患者安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別

的準(zhǔn)確性

查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，

特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。

（一）臨床科室查對(duì)制度

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、

住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷等。住院患者應(yīng)用“腕帶”識(shí)別身份。

2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，必須全面檢查器械用品

等是否適宜及完好，查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。住院

患者應(yīng)用“腕帶”識(shí)別身份。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、

處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑

量、濃度、時(shí)間、用法。

4、醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，不明白要核查清楚。

口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行。

醫(yī)囑執(zhí)行后一定要簽字。

5、搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用

急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。

6、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求，不得使用。

7、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)

過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給

多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)一，必須核對(duì)病人姓名、

性別、床號(hào)，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。住院患者應(yīng)用“腕

帶”識(shí)別身份。

⑵輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類、

劑量、住院號(hào)、交叉實(shí)驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，需經(jīng)兩人核對(duì)無誤后,

方可輸入。

⑶做好“三查十對(duì)一注意”：“三查”：查血的有效期、查血

的質(zhì)量、查輸血裝置是否完好；“十對(duì)”：受血者的姓名、床號(hào)、住

院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者的姓名、編號(hào)、血型、血型交配實(shí)

驗(yàn)結(jié)果、采血日期、有效期?！耙蛔⒁狻保鹤⒁廨斞蠓磻?yīng)。

9、醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)、必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)

確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問時(shí)，應(yīng)暫

時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時(shí)再執(zhí)行。

10、粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人的姓名、年齡、

性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。

（二）手術(shù)室查對(duì)制度

1、手術(shù)室接病人時(shí)，與病房護(hù)士共同查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、

姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)記，術(shù)前

用藥及所帶的病歷資料。

2、實(shí)施麻醉前，麻醉師、術(shù)者、護(hù)士三方必須查對(duì)姓名、診斷、

手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)。

3、手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫停”，由手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科

別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法

及用藥。

4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指

標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士

嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)

無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

6、除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)

患者信息依據(jù)。

7、使用麻毒限劇藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)二人復(fù)查后方可使

用。

8、使用電灼前，醫(yī)師應(yīng)通知麻醉人員和護(hù)士并采取應(yīng)有的安全

措施。

9、各種注射完畢后，將安施留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方

可丟失。

（三）醫(yī)技科室查對(duì)制度

1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

⑴采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

檢查目的。

⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)

有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。

⑶收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

⑷經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚或可疑

時(shí)，檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。

⑸檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

⑹檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

⑺發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

⑻檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。

2、病理科查對(duì)制度

⑴收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、

標(biāo)本、固定液。

⑵制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住

院號(hào)、科室。

⑷癌腫及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)

出。

3、放射線科查對(duì)制度

⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及檢查目

的。住院患者應(yīng)用“腕帶”識(shí)別身份。

⑵發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、年齡、住院號(hào)、科

室。

4、康復(fù)醫(yī)學(xué)科查對(duì)制度

⑴各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

部位、種類、劑量、時(shí)間、有無醫(yī)囑、身體狀況是否穩(wěn)定。住院患者

應(yīng)用“腕帶”識(shí)別身份。

(2)會(huì)診時(shí)，查對(duì)病人科別、病房、姓名、性別、年齡、疾病種

類等。住院患者應(yīng)用“腕帶”識(shí)別身份。

(3)低頻治療時(shí)，查對(duì)治療部位、電極正反、電流量、次數(shù)、電

源線有無漏電、儀器有無損壞。

(4)高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物、病人有無心臟起

搏器、病人有無發(fā)熱、有無感染。

(5)針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無斷針。

5、超聲科、心電圖室、腦電圖室、TCD等功能檢查室

⑴檢查前，查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查

部位、檢查要求、檢查目的、臨床診斷等。住院患者應(yīng)用“腕帶”

識(shí)別身份。

⑵診斷時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、編號(hào)、臨床診斷、檢查診斷

結(jié)果。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、

臨床診斷、報(bào)告日期。

6、藥劑科查對(duì)制度

(1)配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處

方日期;檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)定。

⑵配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌、用藥

合理性。

⑶發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：

①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量與處方內(nèi)容是否相符;

②查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；

③查對(duì)藥品的性狀、規(guī)格劑量、包裝、標(biāo)簽等是否正確完好。安

甑針劑有無裂痕、是否超過有效期;

④查對(duì)姓名、年齡；

⑤交待用法用量及注意事項(xiàng)。門急診發(fā)藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病

人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

(4)院內(nèi)調(diào)劑各科室藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無誤后才能發(fā)出。病

區(qū)護(hù)士收到藥品后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量并簽字。

⑸各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥

配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。

醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的

各種診療方法、各種藥械及其生活用品，(如藥物、敷料、器械、壓

縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等)，必須品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有

國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合

安全要求。

凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問者，應(yīng)禁止使

用。在使用過程中病人如有不適等反映，必須立即停用并上報(bào)，再次

進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得

丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

護(hù)理查對(duì)制度細(xì)則

(-)醫(yī)囑查對(duì)制度

1.處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，

若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查

對(duì)。

2.醫(yī)生整理醫(yī)囑后，值班護(hù)士及時(shí)查對(duì)各種治療單，無誤后方可

執(zhí)行。

3.搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)

