【2023-2025年手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案的通知】

1****醫(yī)院關(guān)于下發(fā)2023-2025年手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案的通知（有增加或修改：用藍(lán)色標(biāo)識(shí)）全院各科室：為提升醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照國(guó)家《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》、《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023-2025年）》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。一、行動(dòng)目標(biāo)利用3年時(shí)間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制。到2025年末，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負(fù)性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高7.5‰，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高，四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實(shí)。二、行動(dòng)范圍骨傷外科、普外科、泌尿外科、腦外科、胸外科、燒傷科、婦產(chǎn)科、胃鏡室、手術(shù)室。三、行動(dòng)內(nèi)容（一）以科學(xué)評(píng)估為抓手，加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理1.加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以我院既往3年手術(shù)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》制定我院2023年版手術(shù)分級(jí)管理目錄，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保障手術(shù)分級(jí)管理的科學(xué)性。2.加強(qiáng)手術(shù)人員能力評(píng)估（1）利用手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)客觀評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況和醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)情況進(jìn)行手術(shù)相關(guān)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理。（2）三、四級(jí)手術(shù)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)授權(quán)，手術(shù)授權(quán)原則上不與術(shù)者職稱(chēng)、職務(wù)掛鉤。3.加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）完善患者術(shù)前評(píng)估管理制度和流程。（2）規(guī)范實(shí)施患者術(shù)前評(píng)估，包括但不限于患者一般情況、疾病嚴(yán)重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、凝血功能、心理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。（3）建立結(jié)構(gòu)化的患者術(shù)前評(píng)估表，防止漏評(píng)、錯(cuò)評(píng)。（4）在手術(shù)前對(duì)已完成的評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行核定和分析，對(duì)其中發(fā)生變化的項(xiàng)目及時(shí)復(fù)評(píng)。4.科學(xué)制定手術(shù)方案（1）根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者評(píng)估情況和患者意愿科學(xué)制定手術(shù)方案，明確手術(shù)指征、禁忌癥、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及處置預(yù)案。（2）根據(jù)手術(shù)方案遴選確定術(shù)者。（3）手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會(huì)診。（4）所有四級(jí)手術(shù)均應(yīng)當(dāng)完成術(shù)前多學(xué)科討論。5.規(guī)范做好術(shù)前準(zhǔn)備（1）加強(qiáng)患者術(shù)前管理，充分告知并指導(dǎo)患者遵守術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食禁飲、藥物使用等要求。（2）規(guī)范完成手術(shù)部位標(biāo)記。（3）采取措施降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。（4）對(duì)存在糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴(yán)格核實(shí)術(shù)前藥物應(yīng)用情況，防止出現(xiàn)意外。（5）落實(shí)手術(shù)前麻醉方訪視制度。麻醉師術(shù)前1天必須現(xiàn)場(chǎng)訪視患者，并及時(shí)填寫(xiě)麻醉訪視記錄單。按照患者評(píng)估ASA分級(jí)合理安排麻醉醫(yī)師。（6）急診手術(shù)應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、簡(jiǎn)便的術(shù)前準(zhǔn)備清單、流程，避免遺漏必要的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容。（二）以強(qiáng)化核查為基礎(chǔ)，嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理6.強(qiáng)化手術(shù)設(shè)備設(shè)施核查（1）手術(shù)開(kāi)始前，對(duì)手術(shù)使用的設(shè)備、設(shè)施、耗材等進(jìn)行安全核查，確保相關(guān)設(shè)備設(shè)施可用，耗材準(zhǔn)備到位，性能符合要求。（2）對(duì)污染性手術(shù)，要在合理安排手術(shù)室和手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，做好防護(hù)設(shè)備設(shè)施的準(zhǔn)備，防止交叉感染。7.強(qiáng)化手術(shù)人員及環(huán)節(jié)核查（1）避免出現(xiàn)計(jì)劃手術(shù)醫(yī)師與實(shí)際手術(shù)醫(yī)師不一致的情況，保障手術(shù)過(guò)程中主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場(chǎng)。