毒隔離及無菌技術(shù)操作執(zhí)行情況。

3、監(jiān)測內(nèi)容：

Q)對消毒液的配制方法、劑量、濃度及消毒效果進行監(jiān)測，每周一~二次,

必要時做細菌培養(yǎng)。

(2)手術(shù)室、急救室、注射室、治療室、換藥室、供應室的無菌室包裝間等

每月做空氣細菌培養(yǎng)一次，特殊病房隨時抽樣檢查，有報告單，如超過正常范

圍，及時重新消毒，并再做培養(yǎng)。

(3)各類無菌包、無菌器械、無菌持物鉗，每月抽樣做細菌培養(yǎng)一次，有報

告單備查。

(4)對高壓蒸汽滅菌器每鍋檢測，手術(shù)室無菌包，每包測定。對各高壓滅菌

器，每月檢查一次。凡新的高壓滅菌器必先檢測效能后方可使用。

4、衛(wèi)生標準要求：

Q)手術(shù)間、無菌包室，細菌數(shù)不超過500個/立方米；

(2)治療室、換藥室、監(jiān)護病房，細菌數(shù)不超過1000個/立方米；

(3)門診診室及病房細菌數(shù)不超過2000個/立方米；

(4)門診注射室細菌數(shù)不超過1500個/立方米；

(5)對工作人員手、物體表面、醫(yī)療用品，不得檢出沙門氏菌；凡消毒后的

醫(yī)療用品，不得檢出病原微生物，凡滅菌后的用物不得檢出任何微生物。

醫(yī)療廢物臨床管理制度

1、各科室必須組織醫(yī)護人員認真貫徹落實《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理

辦法》，建立醫(yī)療垃圾登記本，有專人負責，轉(zhuǎn)交時做好簽收記錄。

2、一次性醫(yī)療廢物應就地毀形、消毒處理，用2000mg/L的含氯消毒劑，

浸泡30分鐘，取出后放入醫(yī)療垃圾桶中，加蓋存放。

3、各科室所產(chǎn)生的垃圾必須分類收集，醫(yī)療垃圾用黃色塑料袋，生活垃

圾用黑色塑料袋，其他垃圾用普通塑料袋，損傷性垃圾用放滲漏容器，外包裝

必須有警示標明。

4、垃圾暫存地及容器用后必須消毒，垃圾的運送工具必須隨時消毒。

5、禁止醫(yī)療垃圾從科室流失或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其他廢物或生活垃圾中。