后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全醫(yī)囑,

執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間

4.護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)（三查：操作前查、

操作中查、操作后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)

間、用法和有效期），有效確認(rèn)患者身份后實(shí)施操作。

2.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和

批號(hào)，如不符合要求不得使用。

3.靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。

4.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

5.對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、

麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑。

6.針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁

忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。

7.發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患

者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

8.觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

（三）輸血查對(duì)制度

1.根據(jù)醫(yī)囑、輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓

名、病案號(hào)、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血

配型。

2.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3.查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及

血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。

4.輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含Rh

因子），無誤后方可輸入。

5.輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

6.輸血單應(yīng)該保留在病歷中。

（四）手術(shù)患者查對(duì)制度

1.術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者腕帶（科室、床號(hào)、姓名、

性別、年齡、住院、診斷等）、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）劃線情

況。

2.查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

3.查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4.手術(shù)前與參加手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，共

同進(jìn)行《手術(shù)安全核對(duì)》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》，并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。

5.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、

器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

6.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病

理檢驗(yàn)單送檢。

7.當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并

交由家屬保管。

（五）供應(yīng)室查對(duì)制度

1.回收物品時(shí).認(rèn)真查對(duì)用物的名稱、數(shù)量、包裝容器的完

整縫以及包內(nèi)器材的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能是否符合要求，確

保準(zhǔn)確無誤并登記。

2.配置各種消毒液、清洗液時(shí)，認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、

有效濃度、應(yīng)配置的方法、應(yīng)配置的濃度和注意事項(xiàng)等。

3.包裝重要和特殊搶救物品時(shí)，必須雙人棱查包內(nèi)器材和敷

料的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度，包裝材料的清潔度、完

整性、使用的合理性及包外的名稱標(biāo)簽、化學(xué)指示膠帶（標(biāo)簽）、

滅菌日期、有效期、雙方簽名等標(biāo)記是否完善、正確，包的體積、

重量、嚴(yán)密性是否符合要求。搶救包、手術(shù)器械包必須經(jīng)過二人

核對(duì)并簽名后方能封包。

4.消毒滅菌員與質(zhì)量監(jiān)測(cè)員共同查對(duì)裝鍋前：查數(shù)量、查規(guī)

格、查裝載方法、查滅菌方式。裝鍋后：查壓力、查溫度、查時(shí)

間、查濃度。下鍋時(shí)：檢查有無濕包、破損包，查化學(xué)指示膠帶

變色情況以及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求t在

滅菌記錄本上雙簽名。

5.發(fā)放消毒或滅菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)包的名稱、數(shù)量、滅菌

日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度、

完整性、嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。確認(rèn)無誤后，方可發(fā)放并登

記。

6.物資入庫必須查對(duì)廠家批號(hào)、查品名、查規(guī)格、查數(shù)量、

查質(zhì)量、查滅菌標(biāo)識(shí)和日期。

患者身份識(shí)別制度及程序

為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，尤其是昏迷、神志不清、

無自主能力的患者，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。特建立使

用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)示的制度及程序：

1.凡住院病人，在病房辦理住院手續(xù)時(shí)，均需配帶腕帶作為身份

識(shí)別標(biāo)識(shí)及有效核對(duì)依據(jù)，并告之病人目的，防止自行取下。

2.腕帶上應(yīng)注明患者住院病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年

齡及診斷。

3.“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞

需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)，給患者帶前要經(jīng)有效確認(rèn)，無誤后方

可帶上。

4.在進(jìn)行與病人一切相關(guān)操作、交接等處置時(shí)，必須使用兩種方

法確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。開展請(qǐng)

病人說出自己名字，再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。

5.在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都要用

主動(dòng)與病人溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病

人、實(shí)施正確的操作。

6.有效識(shí)別患者身份的程序:

方式一：當(dāng)患者意識(shí)清、在病床上操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與床

頭牌、操作物核對(duì)

方式二：當(dāng)患者意識(shí)不清、在病床上操作時(shí)：看腕帶，與床頭牌、

操作物核對(duì)

方式三：患者意識(shí)清、不在病床操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與腕帶、

操作物核對(duì)

方式四：患者意識(shí)不清、不在病床操作時(shí)：讓患者家屬報(bào)患者姓

名，與腕帶、操作物核對(duì)

操作物包括：操作時(shí)患者的藥物及治療單、抽血單、驗(yàn)檢單、檢查單、

手術(shù)通知單等。

腕帶管理制度

1.佩戴對(duì)象：

所有住院病人

2.佩戴程序：

（1）各相關(guān)科室要嚴(yán)格按佩戴對(duì)象要求執(zhí)行腕帶佩戴工作，并

按腕帶所列項(xiàng)目（姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、年齡、過敏史等信息）

逐一用藍(lán)色圓珠筆填寫，字跡端正，嚴(yán)禁涂（修）改。

（2）腕帶填寫完畢進(jìn)行佩戴時(shí)必須2人到床邊核對(duì)，2名核對(duì)者

在腕帶正面右下角處用分子分母式簽名。

（3）護(hù)理人員對(duì)病人執(zhí)行各項(xiàng)處置操作前、轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程、手

