脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度

脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.脊柱外科病區(qū)工作必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為工作重點，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管

理工作。

2.根據(jù)醫(yī)院有關要求，結(jié)合本科醫(yī)療工作實際和具體條件，制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方

案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、標準、措施、效果評價及信息反饋等。

3.對全體人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管

理活動。

4.加強全面質(zhì)量管理，定期檢測、分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對問題，提出對策，改進工作。

5.建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期上報質(zhì)量管理情況。

6.醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應與評優(yōu)和獎懲相結(jié)合，并作為醫(yī)院管理的重要評審內(nèi)容。

首診負責制度

1.凡患者來我科就診，首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

2.首診醫(yī)師應負責實施患者診斷、治療的全過程?？紤]不屬本科疾病，需會診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院

者，需在完成病歷后由首診科室負責聯(lián)系、安排會診及協(xié)助轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。首診科室的會診材

料必須齊全，轉(zhuǎn)診手續(xù)必須完備。參與會診的科室應詳細填寫會診意見。診斷不明患者原則

上由首診科室收治或觀察，屬臨界性疾病執(zhí)行“臨界患者”收治住院規(guī)定，他科予以協(xié)助，

不得以任何借口互相推諉、拖延。

3.首診醫(yī)師應負責進行問診、查體、必要的各項檢查，予以初步診斷，并按要求書寫診療記

錄，不得以任何理由推諉。需請上級醫(yī)師及他科會診時，由首診醫(yī)師負責實施，并認真執(zhí)行

上級醫(yī)師及他科會診醫(yī)師醫(yī)囑。危重患者必須陪同、護送患者前往有關科室或住院部病房，

必要時可請有關科室人員來首診現(xiàn)場會診、搶救。在堅持首診醫(yī)師負責制的同時;同科醫(yī)護

人員必須突出醫(yī)療協(xié)作精神，不得以任何借口推諉、拖延。

請示、報告制度

凡有下列情況，必須及時向科室領導或有關部門請示報告。

1.凡收治嚴重工傷、重大交通事故或其他意外災害、三人以上中毒或群傷、甲類傳染病，或

必須動員全院力量進行搶救時應當及時報告科主任、醫(yī)務部、護理部，并院領導。

2.凡收治涉及法律、政治問題的患者時，知名人士、臺胞、正處級以上領導住院治療時，病

情存在爭議或不能及時確診超過7天時，應向科主任、醫(yī)務部及主管院長報告并通知院辦、

保衛(wèi)科等相關部門。

3.凡為患者施行重要臟器切除、移植、截肢等重大或破壞性手術或預后嚴重不良的擇期手術

時，同一病因需二次手術時，外請專家手術或兩科以上科室聯(lián)合手術時，科室須應提前一天

填寫《重大手術報告表》上報醫(yī)務部，經(jīng)院領導批準，并應征得患者及其家屬或所在單位領

導同意（特殊情況例外），履行簽字手續(xù)。

4.凡緊急手術而患者家屬不在時，術中出現(xiàn)危重情況、可能危及生命時，應積極組織搶救，

同時上報醫(yī)務部（總值班）。

5.凡門診部和病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染?。ê圆。┗颊邥r,應按《中華人民共和國傳

染病防治法》嚴格管理，做好疫情報告。普通病室發(fā)生傳染病、破傷風、氣性壞疽等特殊感

染時，應立即采取措施，同時報院感科并院領導。

6.收治急危重癥患者，經(jīng)治醫(yī)師應填寫危重癥（死亡）通知單一式三份，患者家屬簽字后，

一份交患者家屬，一份留存病歷，一份上報醫(yī)務部?；颊咚劳龊螅剖姨顚憽端劳鐾ㄖ獑巍?/p>

交患者家屬，同時填寫《死亡病例報告卡》送預防保健科。

7.首次開展的新手術、新療法、新技術，自制藥品首次臨床應用時，應事先填寫“新技術、

新業(yè)務申報表”報醫(yī)務部（護理部），按《新業(yè)務新技術準入管理規(guī)定》執(zhí)行。

8.發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，嚴重醫(yī)療、護理差錯，或有醫(yī)療事故糾紛隱患時，應按《醫(yī)療

護理事故差錯登記處理報告制度》規(guī)定及時上報。發(fā)生患者外出未歸、傷人、自殺或自殺傾

向時，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜，貴重藥品及毒麻藥品丟失或發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時，

應及時上報醫(yī)務部、護理部及有關領導。

9.增補、修改科室規(guī)章制度或技術操作常規(guī)時應向主管部門報告。

10.臨床、醫(yī)技、行政科主任、副主任、護士長或同級負責人員外出、學習、休假超過1天

時，應報醫(yī)務部或護理部，超過3天應報主管院領導。

11.其它可能嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)院形象的情況應及時上報。

履行臨床工作告知及知情同意簽署制度

1.為貫徹落實《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》

等法律、法規(guī)有關知情告知、知情同意的相關規(guī)定，特制定本制度。

2.病人依法享有對所患疾病、嚴重程度、預后及醫(yī)務人員所采取的診療措施、療效、并發(fā)癥、

醫(yī)療費用開支等情況的知情同意權。在獲知有關情況后，有權決定同意或拒絕。

3.醫(yī)務人員在不違背保護性醫(yī)療措施的前提下，有義務如實將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療

風險等情況告知病人。只有在取得病人同意后才能施行醫(yī)療操作。告知的主要內(nèi)容如下。

3.1醫(yī)院的基本情況，主要醫(yī)務人員的學術專長、技術職稱等。

3.2醫(yī)院規(guī)章制度中與病人診療工作有利益關系的內(nèi)容。

3.3疾病診斷、可能的病因、病情及發(fā)展情況、需要采取的診療措施及相應的后果等。

3.4診療措施、診療方法的準確性、有無副作用；檢查結(jié)果對診斷的必要性、作用等。

3.5手術的目的、方法、預期效果、成功率以及術中可能預料到的后果、潛在的危險性等。

3.6預計需要支付的醫(yī)療費用。

3.7出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的解決程序。

4.醫(yī)務人員在履行告知同意手續(xù)時，應該充分考慮病人及家屬的文化素質(zhì)和理解能力，盡量

做到全面、準確、通俗易懂。根據(jù)病人的病情、診療行為的風險情況，通常有口頭告知和書

面告知兩種形式。

4.1口頭告知同意手續(xù)。操作簡單、無嚴重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，

在病情允許、準備充分、操作者水平達到要求時.，在向病人及家屬交待檢查、治療的意義并

征得同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腦電圖檢

查等。

4.2書面告知同意手續(xù)。操作較為復雜、可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治

療后果難以準確判斷的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告知同意手續(xù)。包括：①實施各類手

術、有創(chuàng)檢查、治療；②輸注血液及血液制品：③實施麻醉；④開展新業(yè)務、新技術；⑤實

施臨床實驗性治療；⑥實施術中冰凍病理切片病理檢查；⑦對病人實施化療、放療、抗將治

療等；⑧在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，病人及家屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院

等。

5.醫(yī)務人員施行各種診療項目時，必須按照要求履行書面知情告知手續(xù)。

5.1遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，嚴格掌握診療項目的適應癥和禁忌癥并嚴格按照醫(yī)