6、垃圾的產(chǎn)生至運送必須符合流程。

護理安全制度

一、環(huán)境安全

1、地面要保持干爽，以免病人、家屬及工作人員滑倒。

2、雜物及時清理，有序擺放，符合要求。

3、保持防火通道暢通。

4、走廊兩側(cè)門關(guān)閉，非必要時勿打開。

5、值班人員提高警惕，對可疑人員及時查問，或及時報告保衛(wèi)科。

6、工作人員必須佩帶胸卡，穿工作服。

二、員工安全

1、扶抱病人姿勢要正確，要量力而為。

2、接觸病人血液、分泌物要帶手套。

3、為感染性病人處置時，根據(jù)隔離要求，做好防護工作，如帶手套，穿

隔離衣等。

4、發(fā)生針刺傷時，立即擠出傷口血液，用肥皂水、流水沖洗，報告護士

長，請專家評估傷口，及時處理。

5、銳器如針等及時放入銳器盒內(nèi)。妥善處理醫(yī)用垃圾及特殊感染病人的

垃圾。

三、財務(wù)安全

1、護士負責告知病人財務(wù)保管制度，在病人入院時做好宣教工作，入院

后隨時提醒病人保管好自己的財物。

2、貴重物品請家屬帶走，病人去檢查室或手術(shù)室時，貴重物品交由家屬

保管。

四、儀器安全使用

1、護士必須熟練掌握各種儀器，電器的性能及使用方法，使用安全注意

事項，避免發(fā)生觸電及火警發(fā)生。

2、各種儀器、電器定期檢測、維護，確保功能完好

3、定期進行員工培訓，考核，對存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

護理會診制度

1、凡遇疑難護理病例，應及時申請會診。

2、科內(nèi)會診，由負責護士或護士長提出，科護士長召集本科人員參加。

3、科間會診,由負責護士提出并填寫會診單，護士長同意并簽字,由負

責護士負責實施具體工作。

4、院內(nèi)會診,由科護士長提出并填寫會診單，經(jīng)護理部同意，并確認會

診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科護士長主持。

護理直房制度

1、護理部以護理程序的系統(tǒng)理論制定護理查房制度。

2、護士長每日有重點地進行臨床護理查房（以臨床常見病例，特殊病例、

復雜病例、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中

的經(jīng)驗教訓等），有重點地查看病人情況，了解護士運用護理程序的情況，并

給予指導。

3、護士長每周組織一次全面評價性查房，由護士長主持，全體護士及實

習護士參加，主要以檢查護理程序的實施情況，如何改進護理方法，提高護理

質(zhì)量為內(nèi)容的護理查房。

4、每月一次教學指導性查房，護理部及科護士長共同參加，并記錄。

5、護理部每月一次護理行政查房（管理查房），重點查管理、崗位責任制、

護理規(guī)章制度執(zhí)行情況，實際解決病房的行政管理問題。

6、每季度一次業(yè)務(wù)查房，檢查基礎(chǔ)護理與專科護理常規(guī)的執(zhí)行情況。

7、護理部應定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范

措施，不斷改進護理管理制度。

護理缺陷防范措施

1、護理人員應不斷更新專業(yè)知識、努力提高專業(yè)技術(shù)水平，護理部定期

考核。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不得隨意脫崗。

3、進行各項護理操作均須行告知制度，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、

創(chuàng)傷性操作等需行簽字手續(xù)。

4、認真觀察病情變化，按要求規(guī)范書寫特護記錄及一般護理記錄。

5、進行各項護理操作時，要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和護理常規(guī)。

6、診室各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

7、如出現(xiàn)護理缺陷/差錯、或護理投訴，及時上報科室領(lǐng)導及護理部。

8、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟

悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

9、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮

濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

10、按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾，防止再次污染及交叉感染。

11、就診期間保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

12、對?？崎_展的新項目及新技術(shù)應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能

夠遵照執(zhí)行。

護理差錯事故登記報告制度

1、嚴格執(zhí)行國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和上海市頒布的實施細

則。

2、各醫(yī)療、醫(yī)技科室要嚴格執(zhí)行各項制度和技術(shù)操作常規(guī)，掌握差錯事

故防范措施，預防差錯，杜絕事故。

3、各醫(yī)療、醫(yī)技科室均應建立醫(yī)療護理差錯事故登記本，由科主任、護

士長登記發(fā)生差錯及事故的經(jīng)過、原因、后果、責任，及時組織討論，總結(jié)教

訓I。

4、發(fā)生醫(yī)療護理差錯及事故后，應立即采取措施，組織搶救并及時上報

醫(yī)務(wù)科，護理部，不得隱瞞。

5、發(fā)生重大醫(yī)療、護理事故，科主任、護士長應立即向上級主管及主管

部門報告，并于24小時內(nèi)補交書面報告，醫(yī)院應及時向衛(wèi)生行政機關(guān)報告，

必要時申請醫(yī)療事故鑒定。

6、發(fā)生醫(yī)療護理差錯，事故的病案、原始資料、標本應妥善保存，不得

涂改、偽造、隱匿和銷毀，病案應于24小時內(nèi)交病案室專人封存保管，未經(jīng)

上級主管同意，不得查閱。

7、院、科對醫(yī)療護理事故要及時組織鑒定，提出處理意見并向患者或其

家屬交待，任］可人不得隨意進行解釋。

8、發(fā)生醫(yī)療護理差錯、事故的科室和個人如不及時按規(guī)定或隱瞞不報，

經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)、揭發(fā)時，按情節(jié)追究當事人和科領(lǐng)導責任。