術(shù)前必須核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。

（4）在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都要用

主動(dòng)與病人溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病

人、實(shí)施正確的操作。

（5）救治群體傷病人應(yīng)由急診科負(fù)責(zé)佩戴腕帶，其余情況根據(jù)病

人病情需要及病情變化由所涉及到的科室佩戴。

3、佩戴要求：

（1）腕帶原則上佩戴于右手腕（佩戴部位皮膚必須完整），若有

異?；蛱厥馇闆r可佩戴左手腕（特殊殘障佩戴于相應(yīng)的腳腕也可），

腕帶松緊以能放入示指為準(zhǔn)，多余長(zhǎng)度應(yīng)剪去；水腫病人注意及時(shí)觀

察腕帶松緊度，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)更換。

（2）各種原因造成腕帶被破壞，應(yīng)及時(shí)更換并遵循以上規(guī)范操

作。

（3）在病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)取下腕帶，

每天對(duì)出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人的數(shù)量與所取下的腕帶數(shù)量進(jìn)行核對(duì)，

并記錄到“腕帶回收處理登記本”中（24小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次）。核對(duì)、

登記無誤后按污染性垃圾進(jìn)行處理。

手術(shù)患者交接工作流程

為保證患者安全，特制定手術(shù)室、麻醉科與病房、ICU交接手術(shù)

患者流程。

一、病房護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備：

1.根據(jù)醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，并記錄。

2.根據(jù)病人情況進(jìn)行術(shù)前病情評(píng)估并記錄，如意識(shí)狀態(tài)、血壓、

心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、引流量等。

3.根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好術(shù)中用物。

三、病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接：

1.手術(shù)室護(hù)士按手術(shù)時(shí)間要求正點(diǎn)到病房接病人。

2.逐項(xiàng)核對(duì)手術(shù)通知單與病歷，包括病人、手術(shù)、檢查結(jié)果、

手術(shù)審批等內(nèi)容。

3.交接病人病情及術(shù)前準(zhǔn)備情況。如生命體征、過敏史、皮膚

受壓狀況及皮膚準(zhǔn)備情況等。

4.共同核對(duì)確認(rèn)病人，包括病人信息、病歷、腕帶、床頭牌、

手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等。

5.交接物品，如影像資料、術(shù)中用藥、腹帶、頸托等。

6.手術(shù)室護(hù)士用平車將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。根據(jù)病情需要，可

請(qǐng)麻醉師共同接病人。

7.轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察病情變化，保證患者安全。

三、病房護(hù)士術(shù)后準(zhǔn)備：

1.鋪好麻醉床，并做好消毒備用。

2.根據(jù)手術(shù)名稱、部位、麻醉方式等，準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理用物，如

心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫儀、微量泵、輸液架等。

3.檢查備好吸氧、吸痰設(shè)施等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

四、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師與病房護(hù)士交接：

1.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生共同運(yùn)送病人

至病床上。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意病人安全，防止引流管脫落，確保靜脈通

道通暢。

2.向病房護(hù)士交待病人術(shù)中情況：實(shí)施手術(shù)名稱、出血量、輸

血量、術(shù)中用藥及術(shù)后特殊注意事項(xiàng)等。

3.根據(jù)病情安置病人體位，需要約束時(shí)與病人家屬溝通。

4.連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度、測(cè)量生命體征，共同觀察交

接。

5.交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、胃管、留

置針等。

6.交接病人皮膚完整性。

7.交接物品，包括病歷資料、衣物及未輸完的血制品等。

8.填寫護(hù)理交接記錄單，交接雙方認(rèn)可后簽字。交接完畢。

附件：手術(shù)室接病人流程

就手術(shù)室接病人流程.doc

產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及交接班制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

二、建立《產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接記錄單》，護(hù)士與助產(chǎn)士要認(rèn)真交

接產(chǎn)婦/母嬰情況，并準(zhǔn)確記錄。

三、《產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接記錄單》隨病歷歸檔。

四、病房護(hù)士護(hù)送待產(chǎn)婦入產(chǎn)房時(shí)必須戴腕帶，攜病歷，將產(chǎn)婦

的情況填寫在《產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接記錄單》上，并簽名，重要情況再

口頭交接。

五、助產(chǎn)士接收產(chǎn)婦后，應(yīng)復(fù)習(xí)病歷，詳細(xì)了解產(chǎn)婦情況，認(rèn)真

執(zhí)行三個(gè)產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程變化，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)

范進(jìn)行護(hù)理記錄。

六、出產(chǎn)房前，助產(chǎn)士填寫《產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接記錄單》中在產(chǎn)

房的產(chǎn)婦/母嬰情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，并簽字。

七、助產(chǎn)士安全護(hù)送產(chǎn)婦/母嬰出產(chǎn)房，與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交