療護理操作常規(guī)施行。

5.2在實施各種檢查、治療（手術）前，主管醫(yī)生必須向病人及家屬詳細交待病情、檢查治

療的目的、必要性、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，在病人及家屬知情同意的情況下，履行有創(chuàng)

檢查、治療（手術）同意書簽字手續(xù)后，方可進行。對中大型手術、疑難復雜手術、特殊治

療以及對急危重癥病人實施的手術或有創(chuàng)治療，必須由副主任醫(yī)師以上人員進行知情告知。

5.3使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人及家屬進行輸血風險教育，詳細交待血液

及血液制品可能帶來的血源傳播性疾病、輸血反應等情況，在其知情同意并簽署醫(yī)療用血同

意書后，方可使用。

5.4實施麻醉前，麻醉醫(yī)生必須向病人及家屬詳細交待麻醉方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外

情況，經(jīng)病人或家屬知情同意并簽署麻醉同意書后，方可施行麻醉。重大手術或高危麻醉應

由副主任醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)師進行知情告知。

5.5首次開展的新技術、新業(yè)務，必須首先向醫(yī)院申報，得到準入批準。并且要由技術負責

人或科主任明確向病人及家屬交待有關情況，在病人及家屬知情同意并簽署書面同意文件

后，方可進行。

5.6開展臨床實驗性治療，項目負責人必須如實告知病人及家屬所進行的治療屬實驗性治

療，并告知治療的風險性和可能造成的危害。在病人及家屬知情同意的情況下，簽署接受實

驗性治療知情同意書，然后安排治療，否則不得進行。

5.7實施術中冰凍切片病理檢查，病理醫(yī)生和主管醫(yī)生必須如實告知病人及家屬進行檢查的

方法、目的、作用、必要性、冰凍病理檢查的局限性以及可能出現(xiàn)的假陽性、假陰性和由此

帶來的不良后果。在病人及家屬知情同意的情況卜，簽署接受手術中冰凍病理檢查知情同意

書，然后安排檢查，否則不得進行。

5.8履行知情告知同意手續(xù)時，醫(yī)院方不能僅有一人，應有相關其他人員出席；聽取病人意

見時病人方也應包括第二人參加。

6.履行知情告知同意手續(xù)時，應根據(jù)不同情況界定患方行使知情同意權人員。

6.1可山病人本人或監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權。委托代理人應按照配偶、父母、

成年子女、其他直系、近親屬順序依次擔任。無直系、近親屬者，可由其所在單位、街道辦

事處等機構指定人員擔任。

6.2病人具有完全民事行為能力，在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，由其本人行使知情同

意權。

6.3病人雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、診療措施、醫(yī)療風險后，可能造成對

病人不利影響，進而影響醫(yī)療工作進行時，由病人委托相關人員代為行使知情同意權。

6.4病人雖具有完全民事行為能力，但不能正確理解診療內(nèi)容、不能對診療方案做出評估和

決定、不能理解自己的行為將產(chǎn)生的后果時，由委托代理人行使知情同意權。

6.5對于不能行使完全民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等病

人，由符合法律規(guī)定的相關人員代為行使知情同意權。

7.病人委托代理人行使知情同意權時，應由病人與擬委托代理人共同簽署《授權委托代理

書》，與被委托代理人的身份證明、證實與病人關系的戶籍資料等材料一起放入病歷存檔，

以備查驗。

8.特殊情況下的知情同意手續(xù)的辦理。

8.1對急診、危重病人，準備實施搶救性手術、有創(chuàng)檢查或治療、輸注血液或血液制品、實

施麻醉等，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與其親屬取得聯(lián)系（或短時間不能來院履

行有關手續(xù)），病情又不允許等待時，由經(jīng)治醫(yī)生制定診療方案，填寫有創(chuàng)檢查、治療（手

術）同意書，經(jīng)科室主任簽署意見，報告醫(yī)務部或主管院長批準后實施。

8.2病人不能行使民事行為能力，病人家屬不同意醫(yī)院對病人實施搶救性醫(yī)療措施時，醫(yī)務

人員必須明確向家屬告知不接受治療將可能出現(xiàn)的不良后果，醫(yī)院對此不承擔責任。并且將

上述內(nèi)容詳細記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，存入病歷檔案，方可同意病人家屬要求。

8.3無法行使民事行為能力，正在進行搶救性治療的病人，家屬要求終止治療將病人接出院

時，經(jīng)治醫(yī)生應立即報告科室負責人，由科室主治醫(yī)生以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的

不良后果向家屬充分交待清楚，明確告知由此造成的?切不良后果醫(yī)院不承擔責任。然后將

醫(yī)生意見和家屬意見用專用病案紙詳細記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，即時存入病歷檔

案，方可同意病人家屬意見。

8.4對于依靠人工輔助器械維持生命的病人（如使用呼吸機等），家屬要求繼續(xù)留院治療，

又要求停止使用人工輔助器械者，應當拒絕家屬要求。

8.5因冰凍病理切片診斷的局限性，對擬行術中冰凍病理檢查的病人，應在術前辦理知情同

意簽字手續(xù)。對術中臨時決定進行冰凍病理檢查者，由手術者或指定醫(yī)生與病人家屬補辦術

中冰凍病理檢查知情同意簽字手續(xù)。

8.6對于死亡病人，死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h時，主管醫(yī)生必須向病人家屬明確提出在規(guī)定

時間內(nèi)進行尸檢的要求。若對方拒絕或拖延進行尸檢，經(jīng)辦醫(yī)生應及時告知超過尸檢規(guī)定時

間，影響對死因的判斷，醫(yī)院不承擔責任。并山家屬代表在病歷上簽署拒絕尸檢的意見。對

于既不同意尸檢又不簽署意見者，由經(jīng)辦醫(yī)生將談話的內(nèi)容、時間、地點、參加人員等情況

詳細記錄在病歷上，以備查驗。

值班、交接班制度

1.各科須在非辦公時間及節(jié)假日設值班人員，病房須設有二線值班，保證醫(yī)院診療工作不間

斷地進行及科室安全。

2.脊柱外科需由具有處方權的醫(yī)師值班。

3.值班人員應在其他人員下班前10分鐘至科室，接受科室其他人員交辦的工作。交接班時,

應巡視科室和病房，了解科室情況和病房所有患者病情，尤其是病重、當日手術后的患者情

況，對危重患者應做好床前交接。

4.臨床科值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在班時，負責患者和新入院患者的臨時醫(yī)療處置和科間急會

診，書寫新入院患者的首次病程記錄，嚴密觀察重危、手術后患者的病情變化，必要時做好

病程記錄；負責檢查、指導護士的工作。

5.值班護士應當嚴密觀察本科患者的病情變化，按時完成各項治療和護理工作；負責接待新

入院患者；檢查、指導衛(wèi)生員（護理員）的工作。

6.值班人員應當做好值班時間內(nèi)的科室、病區(qū)管理工作，遇有不能解決的問題和特殊意外情

況，應逐級向上請示報告，不得擅自作主，以免貽誤搶救及處理。

7.值班人員在下班前應將新入、手術后及危重患者的病情和尚待處理的事項等值班情況認真

填入“值班記錄”，做好交班準備。

8.科室每天上午上班后利用“晨會”集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加，值班人

員報告患者流動情況和新入院、重危、手術前后、特殊檢查等患者的病情變化。交接班一般

不超過15分鐘。重?；颊邞M行床頭交班，特殊情況個別交班。對規(guī)定交接的麻醉藥品、

精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應當面交清。

9.值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得擅自離開。確需離開崗位時，必須向科室領導報

告，并由科室領導指定人員代理。

10.值班人員（包括二線），必須在值班室留宿。如遇會診及床邊X線、B超檢查等特殊情

況離開崗位時應向有關人員交待去向。

11.值班醫(yī)師補休辦法按本院有關規(guī)定執(zhí)行。

三級醫(yī)師負責制度

1.在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制，逐級負責，逐級請示，主治醫(yī)