（2）嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，按照《手術(shù)安全核查表》在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，由麻醉醫(yī)師牽頭，以口述核對(duì)方式逐項(xiàng)核對(duì)相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)防手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)用物遺落、植入物位置不當(dāng)、手術(shù)步驟遺漏等問(wèn)題。8.強(qiáng)化患者與手術(shù)過(guò)程核查（1）經(jīng)治醫(yī)師手術(shù)前必須陪同患者進(jìn)入手術(shù)室。以保證手術(shù)及時(shí)開(kāi)臺(tái)。（2）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師嚴(yán)格按照授權(quán)手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)。嚴(yán)禁越級(jí)手術(shù)、麻醉。（3）外院來(lái)院指導(dǎo)手術(shù)專(zhuān)家不到位不得開(kāi)始麻醉。手術(shù)器械不到位的，不得接患者進(jìn)入手術(shù)室。麻醉及手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀必須開(kāi)啟聲音報(bào)警模式。（4)手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)、肌肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性問(wèn)題并予以干預(yù)。（5）加強(qiáng)全麻患者術(shù)中體溫管理，積極采取術(shù)中主動(dòng)保溫措施，防止患者失溫。（6）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)、各項(xiàng)操作流程及技術(shù)規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物、止血藥物和耗材。（三）以精細(xì)管理為保障，強(qiáng)化術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理9.做好術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)銜接(1)規(guī)范手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)和交接工作，制定交接清單。(2)嚴(yán)禁將三、四級(jí)手術(shù)和全麻手術(shù)術(shù)后患者交由第三方人員獨(dú)自轉(zhuǎn)運(yùn)。(3)四級(jí)手術(shù)患者在術(shù)后首次轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)由參與手術(shù)的醫(yī)師全程陪同。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)，應(yīng)當(dāng)與接收醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員面對(duì)面交接，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全和相關(guān)信息傳遞無(wú)誤。10.強(qiáng)化術(shù)后即時(shí)評(píng)估(1)根據(jù)既定手術(shù)方案和患者術(shù)后情況，科學(xué)選擇麻醉復(fù)蘇室、普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室等術(shù)后觀察和恢復(fù)區(qū)域。(2)加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇室管理，建立轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程并嚴(yán)格落實(shí)，鼓勵(lì)按患者風(fēng)險(xiǎn)程度分區(qū)管理，明確崗位職責(zé)。(3)密切關(guān)注患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)變化，加強(qiáng)對(duì)患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口滲血等情況的觀察，及時(shí)開(kāi)展疼痛評(píng)估，規(guī)范處置危急值。11.加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)管理（1）嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房、值班、交接班、分級(jí)護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。（2）重點(diǎn)關(guān)注四級(jí)手術(shù)患者、認(rèn)知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實(shí)情況。（3）積極采用臨床營(yíng)養(yǎng)、早期康復(fù)、心理治療、中醫(yī)中藥等醫(yī)療措施，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)活動(dòng)。（4)加強(qiáng)圍手術(shù)期感染和深靜脈血栓栓塞預(yù)防。12.規(guī)范開(kāi)展出院指導(dǎo)（1）在患者出院前，書(shū)面告知出院醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)，提供聯(lián)系方式。（2）按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規(guī)范要求，確定隨訪時(shí)間、頻次、內(nèi)容和形式等。（3）對(duì)四級(jí)手術(shù)患者，原則上每年隨訪不少于1次；對(duì)日間手術(shù)患者，應(yīng)當(dāng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成首次隨訪；相關(guān)隨訪情況應(yīng)納入病歷資料或單獨(dú)建檔保存。（四）以?xún)?yōu)化機(jī)制為手段，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)13.完善手術(shù)分級(jí)管理機(jī)制（1）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》要求，制定和優(yōu)化手術(shù)分級(jí)管理制度，明確科室手術(shù)分級(jí)管理議事規(guī)則和工作流程，建立從手術(shù)分級(jí)管理目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者術(shù)后管理到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等手術(shù)分級(jí)管理全流程的制度。