接。

八、病房護(hù)士與助產(chǎn)士詳細(xì)交接產(chǎn)婦在產(chǎn)房中的情況，護(hù)士觀察

出產(chǎn)房時(shí)產(chǎn)婦/母嬰情況，填寫《產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接記錄單》并簽名。

九、護(hù)士與助產(chǎn)士要相互配合，有效溝通，交接班時(shí)交清問清，

因交接不清發(fā)生的問題，雙方均負(fù)有責(zé)任。

附：產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接記錄

產(chǎn)房與NICU護(hù)理交接單

產(chǎn)婦入出產(chǎn)房交接記錄

產(chǎn)婦姓名年齡住院號(hào)診斷

胎心宮縮宮口開大胎膜破裂：是否

血壓mmHg縮宮素靜滴引產(chǎn)：是、否中妊引產(chǎn)：是、否

其它醫(yī)囑執(zhí)行（未完）交接

入產(chǎn)房方式：步行、平車入產(chǎn)房時(shí)間：年月日點(diǎn)分

皮膚情況________________

病房護(hù)士簽名產(chǎn)房助產(chǎn)士簽名_____________交接。

目前輸液情況_________________________________

縮宮素靜滴引產(chǎn)，未進(jìn)入產(chǎn)程回病房。時(shí)間年月日點(diǎn)分

分娩時(shí)間：______年月日點(diǎn)分

分娩方式：平產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、

中妊引產(chǎn)術(shù)、晚妊引產(chǎn)術(shù)

產(chǎn)婦情況：胎盤胎膜清宮術(shù)陰道紗布填塞：無、有

產(chǎn)后2小時(shí)：陰道流血量ml,產(chǎn)后2小時(shí)血壓mmHg

宮底子宮收縮皮膚情況

新生兒情況：正常兒、巨大兒、早產(chǎn)兒、難產(chǎn)兒

新生兒窒息：I度、II度、無畸形：有無

面色呼吸臍帶：皮膚2_______

手鐲：有、無胸前牌：有、無

新生兒入兒科住院：是、無

母嬰出產(chǎn)房時(shí)間：年月日點(diǎn)分

病房護(hù)士簽名產(chǎn)房助產(chǎn)士簽名_____________交接。

產(chǎn)房與NICU護(hù)理交接單

助產(chǎn)士填寫：

患兒母親姓名：診斷：

患兒性別：男女出生時(shí)間年月__日一點(diǎn)—分

分娩方式：剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、難產(chǎn)（胎吸、產(chǎn)鉗）

Apgar評(píng)分：生后1分鐘分5分鐘分10分鐘__分

轉(zhuǎn)科原因：早產(chǎn)兒、新生兒窒息、（1°、11°）、新生兒吸入性肺

炎、

其它

轉(zhuǎn)出帶氧：有、無；氣管插管：邕選用藥：無、有_________

共同交接：

轉(zhuǎn)入時(shí)間：年月日點(diǎn)____分

患兒情況：面色：紅潤(rùn)、青紫口周：紅潤(rùn)、發(fā)組呻吟：有、無

呼吸：均勻、淺促、其它鼻翼扇動(dòng)：有、無

肌張力：屈曲、靈活、軟臍帶滲血：有、無、其它

皮膚：完整、其它________畸形：無、有

確認(rèn)性別2___________________

產(chǎn)房交班助產(chǎn)士簽字：

NICU接班護(hù)士簽字__________________

附件：兒科NICU患兒轉(zhuǎn)出流程

醺兒科NICU患兒轉(zhuǎn)出流程.doc

急診患者綠色通道（病房、ICU、手術(shù)室）交接記錄單

姓名性別年齡交接日期年—月一

一日時(shí)間

診斷___________________________________________________________

1.生命體征：T：℃P：次/分R：次/分BP：_

/mmHg

SPO2%;其它

2.意識(shí)狀態(tài)：口清醒口嗜睡口昏睡□淺昏迷口深昏迷口謔

妄其他：

3.轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)：口監(jiān)護(hù)口氧氣枕口氣管切開口氣管插管

口均無

4.靜脈通路：口無口有：周圍靜脈針頭型號(hào)；口中心靜脈；

□PICC；

有無外滲：口無口有輸液部位：正輸藥物：

5.已用藥物：_____________________________________________

6.交班藥物：____________________________________________

7.藥物過敏史：___________________________________________

8.管道：口無口留置導(dǎo)尿口胃管口胸腔閉式引流管口其他

引流管：

9.已經(jīng)執(zhí)行的特殊檢查：口無DX片（胸、腹、四肢）DCT

（頭、胸、腹）OB超（胸、腹、盆）

□其他______________________

10.已抽血化驗(yàn)的項(xiàng)目：□無口血常規(guī)口輸血前三抗體

口交叉配血口電解質(zhì)口乙肝五項(xiàng)及生化檢查

口其他

11.止血帶：口無口有：時(shí)間：

12.皮膚黏膜：口完整口不完整：

13.物品交接：口片子口化驗(yàn)單口其他

14.接診醫(yī)生：,請(qǐng)會(huì)診科室：

15.住院手續(xù)：口未辦理口已辦理：收入科室：

16.其他：_______________________________________________

急診科護(hù)送護(hù)士簽名：接班科室：護(hù)士簽名：

急危重病人轉(zhuǎn)科護(hù)理交接工作流程

轉(zhuǎn)出科室工作流程

一、轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時(shí)，護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做好