師對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。

2.醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文件

書寫、質(zhì)量管理等方面。

3.在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級

醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

4.下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者

做出不正確的診斷和處理，山下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親

自查看患者即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不

執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。

下級醫(yī)師請示匯報及上級醫(yī)師指示應在病歷中及時如實體現(xiàn)。

5.若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再向上

級醫(yī)師進行學術探討。

檢診制度

1.新入院患者，醫(yī)師應及時進行檢診，最遲不得超過1小時。檢診后給予必要的處置，并在

8小時內(nèi)書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥患者，應立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實

行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任共同檢診。

2.經(jīng)治醫(yī)師應當詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗檢查，及時作出初步

診斷，下達醫(yī)囑。

3.重要臟器的穿刺或活檢、手術探查、復雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應嚴格

掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準備后，按技術操作常規(guī)進行。

4.男醫(yī)師檢查女性會陰部時，應有第三者在場。

三級醫(yī)師查房制度

1.總論

三級醫(yī)師查房是醫(yī)院醫(yī)療管理工作中的一項極為嚴肅的科學制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量的

重要手段和保證。

三級醫(yī)師查房的目的和任務，在于及時了解、檢查和解決住院患者的疾病、心理與生

活情況，發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，制定合理的治療、護理方案，監(jiān)督落實，提高療效；并結(jié)合

查房，介紹有關診療護理等方面的經(jīng)驗和學術進展，進行臨床教學以培養(yǎng)、提高醫(yī)護人員的

理論和技術水平。

三級醫(yī)師查房包括：住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房。具體內(nèi)容分：

1.1晨間查房：由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級醫(yī)師進行。住院醫(yī)師每日查房至少2

次；主治醫(yī)師查房每周至少3次；主任醫(yī)師每周查房至少2次。節(jié)假日應安排值班醫(yī)師或上

級醫(yī)師進行查房。

1.2下班前查房：由住院醫(yī)師進行。

1.3夜班查房：山一線值班醫(yī)師進行，重點患者由二線值班醫(yī)師與一線值班醫(yī)師共同進行。

1.4臨時查房：由住院醫(yī)師進行，必要時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師參加。

1.5急危重癥患者入院，應在24小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房。

三級醫(yī)師查房時,所有參加查房的人員必須嚴肅認真，衣帽整齊。態(tài)度和藹，熱情親

切，重視患者的思想活動，避免有害患者的語言和行動。不得交頭接耳、打鬧談笑、做與查

房內(nèi)容無關的事情。主查醫(yī)師原則上站于患者右側(cè)（特殊情況除外），其他人員站在主查醫(yī)

師的對面或病床周圍。各級醫(yī)師在查房中均負有對下級醫(yī)師及實習、進修醫(yī)師進行臨床教學

的責任，查房要有計劃性，定期定時，遇有特殊情況或臨時任務不能查房者，應請人代查或

擇期補查。

2.住院醫(yī)師查房制度

2.1住院醫(yī)師每日早晨交班后，應帶領實習醫(yī)師對所管的全部患者逐一認真進行一次查房。

著重檢查重危、疑難、待診及新入院、手術前的患者，然后將檢查處置情況及時記錄在病歷

中。

2.2住院醫(yī)師查房前必須做好準備工作，如簡要地審閱病歷，查看前一天所送檢的有關化驗

報告單-，了解患者夜間病情變化等，力爭對所查患者做到心中有數(shù)。

2.3住院醫(yī)師在查視新入院的患者時應首先向患者作自我介紹，明確告知患者自己是其主管

醫(yī)師，并應詳細了解病情，認真進行體檢，分析各項檢查和化驗結(jié)果，提出診斷治療意見。

2.4住院醫(yī)師在查房中要征求患者對醫(yī)療、飲食和生活等方面的意見，了解患者的心理狀態(tài),

注意醫(yī)療保護。要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，并結(jié)合查房中所發(fā)現(xiàn)患者的病情需要，更改醫(yī)囑或開

出新的醫(yī)囑。

2.5對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化，積極處理，及時記錄病程日志，并及時

向上級醫(yī)師請示匯報，必要時請上級醫(yī)師共同診治和搶救。

2.6住院醫(yī)師在每日下班前要對所管患者再一次進行查房（檢查的重點患者同2.1條），并

查看送檢回報的各種化驗及特殊檢查報告單。對重危、急癥，有特殊情況變化或需夜班處置

的觀察患者，應和夜班值班醫(yī)師在床頭交班，交班內(nèi)容要記錄在醫(yī)生交班本上。

2.7擔任夜班值班的住院醫(yī)師應對本病區(qū)的住院患者進行一次夜班查房。對危重、急癥及其

他交班患者要重點檢查，并請二線值班主治醫(yī)師共同查視,根據(jù)病情抓住時機積極妥善處理。

對夜間所進行的診治工作要做好病程記錄和交班工作。

3.主治醫(yī)師查房制度

3.1主治醫(yī)師對所管患者要負全面責任，每周進行系統(tǒng)查房至少3次。尤其對新入院、重危、

診斷未明、療效不佳的患者，進行及時而重點檢查和處理,。

3.2主治醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應準備好所查患者的各種有關診斷治療的資料，并提前向主

治醫(yī)師報告所查患者的情況，提出要解決的問題，以供主治醫(yī)師查房時參考。

3.3主治醫(yī)師查房時應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房開始時，先由住院醫(yī)師將病歷及有

關資料交給主治醫(yī)師，然后簡要的報告病歷和有關檢查結(jié)果。

3.4主治醫(yī)師查房要認真聽取下級醫(yī)師的報告，核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充，體征有無

新發(fā)現(xiàn)，明確診斷及診斷依據(jù)，進行鑒別診斷分析，負責和確認診療方案。對下級醫(yī)師提出

的問題應明確回答，同時結(jié)合患者的診治實際進行必要的理論闡述。對重點患者的病情變化

要及時向主任醫(yī)師匯報解決。對診斷不清或治療有困難的患者要及時請示主任醫(yī)師或提交主

任醫(yī)師查房解決。

3.5主治醫(yī)師查房要檢查病歷、醫(yī)囑、診斷、治療等情況，并糾正其中的不足與缺陷，修改

下級醫(yī)師的病歷，特別要檢查主任醫(yī)師查房意見的落實情況。

3.6主治醫(yī)師查房時要注意征求所管患者對治療、護理、生活等方面的意見，還要決定患者

的科內(nèi)會診及出院等問題，主治醫(yī)師應對下級醫(yī)師進行認真的指導，下級醫(yī)師應虛心聽取上

級醫(yī)師的診療意見，并按病歷書寫要求及時記錄在病程II志中。

4.主任醫(yī)師查房制度

4.1主任醫(yī)師查房主要是解決疑難病例，審查對新入院、待診、重?；颊叩脑\斷和治療方案;