9、醫(yī)院應組織全院或有關(guān)科室人員對發(fā)生的差錯事故進行討論分析，提

高認識，吸取教訓，并提出防范措施。

護理投訴管理制度

工、凡是醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)

生的護理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理

部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳

述自己的觀點，并耐心安撫患者，做好投訴記錄。

3、接待人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖

突。

4、護理部設(shè)有護理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和

處理經(jīng)過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告知有關(guān)部門的護

士長?？苾?nèi)應認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，提出整改措施。

6、投訴核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處

理。

(1)給予當事人教育批評。

(2)當事人認真做書面檢查，并在科護士長處備案。

(3)向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。

(4)根據(jù)情節(jié)嚴重程度扣發(fā)護理費及獎金。

7、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析，并制定相應措施，對全年

無護理投訴的科室給予表揚及一定的獎勵。

護理病例討論制度

1、凡遇疑難、特殊病例，由科護士長或護士長主持護理病例討論，有關(guān)

人員參加，認真進行討論，盡早明確護理診斷，提出護理措施。

2、如患者或家屬對護理工作提出疑義時，護士長應及時組織科內(nèi)護士進

行討論，分析護理工作中是否存在缺陷，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應及時糾正，如有嚴重

缺陷，應及時控制事態(tài)發(fā)展并上報護理部。

3、特殊及疑難病例一般在就診后1周內(nèi)討論，由護士長主持，有關(guān)人員

參加，對患者診療期間的護理工作進行討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高業(yè)務(wù)