接診準(zhǔn)備，告知病人姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時(shí)間

等。

二、轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備:

1.病情評(píng)估并記錄：意識(shí)狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和

度、尿量、引流量等；

2.根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；

3.根據(jù)病情準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出用搶救藥品、氧氣袋、簡(jiǎn)易呼吸器、心電

監(jiān)護(hù)儀等搶救物品；

4.電話通知電梯等候；

5.將病人私人物品交其家屬，貴重物品清點(diǎn)簽字。

三、轉(zhuǎn)運(yùn)：

1.將病人移至平車，不易搬動(dòng)者直接用病床轉(zhuǎn)運(yùn)；

2.由主管醫(yī)生及護(hù)士共同護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室；

3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣的供給,

途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持通暢。

轉(zhuǎn)入科室工作流程

1.值班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)接電話時(shí)問清病人的姓名、年齡、目前病情、

診斷、特殊護(hù)理及護(hù)理物品準(zhǔn)備，如心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸

機(jī)、除顫儀、微量泵等；

2.按需求做好接收病人的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，呈備用狀態(tài)。

共同交接流程一一要求交接雙方共同完成，責(zé)任同擔(dān)

1.平穩(wěn)搬運(yùn)病人至病床上，如病情變化不易搬動(dòng)者應(yīng)在原轉(zhuǎn)運(yùn)

床上共同參與搶救；

2.根據(jù)病情安置病人體位，需要約束時(shí)與病人家屬溝通。

3.連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度、測(cè)量生命體征，共同觀察交

接；

4.根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸

氧、應(yīng)用呼吸機(jī)等；

5.交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等;

6.交接病人基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈

留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等；

7.交接病人姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救

經(jīng)過、護(hù)理措施及主要陽性檢查結(jié)果等；

8.填寫護(hù)理交接記錄單，交接雙方認(rèn)可后簽字；

9.交接病歷及特殊檢查資料等，清點(diǎn)整理物品，交接完畢。

手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度

為保護(hù)患者合法權(quán)益，爭(zhēng)取患者及家屬的理解、支持和配合，增

強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，保證手術(shù)或有創(chuàng)操作治療的順利

進(jìn)行，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。

一、在手術(shù)前，術(shù)者必須親自與患者或家屬進(jìn)行一次有效溝通，

溝通情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。記錄開頭明確標(biāo)示：“術(shù)前溝通記

錄”的字樣，記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)務(wù)人員及患

者或家屬姓名、溝通的實(shí)際內(nèi)容以及溝通的結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)

要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的術(shù)者簽名。

二、溝通的范圍：

1、各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、

口腔科、皮膚科、燒傷科、美容整形科等各科室各種住院患者手術(shù),

醫(yī)學(xué)美容、大月份人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門

診小手術(shù)。

2、胸腔穿剌、腹腔穿刺、腰椎穿剌、骨髓穿刺、鼻竇穿剌、腦

室引流、冠脈介入術(shù)、各科各種侵入性的診療操作。

3、各種麻醉技術(shù)。

4、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意

外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管、

胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神

經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

5、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成

較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先溝通，征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治

療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方

法之間的選擇機(jī)會(huì)。

6、其他特殊情況。

三、溝通內(nèi)容

術(shù)前溝通包括術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、

術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等情況，并明確告之

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施、注意事項(xiàng)；聽

取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題。

術(shù)中改變術(shù)式的溝通：術(shù)者要及時(shí)準(zhǔn)確地將術(shù)中診斷、改變術(shù)式

的依據(jù)、手術(shù)常見并發(fā)癥、費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等與術(shù)前溝通有變化的情

況，向患者及家屬溝通，聽取患者及家屬的意見和選擇，取得患者及

家屬的理解和配合。

麻醉前溝通（麻醉師進(jìn)行）：擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)

防措施及注意事項(xiàng)；術(shù)中因病情需要變更麻醉方式時(shí)，麻醉師要及時(shí)

準(zhǔn)確地將改變麻醉方式的依據(jù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等與麻醉前溝通不一致的情

況，向患者及家屬溝通，同時(shí)應(yīng)征得患者本人及家屬的同意。

四、溝通的注意事項(xiàng)

1、患者意識(shí)清楚并有法定的行為能力，談話時(shí)要有患者親自參

加并簽字；如果涉及到保護(hù)性醫(yī)療制度、沒有法定的行為能力時(shí)一，可

由患者指定其親屬等委托代理人參加并簽字；患者危重急需手術(shù)，無

行為能力且家屬不在時(shí)，按照"緊急避險(xiǎn)’的原則，執(zhí)行《請(qǐng)示匯報(bào)制

度》，由醫(yī)務(wù)處（或總值班）代理簽字后進(jìn)行手術(shù)，并且盡快通知患

者親屬。

2、擇期手術(shù)患者的術(shù)前溝通須在術(shù)前病例討論后進(jìn)行；對(duì)手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)較大、手術(shù)效果不佳及考慮預(yù)后不良等特殊情況的患者，由術(shù)者