決定重大手術、特殊檢查治療及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；聽取下級醫(yī)師、護士對治療護理的意見;

檢查醫(yī)療護理工作質(zhì)量，抽查病歷，糾正治療及護理方面的錯誤和缺點，進行必要的臨床教

學工作。

4.2主任醫(yī)師查房每周至少2次，要求全體病房醫(yī)師及護士長必須參加（包括下夜班的醫(yī)師）,

未經(jīng)允許者不得缺席。

4.3主任醫(yī)師查房前1?2天，應通知主查醫(yī)師要查患者的床號、姓名及簡要病情，以便主

查醫(yī)師事先查閱文獻及準備教學內(nèi)容。住院醫(yī)師則應將所查患者的有關資料（包括各種化驗

報告單、CT及X光片等）準備齊全，不得在查房需要時，出去查、找、借。

4.4查房時必須按時開始，參加查房的各級人員事先應將工作安排好，不得在查房開始后臨

時離去或插入。

4.5查房開始時，由主任醫(yī)師帶頭進入病房，隨后為主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、實習醫(yī)

師順序排列。要求參加查房的全體人員均進入病房內(nèi)，不得站在走廊或門口.

4.6查房開始后，先由住院醫(yī)師將病歷及有關資料交與主任醫(yī)師，接著報告病歷、當前病情

和需要解決的問題（要求背誦），主治醫(yī)師進行補充。主任醫(yī)師檢查病歷后要對患者進行必

要的體檢、病情分析，結(jié)合病情向下級醫(yī)師提問，并提出對診斷、診療方案的補充或修改意

見，重點確認危重、疑難病例的診療方案。主任醫(yī)師查房應結(jié)合臨床實際介紹本專業(yè)領域的

最新進展和動態(tài)。

4.7每次查房結(jié)束后，住院醫(yī)師應及時將主任醫(yī)師查房意見按病歷書寫要求詳細如實地記載

于病程記錄中，以備查考，并迅速遵照執(zhí)行。

病歷書寫制度

1.基本要求：

1.1病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

1.2病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門急診病歷及需要復寫的病歷可用藍或黑色圓

珠筆?

1.3病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可使用外文。

L4病歷書寫應力求文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順，不得采用刮、粘、涂等辦

法掩蓋或去除原來的字跡。

1.5實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院醫(yī)務人員的審閱修改并簽名。

進修人員應當在接受其進修的科室確認其能夠勝任本專業(yè)工作，山醫(yī)務部批準后方可書寫病

歷。

1.6上級醫(yī)務人員應及時審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，修改時應用碳素或藍黑鋼筆，

注明修改口期并簽名及保持原記錄清楚、可辨。

1.7搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。

1.8對手術、有創(chuàng)檢查，使用貴重藥品、貴重一次性物品等應取得患者書面同意方可進行的

醫(yī)療活動，應當由患者本人簽字，患者因故不能簽字時、應由其法定代理人、近親屬或關系

人簽字。因搶救危重者，其法定代理人、近親屬、關系人不能及時簽字時，應上報醫(yī)務部或

總值班協(xié)調(diào)解決。

1.9因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應將有關情況通知患者法定代理人、近

親屬或關系人，并在病歷上記錄，并要求其簽字。

2.門、急診病歷書寫制度

2.1門、急診病歷要簡明扼要、及時完成。門、急診病歷首頁應書寫患者姓名、性別、年齡、

出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，門診手冊封面內(nèi)

容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等。

2.2初診病歷應書寫就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征

和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄應書寫就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查利輔助檢查結(jié)果、

診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫，接診及每項診療處理時間均應具體到分鐘，必須記錄體溫、呼吸、脈搏

和血壓等有關生命體征。

2.3請其他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見寫在病歷上，被邀請的會診醫(yī)師應在

病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

2.4急診患者需住院治療時，無論其是否使用門、急診手冊，接診醫(yī)師均應書寫門、急診病

歷。

2.5搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫急診觀察病

歷。留院觀察病歷應有初診病歷記錄（門急診就診記錄），留觀病程記錄每24小時不得少于

二次，危、急、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師查房意見；48小時應有病情小結(jié)；

被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應有執(zhí)行記錄；交接班、轉(zhuǎn)科、

轉(zhuǎn)院時均應有記錄；患者離開觀察室應記錄去向。

3.住院病歷書寫制度

3.1住院患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志，分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24

小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次入院記錄應在患者入院24

小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄均應在患者出院或死亡24小

時內(nèi)完成。

3.2住院志包括的內(nèi)容：

3.2.1一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院I」期、記

錄日期、病史陳述者（并注明是否可靠）

3.2.2主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

3.2.3現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化的情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及

結(jié)果、生活起居、飲食等?般情況的變化，與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾

病無密切關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。

3.2.4既往史：包括一般狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥

物過敏史等。

3.2.5個人史、婚育史、家族史、女性患者月經(jīng)史。

3.2.6體格檢查：應按系統(tǒng)順序進行書寫，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征情況，

皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

3.2.7?？魄闆r應根據(jù)需要記錄?？铺厥馇闆r。

3.2.8輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病有關的主要檢查及結(jié)果。應寫明檢查日期，如

果在其他醫(yī)療機構所作檢查應寫明該醫(yī)療機構名稱。

3.2.9經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析后作出初步診斷，如初步診斷為多項時，應主

次分明。

3.2.10書寫入院志的醫(yī)師簽全名。

3.3患者因同一種疾病再次（多次）入院，應書寫再次（多次）入院記錄，要求及內(nèi)容基本

同入院記錄。其特殊要求有：主訴應記錄患者本次入院的主要癥狀及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中應

首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

3.4患者入院不足24小時出院的，應書寫24小時入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、

年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出

院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

3.5患者入院不足24小時內(nèi)死亡的，應書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、

性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)

過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

3.6病程記錄的要求：

3.6.1首程應在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診

斷、診療計劃等。診斷依據(jù)與鑒別診斷?般先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)，用分析及

推理的方法，講出擬訂的理由，然后按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患者二種以上疾

病則按主次先討論主要疾病，后討論次要的，依次再寫并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待

診的病例則需將可能的診斷一一列舉，后再根據(jù)可能性大小進行-一排除，留下可能性較大

的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應做的關鍵性實驗室檢查及特殊檢查。診療計劃避

免寫“完成病歷書寫”、“完善常規(guī)檢查”、“請示上級醫(yī)師”、“對癥治療”等。

3.6.2病程記錄可由住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，書寫病程記錄時應首先標明記

錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對危重患者應根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，記

錄時間應具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄一次病程,對穩(wěn)定的患者至少3天記錄?次,

對病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記錄一次，對于初入院和手術后患者，應連續(xù)3天嚴密觀察

病情變化并記錄病程。要有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括病情變化情況及上級醫(yī)師是否

同意出院的意見。

3.6.3上級醫(yī)師查房記錄應體現(xiàn)出上級醫(yī)師查房時對患者的病情、診斷、鑒別診斷、當前治

療措施、療效的分析及下一步治療意見。上級醫(yī)師應查證上述記錄，提出同意或修改意見并

簽字。主治醫(yī)師查房記錄應當于患者入院后48小時內(nèi)完成。危重患者入院后應于24小時內(nèi)