（2）通過(guò)信息化手段推動(dòng)手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)，提升管理精細(xì)化程度。14.優(yōu)化手術(shù)服務(wù)機(jī)制(1)采用信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)室使用情況，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)室排臺(tái)，提高手術(shù)室資源分配合理性，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間。(2)推動(dòng)擇期住院手術(shù)向日間手術(shù)轉(zhuǎn)換，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求，建立符合本院實(shí)際的日間手術(shù)組織管理架構(gòu)、工作制度和機(jī)制，逐步擴(kuò)大日間手術(shù)服務(wù)范圍。15.建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制（1）強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理。不定期抽查手術(shù)相關(guān)記錄書(shū)寫(xiě)情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋相關(guān)科室及責(zé)任人，限期整改，持續(xù)關(guān)注整改效果。醫(yī)務(wù)科不定期到手術(shù)科室及手術(shù)室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，要求責(zé)任科室限期整改，醫(yī)務(wù)科對(duì)整改效果進(jìn)行不定期評(píng)估。每月對(duì)質(zhì)檢數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，編制質(zhì)檢通報(bào)，予以全院通報(bào)，并與績(jī)效相結(jié)合。（2）完善收集、分析、反饋手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)信息的工作機(jī)制，探索建立機(jī)構(gòu)內(nèi)手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫(kù)，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等手術(shù)不良事件。（3）定期以專(zhuān)題會(huì)議等形式對(duì)全院手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評(píng)估，根據(jù)手術(shù)相關(guān)不良事件類(lèi)型、科室特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生區(qū)域等開(kāi)展針對(duì)性改進(jìn)工作，降低手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率。四、行動(dòng)步驟（一）啟動(dòng)階段（2023年11月）根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)行動(dòng)方案，制定我院具體工作措施并啟動(dòng)行動(dòng)，各科室按照行動(dòng)計(jì)劃方案制定本科室相關(guān)制度和工作計(jì)劃。（二）實(shí)施階段（2023年12月—2025年11月）結(jié)合我院實(shí)際情況開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全改進(jìn)工作，按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)，逐步健全和優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量安全管理工作體系和機(jī)制，落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理要求，實(shí)現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。（三）總結(jié)階段（2025年11月—12月）各相關(guān)科室對(duì)手術(shù)質(zhì)量安全提升專(zhuān)項(xiàng)工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，多渠道、多形式對(duì)工作成效和先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳，將工作中形成的具有推廣價(jià)值的好經(jīng)驗(yàn)、好做法轉(zhuǎn)換為制度性安排。五、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，落實(shí)落細(xì)工作措施1.各科室要充分認(rèn)識(shí)“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)”對(duì)于保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)的重要內(nèi)容，對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量安全管理（附件2）開(kāi)展全面自查，梳理本院基線情況，聚焦手術(shù)質(zhì)量安全的關(guān)鍵點(diǎn)，運(yùn)用科學(xué)管理工具，查找存在的問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向，科學(xué)制訂系統(tǒng)改進(jìn)方案并落實(shí)。2.全面加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤其是手術(shù)流程相關(guān)非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。3.將手術(shù)質(zhì)量安全情況納入院周會(huì)、質(zhì)量安全月刊定期進(jìn)行通報(bào)，壓實(shí)相關(guān)人員責(zé)任，保障行動(dòng)取得實(shí)效。（二）發(fā)揮合力，營(yíng)造良好工作氛圍1.各科室加強(qiáng)交流合作，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。2.對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)接收其下轉(zhuǎn)術(shù)后恢復(fù)期患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理。3.組織開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升我院和醫(yī)務(wù)人員的管理意識(shí)和管理能力。4.應(yīng)用信息化手段對(duì)手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評(píng)估，為開(kāi)展行動(dòng)提供技術(shù)支撐。（三）多措并舉，構(gòu)建長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制1.行政部門(mén)加強(qiáng)