提出，醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同與患者溝通；必要時(shí)可將患者

病情上報(bào)醫(yī)務(wù)處，組織術(shù)前病例討論，共同與患者或家屬進(jìn)行溝通。

五、術(shù)前醫(yī)患溝通做為病程記錄中的常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

量考核體系。因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，每次扣除科室質(zhì)量分5分。

醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按違反《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》及相關(guān)規(guī)

定處理。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通

的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

醫(yī)囑制度

一、凡用于病人的各類藥品和各類檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑,

并記入醫(yī)囑記錄單。

二、醫(yī)師開醫(yī)囑要字跡清楚、內(nèi)容完整、層次分明，輸錄和整理

時(shí)必須準(zhǔn)確，不得涂改，如必須更改或撤銷，應(yīng)用紅筆填寫“取消”

字樣，簽全名并注明時(shí)間。

三、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑必須認(rèn)真核

對(duì)。實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員應(yīng)在上級(jí)醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

四、臨時(shí)醫(yī)囑寫明時(shí)間，并向護(hù)士交代清楚，及時(shí)執(zhí)行，下醫(yī)囑

者及執(zhí)行者應(yīng)簽全名，并注明執(zhí)行時(shí)間，不可代簽。

五、護(hù)理人員在審核醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)劑量過大或不準(zhǔn)確，應(yīng)提出疑

問，醫(yī)師確認(rèn)無誤或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，方可執(zhí)行；若可能造成不良后

果者，拒絕執(zhí)行，相互溝通一致，再予實(shí)施；醫(yī)囑不規(guī)范，治療醫(yī)囑

不注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行。

六、注射劑的醫(yī)囑與處方在執(zhí)行中，注意藥物配伍禁忌；口服藥

物醫(yī)囑，在執(zhí)行過程中，醫(yī)師、護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行必要的服藥告知與指

導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)藥師參加指導(dǎo)。

七、新下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑中的每日3次治療方案（如內(nèi)服藥等），

當(dāng)日至少執(zhí)行2次；每日2次治療方案當(dāng)日必須至少執(zhí)行1次，如有

必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每日1次方案當(dāng)日必須執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑須由

下一班護(hù)士執(zhí)行的，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢

查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班。

八、常規(guī)情況下護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑。緊急搶救危重患者時(shí),

醫(yī)生應(yīng)大聲作口頭簡(jiǎn)短醫(yī)囑，護(hù)士必須大聲復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后方

可執(zhí)行，并保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行核查，確認(rèn)口頭醫(yī)囑

的藥名、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容、時(shí)間，完善醫(yī)囑記錄。

九、醫(yī)師開出醫(yī)囑2小時(shí)內(nèi)，護(hù)士要打出電子醫(yī)囑單，以便醫(yī)囑

醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士及時(shí)簽名。

十、手術(shù)、分娩后應(yīng)立即開出術(shù)后醫(yī)囑，并在該項(xiàng)下劃上紅線，

同時(shí)停止術(shù)前醫(yī)囑。

十一、醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)常定時(shí)核對(duì)，醫(yī)囑單超兩頁應(yīng)重新整理，在重整

醫(yī)囑上劃上紅線，并記錄重新整理時(shí)間。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)

患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手

術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,

同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核

查。

四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。

如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)

患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手

術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈

通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、

術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備

情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完

整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別《手術(shù)安全核查表》簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤

后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需

要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核

查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

九、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)

督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)安全核查表

科別患者姓名年齡

住院號(hào)麻醉方式手術(shù)者

手術(shù)日期手術(shù)方式________________________________________

麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前

患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：

是口否口是□否口是口否口

手術(shù)方式確認(rèn)：是□否口手術(shù)方式確認(rèn)：是口否口實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：

查看影像學(xué)資料確認(rèn)側(cè)向手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)：是口否口

左口右口正中口否口是口否口手術(shù)用藥、輸血的核查

手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：是口否口

是口否口手術(shù)醫(yī)師陳述：手術(shù)用物清點(diǎn)正確：

是口否口

手術(shù)知情同意：是口否口預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間口

手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：

麻醉知情同意：是□否口預(yù)計(jì)失血量口

是口否口

麻醉方式確認(rèn)：是口否口手術(shù)關(guān)注點(diǎn)口

皮膚是否完整：

麻醉設(shè)備安全檢查完成：其它口

是口否口

是口否口麻醉醫(yī)師陳述：

各種管路：

血氧監(jiān)測(cè)建立是口否口麻醉關(guān)注點(diǎn)口

中心靜脈通路口

氣道障礙或呼吸功能障礙其它口

動(dòng)脈通路口

無口設(shè)備/提供支持口手術(shù)護(hù)士陳述：

氣管插管口

皮膚是否完整：是□否口物品滅菌合格口

傷口引流口

術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：儀器設(shè)備口

胃管口

是口否口術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況口尿管口

靜脈通道建立完成：術(shù)前30分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗醫(yī)療設(shè)備需要檢修