完成三級查房并記錄。書寫病歷的醫(yī)師應在書寫上級醫(yī)師查房記錄時注明上級醫(yī)師的姓名、

職稱并劃線標明查房，主治醫(yī)師查房用藍筆劃一條底部線，主任（副主任）醫(yī)師用紅筆劃一

條底部線。

3.6.4疑難病例討論的內(nèi)容包括日期、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術職稱、討論意見等。

3.6.5凡經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時均需山交（接）班醫(yī)師書寫交（接）班記錄，對患者病情及診

療情況進行簡要的總結(jié)記錄。交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班醫(yī)師應在接班

后24小時內(nèi)書寫接班記錄。

3.6.6住院期間轉(zhuǎn)科時，應書寫轉(zhuǎn)出記錄及轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出

科室前書寫完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成,

轉(zhuǎn)科記錄包括入院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

3.6.7患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師應每月書寫階段小結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診

療計劃、醫(yī)師簽名等。

3.6.8患者病情危重采取相關檢查搶救措施時，應書寫搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、

搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱，記錄搶救時間應記錄到分鐘。

3.6.9患者在住院期間需他科或外院協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師及會診醫(yī)師書寫會診記

錄。內(nèi)容包括申請記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應簡明書寫患者病情及診療情況，申

請會診的目的和理山，申請醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應書寫會診意見、會診醫(yī)師所在科室

（單位）名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。

3.6.10患者需手術治療時，經(jīng)治醫(yī)師術前應書寫術前小結(jié)，對患者病情進行總結(jié)，內(nèi)容包

括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬行手術名稱和方式、擬施麻醉方法、注意事項等。

3.6.11擬行手術治療的患者如病情危重或手術難度較大，應進行術前討論并書寫術前討論

記錄，內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及出現(xiàn)意外的防范措

施，參加討論者的姓名、專業(yè)技術職稱、討論H期、記錄者簽名等。

3.6.12麻醉實施過程中，麻醉醫(yī)師應認真填寫麻醉記錄單，不得缺項。

3.6.13手術結(jié)束后24小時內(nèi)，術者應完成手術記錄，特殊情況下手術記錄可由第一助手書

寫，但術者應檢查并簽名，具體內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病床位號、病

案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)

過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

3.6.14術后首次病程記錄應由經(jīng)治醫(yī)師即時完成，內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方

法、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后特別注意觀察的事項等。術后密切觀察

患者的病情變化，連續(xù)三天書寫病程記錄。

3.6.15有創(chuàng)操作（診斷、治療）如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等措施實施

后應書寫詳細記錄，包括施術前的準備、與患者談話并簽字、施術過程、術中發(fā)現(xiàn)、術中術

后患者的感覺有無不良反應、生命體征的變化、術中是否采集了標本、是否送檢等。

4.患者出院前24小時內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應書寫出院記錄（小結(jié)），對患者此次住院診療情況進行

總結(jié)，內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院

情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。特殊原因延至出院后24小時內(nèi)完成以上出院記錄

5.住院患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應在患者死亡后24小時內(nèi)書寫完成死亡記錄。內(nèi)容包括入院

日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情變化、搶救經(jīng)過）、死亡

原因、死亡診斷等，記錄死亡時間應具體到分鐘。

6.住院患者死亡后7日內(nèi)應進行死亡病例分析、討論，并書寫完成死亡病例討論記錄，內(nèi)容

包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

7.醫(yī)囑書寫執(zhí)行醫(yī)囑制度。

醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑分類

1.1長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效，長期醫(yī)囑應分別

轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），如轉(zhuǎn)科、手術、出院、死亡，其

醫(yī)囑則自動停止。

L2臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格按指定時間內(nèi)執(zhí)行。

1.3臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則自動失效。

1.4長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效,

每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑內(nèi)做記錄。

2.醫(yī)囑下達

2.1凡用于患者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑,每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容。

2.2醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應由具有處方權的醫(yī)師根據(jù)?？铺攸c及病情變化按時下達，

一般應在上午10點前下達完畢。

2.3醫(yī)囑要求用藍色、藍黑鋼筆或簽字筆書寫，層次分明，內(nèi)容準確清楚，字體端正。應用

國際通用縮寫符號。

2.4醫(yī)囑單上的項目應填寫齊全，日期用對角線表示，如16/5；時間應具體準確到分鐘。

醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格；用量、用法應上下對齊。一行不夠另起一行時，前面應

空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。同一患者若有數(shù)條醫(yī)

囑，且時間相同，只需在第一行及最后一行寫明時間，采用封頭、封尾簽名，中間可用“

表示。

2.5時間的寫法，應以24小時為計，午夜12時后為次日，如12時5分應寫為0：05。

2.6開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學名或商品名，不得用化學元素符號代替;鑒于輸液較多，

下列大液體可簡寫：10%G.S（10%葡萄糖注射液）、5%G.S（5%葡萄糖注射液）、0.9%N.S（0.9%

氯化納注射液）、5%G.N.S（5%葡萄糖氯化納注射液）。有劑量的藥品要準確注明濃度、劑量，

無劑量的藥品要規(guī)范使用“片一”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明：（自備）。

2.7用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示。各種注射方法可簡寫成：皮下注射為

“i.h”或“皮下”，皮內(nèi)注射為“i.d”或“皮內(nèi)”，肌肉注射為“i.m”或“肌注”，靜

脈注射為“i.v”或靜注，靜脈輸液為“i.vdrop”或靜滴。用藥次數(shù)每日3次可寫成tid

或3/d,每4小時可寫成q4h。

2.8醫(yī)囑不得涂改，需要更改或撤銷醫(yī)囑時，應當使用紅色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊標注

“取消”字樣，并簽名。

2.9停止長期醫(yī)囑時應由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項注明日期和時間，并簽名。

2.10兩種以上藥物組成的醫(yī)囑，如停止其中一項時，應停該項全部醫(yī)囑后，再書寫新醫(yī)囑。

2.11患者手術或產(chǎn)婦分娩后應當停止術前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達術后或產(chǎn)后醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科醫(yī)

囑應按新入院處理重新下達醫(yī)囑。長期醫(yī)囑超過3頁或不便查對、執(zhí)行時，應由醫(yī)師重整醫(yī)

囑，重整醫(yī)囑應保留有效的長期醫(yī)囑及醫(yī)囑的起始日期和時間。手術（分娩）、轉(zhuǎn)科、重整

醫(yī)囑時應在原最后一項醫(yī)囑下劃一紅色橫線（表示紅線以上醫(yī)囑全部作廢），橫線以下如有

空欄用紅筆從左上至右下頂格劃一斜線。另起頁在醫(yī)囑欄內(nèi)用藍鋼筆寫“術后（產(chǎn)后）醫(yī)囑”、

“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等字樣，在日期時間欄寫明當天II期和時間。

2.12醫(yī)囑中禁止相同作用機理多種藥品同時使用，毒、麻、精神藥品按相應管理制度執(zhí)行。

2.13醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，禁止不見患者就下醫(yī)囑；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無

誤后交護士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚；下達醫(yī)囑后應及時在

病程上記錄下達或變更醫(yī)囑的理由，并及時向患者說明溝通。

3.醫(yī)囑執(zhí)行

3.1主班護士按醫(yī)囑單進行處理，分別建立或撤消各項執(zhí)行單（卡），通知治療班執(zhí)行。及

時錄入護士工作站，并打印領藥清單交送藥房，

3.2醫(yī)囑要按時執(zhí)行，對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行；執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應當