水平。

醫(yī)療銳器傷的防護制度

1、對臨床護理人員加強教育，加深臨床護理人員對醫(yī)療銳器刺傷的認識

及重視，掌握預防醫(yī)療銳器刺傷的措施。

2、了解與銳器傷有關(guān)的不規(guī)范操作，在臨床工作中避免和減少發(fā)生銳器

傷。

3、掌握醫(yī)療銳器處理原則及方法，減少污染物對環(huán)境及工作人員的二次

污染。醫(yī)療銳器用后應放在固定的堅硬容器內(nèi)，對重復使用的醫(yī)療器具應進行

嚴格的滅菌處理。

職業(yè)暴露的防護措施

1、手及皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后，應立即進

行徹底清洗。

2、戴手套：預料手要接觸血液/體液污染物時；手上有傷口時；在進行抽

血、靜脈穿刺、傷口換藥、處理污染器械、持血標本等護理操作時必須戴手套

操作，手套破損應立即更換。

3、工作完成后盡快脫去被血液/體液污染的手套。

4、接觸每一位患者后應更換手套。

5、脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應馬上清洗雙手。

6、在工作中預料會有血液/體液濺出時應戴防護眼罩，并穿不滲透防護服

/圍裙。

7、針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭置于銳器盒內(nèi)。

8、任何地方被血液/體液污染，應先用稀釋的含氯消毒劑消毒，再脫手套,

認真清洗雙手。

9、應記錄及報告血液/體液暴露的情況。

儀器設(shè)備的保養(yǎng)制度

1、做好儀器運行記錄，出現(xiàn)故障的時間和現(xiàn)象，以便維修查詢。

2、注意保護儀器外表，特別是探頭、按鈕及其連接電纜，嚴禁機械損壞,

一旦損壞后應立即停止使用。

3、主機要注意防水、防塵、防震和防熱。

4、在工作過程中不要隨意關(guān)機，養(yǎng)成良好使用習慣，各種操作完成后再

關(guān)電源。

5、保持儀器各部分外表面清潔，定期用布條沾清洗液擦洗，注意不要將

清洗液弄到機箱內(nèi)，清潔后擦干。顯示屏上只能用干布擦拭。

6、電纜、傳感器和儀器的所有附件每次使用后需要清結(jié)，一般情況下用

消毒液擦洗即可。

7、導聯(lián)線和電纜、傳感器和電纜、溫度傳感器和電纜等在清潔時不要讓

清潔液進入接插口和傳感器及其它電氣線路沒有完全封閉好的部位里面。用一

塊在清潔液中浸過的軟布輕輕地搽洗其外表，晾干后再使用。

8、傳染病人使用后，接觸病人的附件要進行消毒處理。電纜和傳感器用

消毒液擦洗。

9、使用完畢，關(guān)掉主機電源，如果使用環(huán)境不好，須蓋上防布。

10、關(guān)機后10分鐘內(nèi)不可拆下來包裝搬運儀器。

11、長期不用時，要拔下電源插頭，并將探頭和按鈕等部件放入盒內(nèi)保存。

護理部會議制度

1、全院護士大會，每年1~2次，總結(jié)年度工作計劃，布置工作計劃及有

關(guān)專業(yè)的重大事宜。

2、護理部主任會議,每周一次，討論工作計劃、總結(jié)，全院護理人事問

題，階段工作重點，工作改革，人才開發(fā)等。

3、科護士長會議，每月一次，討論?？谱o理業(yè)務(wù)進展；各科工作計劃、

總結(jié)；分析有關(guān)服務(wù)質(zhì)量，嚴重差錯、事故定性等。

4、護士長會議，每月一次，溝通各護理單元情況；布置月工作重點；討

論月護理質(zhì)量；討論全院護理有關(guān)問題。

護理排班制度

1、護理排班要嚴格依照科學、合理，連續(xù)的原則進行安排，以保證各項

治療護理工作準確及時進行。

2、各科室實行二~三班輪流制。

3、各班護士職責明確，無紙漏,人員搭配合理，保證各班次有序交接。

4、排班要遵循一定規(guī)律，不得隨意加以變動。

5、遇有緊急情況，護士長可根據(jù)需要進行相應人員安排。

6、試行彈性排班制度，以適應以病人為中心的整體護理方式的需要。

門診工作制度

1、值班醫(yī)生護士在科主任和護士長的領(lǐng)導下進行工作。

2、各?？茖嵭?小時值班，值班人員要堅守工作崗位，不得擅離職守。

必須離開時，需將去向告知分診護士。

3、值班人員要嚴格執(zhí)行交接班制度，實行當面交接，接班人員未到，交

班人員不得離崗。

4、各科應選派有經(jīng)驗的醫(yī)師做門診接診工作，低年資（畢業(yè)三年內(nèi)）醫(yī)師、

進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不能單獨擔任值班。

5、各科室實行"首診負責制"，不得以任何理由對首診患者推諉、拒診，

值班人員要做到積極熱情、禮貌、主動為患者服務(wù)。

6、醫(yī)務(wù)人員應嚴格執(zhí)行急診的各項規(guī)章制度、搶救常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,

杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

7、科室搶救藥品及器材設(shè)專人管理，固定擺放位置，經(jīng)常檢查補充，及

時消毒，便于搶救時應用。

治療室、注射室消毒隔離制度

1、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內(nèi)物品（包括污物桶）清潔干凈。

2、操作前進行室內(nèi)物表消毒包括地面、桌面、臺面、治療車等。

3、操作前必須洗手戴口罩、衣帽整齊，醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染者和無關(guān)