生素口

是口否口是口否口

其它口

患者是否有過敏史：

是否需要相關(guān)影像資料：

其他_______□

是口否口是口否口

患者去向：

抗菌藥物皮試結(jié)果：其他：__________________

有口無口恢復(fù)室口

術(shù)前備血：有口無口病房口

假體□/體內(nèi)植入物□/影像ICU病房口

學(xué)資料口/金屬口

急診口

其他：__________________

離院口

其他：_________________

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方簽名：

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到科

學(xué)客觀的評(píng)估，特制定本制度。

一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、

體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行

綜合評(píng)估。

三、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻

醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。

第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)；

第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）的確認(rèn)；

第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)。

四、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度實(shí)施情況的監(jiān)

督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

五、《手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)核對(duì)表》應(yīng)歸入病案中保管。

附表濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)核對(duì)表（試

行）

1.手術(shù)清潔程度2.麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間

P1：正常的患者；除局

I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0T1：手術(shù)在3小時(shí)

部病變外，無系統(tǒng)性疾00

內(nèi)完成

手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；病

患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插P2：患者有輕微的臨床T2：完成手術(shù)，超

管；癥狀；有輕度或中度系0過3小時(shí)增用抗生

1

統(tǒng)性疾病素：是□否口

患者沒有意識(shí)障礙。

II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手

0P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾

術(shù)）

病，日?；顒?dòng)受限，但1急診手術(shù)

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿未喪失工作能力□

生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；

P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾手術(shù)切口清潔度

患者病情穩(wěn)定；病，已喪失工作能力，1（分）+麻醉ASA

威脅生命安全。分級(jí)（分）

行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患

者。+手術(shù)持續(xù)時(shí)間

III類手術(shù)切口（清潔-污染（分）

1P5,病情危重，生命難

手術(shù)）1

以維持的瀕死病人。=_____分，

開放、新鮮且不干凈的傷口；

前次手術(shù)后感染的切口；P6：腦死亡的患者1

NNIS分級(jí)：

手術(shù)中需采取消毒措施的切口

4.手術(shù)類別□0-D

IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1

1-D

1.淺層組織手術(shù)□

嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織

壞死，或有內(nèi)臟引流管。2-口

2.深部組織手術(shù)□

隨訪：切口愈合與感染情況3-口

切口甲級(jí)愈合□3.器官手術(shù)□

切口感染--淺層感染口

在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的

深層感染□4.腔隙手術(shù)□框內(nèi)“口"打鉤“

后，分值相加即可完

成！

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方簽名:

手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度

為防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)，確保手術(shù)患者

安全，特制訂本制度。

一、標(biāo)記原則

1.凡非經(jīng)口腔、陰道、尿道等自然腔隙入路的手術(shù)，術(shù)前均需對(duì)

手術(shù)側(cè)或手術(shù)部位做標(biāo)記；無法標(biāo)記的手術(shù)部位，如口腔、眼睛、鼻

腔等手術(shù)，可在同側(cè)手術(shù)部位旁邊標(biāo)記。

2.手術(shù)標(biāo)記由術(shù)者或第一助手向患者及家屬溝通，講明手術(shù)標(biāo)記

的目的，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與，核對(duì)患者的病歷資料與腕帶信

息、手術(shù)名稱及手術(shù)部位信息準(zhǔn)確無誤后，方可對(duì)手術(shù)側(cè)或部位做標(biāo)

記。

3.手術(shù)標(biāo)示統(tǒng)一用龍膽紫或?qū)Ｓ檬中g(shù)記號(hào)筆標(biāo)記在手術(shù)切口部

位，并請(qǐng)患者及家屬參與認(rèn)定。

4.如遇過敏體質(zhì)或皮膚狀況不適宜標(biāo)記、或標(biāo)記部位在技術(shù)上或

解剖學(xué)角度來說是不可行的（例如，粘膜表面）等特殊情況下，可在

病程記錄中說明原因。

5.手術(shù)室護(hù)士在病區(qū)接患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)體表無標(biāo)記時(shí)（排除特殊

情況），禁止將患者接到手術(shù)室。

二、標(biāo)記時(shí)間規(guī)定

1.急診手術(shù)：術(shù)者或第一助手在決定手術(shù)后即刻進(jìn)行標(biāo)記；

2.擇期手術(shù)：術(shù)者或第一助手在手術(shù)前一天完成標(biāo)記。

三、標(biāo)記核對(duì)程序

1.手術(shù)室護(hù)士在病區(qū)接患者時(shí)，依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房

護(hù)士、患者及家屬三方核對(duì)，確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)示是否正確，發(fā)現(xiàn)

有疑問，立即與術(shù)者或第一助手聯(lián)系，共同認(rèn)定。

2.術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前，進(jìn)行三方核對(duì)，

特別是涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部

位（脊柱）的手術(shù)部位，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)示，準(zhǔn)確無誤后

方可開始麻醉，進(jìn)行手術(shù)。

四、監(jiān)管

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行情況的督查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員，