在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護士簽名；執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時，

應當在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士。后在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間

并簽全名。

3.3藥物試敏者，山護士執(zhí)行后填寫結(jié)果，陽性者用幻:鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍色或

藍黑鋼筆作記“陰性”。

3.4內(nèi)服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。

3.5需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應交待清楚，并在護士值班記錄上標明。

3.6護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次，每班、每次

查對后應簽名。

3.7一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰狥達口頭醫(yī)囑時，護士應當

復誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽名。

3.8一般情況下，無醫(yī)囑護士不得對患者作對癥處理，如在搶救危重患者的緊急情況下，護

士可針對病情臨時給予必要的處置，并及時向醫(yī)師報告，據(jù)實補記醫(yī)囑。

4.本制度未盡事宜，應由主任、護士長報醫(yī)務部、護理部協(xié)調(diào)處理。

處方權的審批與管理制度

根據(jù)《醫(yī)療機構處方管理辦法》的規(guī)定，必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，經(jīng)注冊后并從事臨床

工作的醫(yī)師才具有藥品處方資格。

1.正式處方權：

1.1本院已注冊、從事臨床醫(yī)療工作的正式醫(yī)師。

1.2應屆醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)生，獲得執(zhí)業(yè)資格并注冊，可申請?zhí)幏綑唷?/p>

1.3新調(diào)入人員，根據(jù)其原技術職稱給可予相應處方權。

2.臨時處方權：

2.1來院進修醫(yī)師，至少進修三個月以上，經(jīng)進修科室主任同意并申請，醫(yī)務部審核符合條

件者后給予。

2.2返聘或外聘臨床醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務部審核確認資格，符合條件者后給予?

3.毒麻藥品特殊處方權：

本院主治醫(yī)師以上，經(jīng)醫(yī)務部正式申報，衛(wèi)生局批準，取得毒麻藥品處方資格，并在本

院醫(yī)務部、藥劑科備案者。急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具

有麻醉藥品處方權的醫(yī)師補簽處方。

4.處方權管理：

4.1凡符合條件申請?zhí)幏秸?，需由科室主任同意并提出申請，報醫(yī)務部審批。

4.2凡經(jīng)醫(yī)務部批準具有處方權者，均需建立處方權簽字留樣登記卡，醫(yī)務部建檔備存，并

轉(zhuǎn)藥劑科、檢驗科、功能檢查科、放射科留存。

4.3處方權醫(yī)師的簽字留樣，必須正規(guī)書寫，能正常辨認。

4.4凡因工作調(diào)動，離、退休、返聘或進修期滿等各種原因離院，辦理離院手續(xù)時醫(yī)務部均

應注銷處方權，并通知相關科室。

4.5無處方權的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師、試用人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不享受處方權，

須在帶教醫(yī)師指導下開具處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查并簽字后方為有效。

4.6處方必須由醫(yī)師本人書寫，醫(yī)師不得事先在處方上簽字后，交給無處方權者及下級醫(yī)師;

任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字；各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。

4.7藥劑師有權監(jiān)督臨床醫(yī)師合理用藥，對違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥品者，藥師有權拒

絕調(diào)配，情況嚴重者應報告醫(yī)務部。藥劑師無修改處方權，無論是處方中的任何差錯和疏漏,

都必須經(jīng)醫(yī)師修改；如缺藥，建議代用品，也必須經(jīng)醫(yī)師重開處方，或修改簽字后方可調(diào)配。

4.8中藥處方權（中成藥除外）：除中醫(yī)專業(yè)及經(jīng)中醫(yī)培訓的西醫(yī)人員按規(guī)定審批享有中藥

處方權外，其余人員均不得開中藥處方。

處方制度

1.醫(yī)師處方權由科主任審核提出，經(jīng)醫(yī)務部批準，登記備案，并將本人簽字及簽字章留樣于

藥劑科。

醫(yī)院正式職工，經(jīng)醫(yī)務部批準來院的進修醫(yī)師，方可行使處方權，實習醫(yī)師及來院見習

醫(yī)師的處方須經(jīng)上級醫(yī)師簽字后方有效。

因工作調(diào)離（包括本院醫(yī)師、進修醫(yī)師）或其他原因取消處方權者，應及時通知藥劑

科注銷簽字。

2.處方應用鋼筆、碳素筆，或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，一律采用中文書寫。處方內(nèi)容應

包括門診病歷號或住院號，年、月、日，科別，患者姓名，性別，年齡（不能寫成人），診

斷，藥品名稱，劑型，規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字（或印章）及收費印章，配方人，

核對發(fā)藥人簽字等。

處方開出后，各項目均不得涂改，如需修改，修改處須有醫(yī)師簽字，己涂改而無醫(yī)師

簽字的處方為作廢處方，藥劑人員不予調(diào)配。

藥劑科人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師修改后配制。

3.處方應使用商品名或通用名，不可隨意簡化藥名，急診處方應蓋有“急診”圖章，可優(yōu)先

劃價取藥。

4.藥品劑量、數(shù)量用法定計量單位和阿拉伯數(shù)字書寫。單位用克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、

國際單位（IU）表示；片、丸、膠囊以片、丸、粒為單位，標明劑量；口服液、注射液以瓶、

支為單位，標明數(shù)量；沖劑以最小劑量袋為單位。

5.醫(yī)院處方有不同顏色，醫(yī)師按其不同用途，分別使用。處方開藥量，急診處方一般不超過

3天，門診以一周為限，對某些慢性疾病或者特殊情況，可酌情延長，用藥須在病歷上記錄。

6.開麻醉藥品應使用專用處方。處方須寫明患者姓名，年齡，日期，門診號（病歷號），病

情及診斷，并有麻醉藥處方權的醫(yī)師簽字。每張?zhí)幏接昧浚鹤⑸鋭??般不超過一II常用量,

片劑、酊劑、糖漿等不超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。處方書寫應完整，使用鋼

筆或碳素筆，簽全名以資核查。配方嚴格實行核對雙簽名。臨床確診的晚期癌癥患者，確需

麻醉藥品止痛者，應按藥品管理制度中有關麻醉品的規(guī)定執(zhí)行。

毒、精神藥品每次處方不得超過一日極量，限劇藥不得超過兩日極量。

7.醫(yī)?；颊邥鴮戓t(yī)保專用處方，按醫(yī)保規(guī)定，急性病不超過三日量，慢性病不超過七日量,

行動不便的可開兩周量，離退休人員患醫(yī)保規(guī)定的十種病可開不超過?個月量。每張?zhí)幏剿?/p>

品種類西藥不超過六種，中成藥不超過三種。出院帶藥不超過兩周量，西藥不超過六種，中

成藥不超過三種。

8.處方所開藥品數(shù)量應盡量符合市售藥品最小包裝。

9.處方原則上當日有效，特殊情況不超過三日。超過期限者，須由醫(yī)師同意，改簽日期并簽

名后，藥劑師方可調(diào)配。

10.藥品及制劑名稱，使用劑量，應以藥品說明書為準，如超過說明書劑量時;醫(yī)師須在劑

量旁重加簽名方可調(diào)配。

11.要合理用藥，避免重復用藥，注意配伍禁忌。西藥一張?zhí)幏阶疃嗖怀^六種。醫(yī)師開具

處方讓患者外購時，須經(jīng)門診辦公室審核蓋章，

12.藥劑師有權監(jiān)督醫(yī)師科學、合理用藥，對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑

科有權拒絕調(diào)配。

13.藥劑科建立錯誤處方登記制度，對處方中的配伍禁忌，用法用量錯誤，計價錯誤等進行

登記，定期上報職能部門。

各種檢查申請單、報告單書寫制度

1.各種檢查申請單（如攝片、透視、心電圖、腦電圖、超聲波、病理檢查、內(nèi)窺鏡、CT等）

必須由具有正式處方權的臨床醫(yī)師開具（見習及進修生須由指導醫(yī)師簽名）。

2.申請醫(yī)師應嚴格掌握各種檢查的指征。

3.各種檢查申請單一律用藍黑色鋼筆（或藍色圓珠筆）書寫?注明申請科室、患者病案號、

醫(yī)師簽全名，要求字跡清楚，嚴禁涂改。

4.申請單要求逐項填寫完整，為特殊診斷分析提供必要的臨床依據(jù)，尤其是：

4.1涉及病情的簡要病史；

4.2陽性查體結(jié)果；

4.3必要的化驗及其它檢查結(jié)果；

4.4疾病的初步診斷；

5.各醫(yī)技科室的醫(yī)師在填寫報告單時，應按書寫規(guī)范將影像所見做準確、科學、全面描述并

結(jié)合臨床做出影像及圖形診斷。報告單的書寫字跡清楚、工整、簡練、不得涂改。

6.醫(yī)技科室發(fā)出的報告單結(jié)果應系統(tǒng)全面地登記，登記資料應予完好保存。

7.凡不符合要求的申請單，醫(yī)技科室有權退回臨床科室重新填寫，但應避免引起醫(yī)患糾紛。

對不符合要求的報告單，臨床科室有權進一步要求醫(yī)技科室予以完善。

醫(yī)療查對制度

1.手術患者查對制度

1.1術前準備及接患者時，應查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位

（左、右），配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

1.2操作前術者重新應核實一次，并認真查對病歷資料（CT、X光片等）。

1.3凡體腔或深部組織手術，縫合前應清點核對紗墊、紗布、紗（棉）球、縫針、線軸數(shù)、

器械的數(shù)目是否與術前相符。術畢，再清點復核1次。

1.4手術取下標本，應由洗手護士與手術者核對科別、姓名、部位和標本名稱后，再填寫病

理檢驗單送檢，并及忖登記。

L5手術時用藥與輸液應按《服藥、注射、輸液查對制度》要求進行查對。麻醉藥品、精神

藥品、醫(yī)療用毒性藥品需經(jīng)2人查對無誤后，方可使用。

會診制度

1.會診時機

凡門、急診和住院患者具有下列情況之一時應及時安排會診：

1.1在檢查、診斷、治療上遇有疑難問題，懷疑他科疾病，門診患者3次以上未確診，本科

（組）不能解決時。

1.2對患者確實有利，或應患者及家屬成員的要求時。

1.3具有醫(yī)學法律的重要性時。

1.4治療意見有分歧或危險性極大，或發(fā)生了危險的并發(fā)癥時。

1.5醫(yī)師意識到患者或家屬成員對治療方案或病情發(fā)展過于擔心時。

2.會診申請與組織

2.1科內(nèi)會診：病房由經(jīng)治醫(yī)師提出；門急診、檢查科室由首診醫(yī)師提出；科主任召集有關

醫(yī)務人員參加。影像科室可利用集體閱片進行科內(nèi)會診。

2.2科間會診：病房山經(jīng)治醫(yī)師提出，按規(guī)范填寫《會診申請單》，寫明時間、簡要載明患

者病情及診療情況、會診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名，主治及以上人員簽發(fā)，并送達有關

科室。門急診由首診醫(yī)師在病歷上詳細記錄病情、初步診斷、申請會診時間、會診理由與目

的。般會診時應有主治醫(yī)師（或主管床位醫(yī)師）負責全程陪同，對危重、緊急、疑難、特

殊患者應由副主任醫(yī)師及以上人員負責全程陪同。

2.3院內(nèi)會診：重危、疑難患者需院內(nèi)會診時，由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務部同意，確定會診

時間，通知有關科室參加?？剖覒崆皩娌∏檎皶\目的送達會診人員，保證會診

質(zhì)量。一般由申請科主任主持，醫(yī)務部要有人參加。

2.4院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，向患者交待費用等相關問題,

并填寫《院外專家會診申請書》，經(jīng)醫(yī)務部同意，并與有關醫(yī)院聯(lián)系。主管醫(yī)師填寫病情摘

要、會診目的、會診醫(yī)院，醫(yī)務部將病歷資料、影像膠片、病理切片或臘塊等寄發(fā)有關醫(yī)院,

確定會診時間。外院醫(yī)師來院會診，應有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師在場，詳細介紹病情，做好會

診記錄。

2.5科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：申請要求同院內(nèi)及院外會診，醫(yī)務部負責組織，有關科

主任及主管醫(yī)師均應出席。經(jīng)治醫(yī)師應做好會診前的各項準備和會診記錄，主持人進行小結(jié)

并認真組織實施。

2.6赴院外會診：由外院提出會診邀請，經(jīng)醫(yī)務部協(xié)調(diào)安排、會診科室同意，辦理會診手續(xù)

后方可前往。

3.會診醫(yī)師資質(zhì)

應邀赴其他科室會診一般應由指定的主治醫(yī)師及以上人員負責，對危重、緊急、疑難、

特殊患者應由副主任醫(yī)師及以上人員負責。夜間可由值班醫(yī)師負責，必要時請上級醫(yī)師。赴

院外會診應由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔任。

4.會診時限要求

臨床科室一般會診應在24小時內(nèi)完成；急診與搶救會診可電話邀請，時間允許可在會

診單上注明“急”字，會診人員應隨叫隨到進行會診，危重搶救5分鐘到達，一般會診10

分鐘到達。如需專科會診的輕患者，可到?？茩z查。

5.會診記錄要求

病房及院外會診應按會診記錄要求將會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構名稱、會

診時間書寫在會診記錄單并簽名。同時經(jīng)治醫(yī)師應在會診當日病程記錄中，對會診意見和建

議的采納或執(zhí)行情況、原診療計劃和措施所作的調(diào)整作明確的記錄。門急診會診應將會診時

間、檢查結(jié)果、診斷和處理意見記錄在門急診手冊上。影像、病理會診按相應報告單書寫規(guī)

范記錄并簽字。院內(nèi)及科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診由主管醫(yī)師詳細記錄每位醫(yī)師發(fā)言及討