人員嚴禁進入治療室。

4、嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。

5、嚴格區(qū)分有菌、無菌區(qū)，布局合理。高壓物品和一次性物品要嚴格分

開。

6、消毒包、罐嚴格包裝，必須有包內(nèi)、包外指示卡，同時標明無菌有效

日期，杜絕使用過期物品。

7、有菌、無菌物品分開放置，無菌敷料（紗布、棉球等）開封后有效期為

24小時。

8、開啟的靜脈用無菌液體注明時間，2小時內(nèi)使用，開啟的各種無菌溶

媒24小時內(nèi)使用。

9、注射器嚴格一人一針一管，用過注射器不得頂安瓶再用，必須毀形后

放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，針頭放入利器盒內(nèi)，每日定時送至垃圾場。

10、體溫計做到按實際人數(shù)一人一用一消毒，用后用500mg/L含氯消毒

劑浸泡30分鐘后撈出正常排列。

11、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等，應每周二次

用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。濕化液每日更換滅菌水，用畢需終未消毒、

干燥保存。

12、紫外線每天消毒二次，每次30分鐘,燈管使用不超過600小時，記

錄規(guī)范化。每月15日前做空氣細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)不超標。

13、冰箱每周清潔除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品和食物。

14、嚴格醫(yī)療垃圾分類管理，生活垃圾桶內(nèi)不允許混有醫(yī)療垃圾及特殊感

染病人的遺棄物

15、醫(yī)務(wù)人員上班時，嚴禁留長指甲、戴戒指，禁止穿白服上食堂、上街。

搶救室工作制度

1、搶救室是重危病人急救場所，設(shè)備應齊全，為隨時搶救作好一切準備。

2、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、緊張而有序的工作，必要時由科主

任、醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室會診搶救。

3、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時，應及時、逐級

請示領(lǐng)導迅速予以解決。

4、對危重病人的搶救，要做好搶救記錄。

5、醫(yī)護人員密切配合，共同完成搶救任務(wù)。醫(yī)生口頭醫(yī)囑要求準確、清

楚，藥品、劑量、給藥時間、給藥途徑等，護士應復述，避免有誤。并及時作

好搶救記錄、并簽名。

6、一切急救物品，實行四固定。保證各類儀器性能良好。搶救室物品一

律不準外借。護士進行交接班，并做記錄。

7、搶救病人時所用的安瓶、輸液空瓶、輸血空瓶等要集中堆放一處，以

便統(tǒng)計與杳對。

8、病人搶救后，病情緩解或穩(wěn)定后，由當班醫(yī)護人員送到相關(guān)科室繼續(xù)

治療，病情不允許搬動者應收入觀察室進一步加強治療。

9、搶救室的工作人員，必須業(yè)務(wù)熟練。熟練的掌握和使用各種搶救儀器

設(shè)備、器械。隨時作好一切搶救準備工作。

消毒隔離制度

1、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械

和用品必須消毒。

2、根據(jù)物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌。滅菌首選壓力蒸汽、

干熱、環(huán)氧乙烷氣體；消毒首選煮沸、流通蒸汽；化學消毒根據(jù)不同情況可選

高效、中效、低效消毒劑。

3、染的醫(yī)療器械和物品，應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

4、使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。

5、醫(yī)務(wù)人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法。配制時，應注意

有效濃度、作用時間及影響因素。

6、使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等，應定期消毒；濕

化液應每日更換滅菌水；用畢需終未消毒、干燥保存。

7、消毒滅菌后，應進行效果監(jiān)測。

8、手部皮膚在操作前、處置后必須清潔或消毒。

9、凡是醫(yī)療器械一律高壓滅菌，特殊不宜高壓滅菌的器械一律使用院指

定的消毒劑浸泡后，用器械消毒液沖洗后使用。一次性醫(yī)療用品用后必須嚴格

按醫(yī)療廢物分類管理。

10、醫(yī)療垃圾及特殊感染病人的遺棄物必須用黃色塑料袋裝好、封口，貼

好標簽，送至垃圾處理場暫存，由環(huán)保局統(tǒng)一處理。

11、醫(yī)務(wù)人員上班時，嚴禁留長指甲、戴戒指，禁止穿白服上食堂、上街。

護理安全管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行,

護理部定期檢查考核。

2、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總

查對一次并登記簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保

持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補

充，專人管理，每日清點并交接；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在

有效期內(nèi)。

6、供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

7、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

8、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)

生。

9、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電

飯鍋等電器，確保安全用電。

10、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和