每次扣科室質(zhì)量分5分；由此發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按

相關(guān)規(guī)定處理。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要

求

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

目的：建立醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全和標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防正確性和規(guī)范性，內(nèi)容：

一、概念

手衛(wèi)生(handhygiene):為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的

總稱。

洗手(handwashing)：醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手,

去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。洗手目的：是為了消

除或殺滅手上的微生物，切斷通過手的傳播感染途徑。

衛(wèi)生手消毒(handantisepsis)：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓

雙手，以減輕手部暫居菌的過程。

手的消毒是指使用消毒劑殺滅手上沉積的致病微生物，主要是暫

住菌，常住菌也可被部分殺死。

外科手消毒(surgicalhandantisepsis)：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員

用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居

菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

美國(guó)疾病控制中心（CDC）將洗手定義為：將手涂滿肥皂，并對(duì)

其所有表面進(jìn)行強(qiáng)有力的短暫的摩擦，產(chǎn)生大量泡沫，然后用流動(dòng)水

沖洗的過程。洗手可分為使用單純的肥皂或清潔劑和用含有消毒劑的

洗滌兩種方法。前者為機(jī)械去污過程，能使皮膚脂肪乳化和微生物懸

浮于表面，再用水將其沖洗干凈；后者為化學(xué)去污過程，能殺死或抑

制微生物的生長(zhǎng)繁殖，達(dá)到消毒滅菌的目的。

二、洗手的指征

在醫(yī)院內(nèi)非緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員在下列情況下均應(yīng)認(rèn)真洗手

1、進(jìn)入和離開病房前，在病室中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前

2、進(jìn)行深部侵入性操作前，如腦室引流，胸腔穿刺等

3、護(hù)理每例特殊高危病人前，如嚴(yán)重免疫缺陷病人和新生兒

4、接觸傷口，無論是切口、創(chuàng)口，或深部切口前后

5、處理污染的物品后，如接觸被血液、體液、分泌物或滲出物污

染的物品

6、在護(hù)理感染病人或可能攜帶具特殊臨床或流行病學(xué)意義的微生

物（如多重耐藥菌）的病人之后

7、與任何病人長(zhǎng)時(shí)間和密切接觸后

8、在高危病房中接觸不同病人前后

9、戴脫手套前后；戴脫口罩前后；穿脫隔離衣前后

10、準(zhǔn)備及分發(fā)病人食品或發(fā)藥送水等。

11、無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

12、直接接觸每個(gè)患者前后，從同一個(gè)患者身體的污染部位移動(dòng)

到清潔部位時(shí)。

三、正確的洗手方法

（一）、洗手的條件與設(shè)備

1、洗手池的設(shè)置洗手池位置合理，每個(gè)病房?jī)?nèi)應(yīng)有一個(gè)洗手

池。居住數(shù)個(gè)病人的大病房，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，最好設(shè)置多個(gè)

洗手池。洗手池的位置應(yīng)便于使用，而且不妨礙有效利用室內(nèi)空間，

如緊靠門處，進(jìn)行侵入性操作的鄰近處。

2、水龍頭的開關(guān)水龍頭用肘式、腳踏式、紅外線傳感自動(dòng)調(diào)

節(jié)開關(guān)，比較安全、衛(wèi)生、方便，而且節(jié)約用水。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)指出，

絕對(duì)不可為了防止濺水或使水流柔和，而將紗布纏繞或用其他材料

“套管”。

3、皂液的衛(wèi)生洗手用皂液，于封閉擠壓容器中使用，每次用

完后容器必須更換，經(jīng)清洗消毒后再裝入新的皂液，切不未用完就加

新液，以防止細(xì)菌在溶液中生長(zhǎng)。

4、擦手巾及手的烘干裝置一次性使用的擦手紙巾；烘干器將

洗后的手吹干，但手術(shù)室不推薦使用。

（二）、洗手方法是：

1、取下手上的飾物及手表，打開水龍頭，弄濕雙手。

2、接取無菌皂液。

3、充分搓洗10~15s,注意指夾、指縫、拇指、指關(guān)節(jié)等處，范

圍為雙手的手腕及腕上10cm。

4、流動(dòng)水沖洗。

5、用肘、腳關(guān)閉水龍頭。

6、六部洗手法：

1.掌心對(duì)掌心搓揉2.手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉3.手指交叉掌心對(duì)掌心搓揉

4.雙手互握搓揉手指5.拇指在掌中搓揉6.指尖在掌心中搓

7.必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

（三）、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑（a

Icohol-basedhandrub）：指含有乙醇和護(hù)膚成分，并應(yīng)用于手部,

以減少手部細(xì)菌的消毒劑。消毒雙手代替洗手。具體方法是：

1、取適量的速干手消毒劑于掌心；

2、嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙

手達(dá)到消毒目的。

（四）、手消毒劑的選擇遵循以下原則：

1、選用的手消毒劑符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；

2、手消毒劑對(duì)醫(yī)務(wù)人員皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護(hù)膚性

能；

3、手消毒劑的包裝能夠避免導(dǎo)致二次污染造成致病微生物的傳

播。