論的結(jié)論，及時整理，按疑難危重病例討論記錄要求執(zhí)行。

臨床病例討論制度

1.疑難危重病例討論

遇疑難危重病例，應由科主任或主治醫(yī)師主持，及時組織全科有關人員參加討論，以確

定患者的診斷和治療方案。討論的意見如實記錄于病歷上。同時填寫疑難危重病例討論登記

本。仍無法確診者，報請醫(yī)務部組織多科或全院會診，必要時報醫(yī)務部請外院專家會診。

2.術前討論

2.1手術治療是臨床診療活動中重要手段之」在治療疾病的同時，具有侵入性和破壞性，

因而是一種高風險性醫(yī)療行為，必須謹慎實施。

2.2為保障手術治療的安全性和可靠性，所有患者手術前均須進行術前小結(jié)。

2.3部分手術病例需要進行術前討論，是否進行術前討論必須由科室主治醫(yī)師以上人員決

定。

2.4復雜重大、疑難、新開展手術及需多方面協(xié)調(diào)配合的手術，必須進行術前討論。術前討

論應由科主任主持，除直接參加手術人員外，必要時應邀請麻醉科、手術室等有關科室及醫(yī)

務部人員參加。

2.5大、中等手術，術前亦應進行相關討論，由本組主治醫(yī)師主持，組織術者、助手及本組

醫(yī)師參加，書寫術前討論記錄，并簽字。

2.6年輕醫(yī)生初次擔任某種手術的術者，術前必須進行術前討論。

2.7對重點患者實施手術，必須進行術前討論。

2.8術前小結(jié)或討論內(nèi)容包括：診斷、手術適應癥、擬行手術方式、麻醉方法、術中可能出

現(xiàn)的問題和處理對策以及術后注意事項等。術前小結(jié)或討論記錄必須有主治醫(yī)生以上人員簽

字。新開展手術、重大手術和疑難病例手術前討論記錄必須有副主任醫(yī)師以上人員簽字。

3.死亡病例討論

3.1一般死亡病例，應在患者死后一周內(nèi)進行討論，明確死亡原因，回顧檢查和治療中是否

存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓。討論會由主任或主治醫(yī)師主持，組織有關人員參加。

3.2特殊病例（意外死亡或有醫(yī)療糾紛等病歷）應及時討論，由科主任主持，必要時請醫(yī)務

部人員參加。

3.3討論意見需記入“死亡討論記錄本”，同時將討論結(jié)論記入病歷中。

4.出院病例討論

對臨床教學有意義的出院病例，山主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師共

同參加討論。

5.臨床病理討論

臨床上遇有疑難、少見或有示教意義的病例，可組織學術性臨床病理討論會。討論可以

本科自行舉行，也可多科聯(lián)合舉行。全院臨床病理討論會由醫(yī)務部組織，主治科和病理科準

備病歷及資料，病歷摘要應于會前發(fā)給參加討論的有關人員。討論會由主治科室主任主持,

全院性討論會由醫(yī)務部組織。

危重患者搶救制度

1.搶救范圍

凡患者處于危重階段，有生命危險的即屬搶救范圍（具體病搶救指征見“常見急性重癥

診斷及搶救標準”）

2.搶救分類

2.1一般搶救：由主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師組織，必要時請科主任參加。

2.2科級搶救：由科主任、正（副）主任醫(yī)師組織實施，全科成立搶救小組，并報告醫(yī)務部。

2.3院級搶救：院內(nèi)急診及各科搶救，由患者所在科主任提出，醫(yī)務部組織有關科室參加，

院領導親自主持。

3.搶救準備

3.1各病區(qū)及相關病室（包括麻醉、手術室、產(chǎn)房等）、門急診應設急救室，需常備搶救器

材和藥品等，一切急救物品實行“四固定”制度（定數(shù)量、定位放置，定人管理，定期檢查、

消毒、維修、補充），經(jīng)常保持完好狀態(tài)，避免搶救時出現(xiàn)故障。搶救室物品一律不外借，

值班護士要班班交接，并做記錄。

3.2急救室或監(jiān)護室內(nèi)應有本科常見急危重癥的搶救預案（包括搶救程序、措施及所需設備

和組織安排）。

3.3醫(yī)護人員應熟練掌握常用搶救技術和儀器的使用，以保證搶救工作及時有效。

4.搶救要求

4.1對危重患者的搶救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，緊密配合，積極救治，嚴密觀察，詳細

記錄。搶救結(jié)束后應當認真總結(jié)經(jīng)驗。

4.2搶救室是危重患者急救的場所，要求環(huán)境安靜，秩序井然。參加搶救人員必須穿工作服

戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負責人允許，不得進入。

4.3參加搶救人員要嚴肅認真，緊張而有序工作，按程序積極采取搶救措施，根據(jù)病情變化

隨時調(diào)整。

4.4凡多科搶救，其組織者由在場各科醫(yī)師中職稱最高者承擔，各級人員要服從指揮，既要

明確分工，又要密切配合，以保障搶救工作的正常進行。

4.5搶救工作中如遇到診斷、治療、技術操作方面的困難時，應及時請示上級，迅速予以解

決。凡搶救患者為保健干部、知名人士、重大事故所致傷員、外賓、涉外單位人員時，均應

按《請示報告制度》及時報告醫(yī)務部及院領導親臨現(xiàn)場。

4.6搶救時同時下達病危通知書。如患者家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應立即通知家

屬或單位，并報告醫(yī)務部加以協(xié)助。

4.7醫(yī)護要密切配合?？陬^醫(yī)囑要求準確、清楚，尤其對藥物的使用如藥名、劑量、用藥途

徑、時間等，護士要復誦一遍，避免有誤，并及時記錄，補開處方。

4.8急救藥物、輸液、輸血的空瓶（袋）等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計和查對。

4.9搶救過程中患者病情變化、采取的措施、搶救效果、主持搶救工作的意見及向家屬（或

單位）所告知的情況等均應及時記入病歷，最遲應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

4.10門（急）診搶救工作，由門（急）診主任組織實施，有關科接到通知時，必須迅速參

加，積極支持。如病情穩(wěn)定，應由門（急）診護送至到病房或手術室繼續(xù)治療，并詳細交待

病情，科室不得推諉、拒收。病情不允許搬動者，應繼續(xù)就地觀察與治療。

4.11每次搶救完畢，要進行小結(jié)，記入危重患者搶救登記本，并填寫《危重患者搶救登記

表》報醫(yī)務部。搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充。

附：各級搶救標準

大搶救：由于各種疾病或外傷所致的呼吸心跳驟停及重度呼吸循環(huán)障礙（或衰竭）、急

性肝、腎功能衰竭，各種原因?qū)е碌闹囟刃菘?、持續(xù)性驚厥、多臟器損傷、重癥急腹癥、大

面積H°以上燒傷、嚴重感染導致敗血癥等，危及患者生命時采取的治療措施均可列為大搶

救。大搶救應由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的人員組織進行。要求組成搶救小組，填寫《危

重患者搶救登記本》，并要求在病程中記錄。

中搶救：由于各種疾病或外傷所致的急性臟器功能障礙（或衰竭），各種原因?qū)е碌闹?/p>

度休克，反復驚厥等對患者的生命構成一定威脅時采取的治療措施可列為中搶救，中搶救應

由主治醫(yī)師組織進行，并要記載病程記錄中。

小搶救：由于各種疾病或外傷所致的輕度呼吸循環(huán)障礙，各種原因?qū)е碌妮p度休克，一

過性驚厥或暈厥等對患者的生命體征產(chǎn)生影響時采取的治療措施,或患者出現(xiàn)一過性的明顯

不適給予即刻處置并需要觀察變化一小時以上的可列為小搶救。小搶救可由住院醫(yī)師與在班

護士進行，搶救過程也要記載在病歷記錄中。

未付費急危重癥患者診療暫行規(guī)定

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