應急預案備案表格

生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故

應急預案備案申請表

單位名稱

聯(lián)系電

聯(lián)系人

話

電子信

傳真

箱

法定代表資產(chǎn)總

萬元

人額

從業(yè)人

行業(yè)類型人

數(shù)

郵政編

單位地址

碼

1

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》，現(xiàn)將我單位編制

的:

等預案報上，請予備案。

（單位公章）

年月日

XXX公司生產(chǎn)安全事故應急預案

評審會議參會人員名單

單位名稱：（蓋章）時間：年月日

姓名單位職務（職稱）聯(lián)系電話及電子郵箱

（企業(yè)人員）

2

（企業(yè)人員）

（企業(yè)人員）

（評審專家）

（評審專家）

（評審專家）

（安監(jiān)人員）

（安監(jiān)人員）

生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故

應急預案評審意見

被評審單位名稱XXXX有限公司（加蓋單位公章）

評審時間評審地點

綜合預案、具體各專項預案（含重大危（wei）|

預案類別

源預

案）、

3

專家組組長：

評審專家：

應急預案評審專家名單

姓名單位專業(yè)職稱聯(lián)系方式

化工工程師

消防工程師

安全工程

安全

師

生產(chǎn)安全事故應急

預案整改報告

單位名稱X）:XX有限公司（加蓋單位公章）

5

預案整改報告

生產(chǎn)經(jīng)營單位應認真分析研究評審意見，依據(jù)評審意見對應

急預案進行修訂和完善。對評審專家提出的綜合、專項、現(xiàn)場處

置方案、附件的問題需逐條修改，并注明如何進行的修改。（注：

修改后的應急預案應再次讓評審專家進行審查，并簽字確認，而

后打印成冊。）

專家組組長：

專家：

年月日

表一

應急預案形式評審表

6

評審項目評審內容及要求評審意見

應急預案版本號、應急預案名稱、生產(chǎn)經(jīng)

封面

營單位名稱、發(fā)布日期等內容。

1.對應急預案實施提出具體要求。

批準頁

2.發(fā)布單位主要負責人簽字或者單位蓋章。

1.頁碼標注準確（預案簡潔時目錄可省

目錄略）。

2.層次清晰，編號和標題編排合理。

1.文字通順、語言精煉、通俗易懂。

2.結構層次清晰，內容格式規(guī)范。

正文3.圖表、文字清晰，編排合理（名稱、挨

次、大小等）。

4無.錯別字，同類文字的字體、字號統(tǒng)一。

1.附件項目齊全，編排有序合理。

附件2.多個附件應標明附件的對應序號。

3,需要時，附件可以獨立裝訂。

7

1.成立應急預案編制工作組。

2.全面分析本單位危（wei）險因素，確定

可能發(fā)生的事故類型及危害程度。

3.針對危（wei）險源和事故危害程度，制

定相應的防范措施。

4.客觀評價本單位應急能力，把握可利用

的社會應急資源情況。

編制過程5.制定相關專項預案和現(xiàn)場處置方案，建

立應急預案體系。

6.充分征求相關部門和單位意見，并對意

見及采用情況進行記錄。

7.必要時與相關專業(yè)應急救援單位簽訂

應急救援協(xié)議。

8.應急預案經(jīng)過評審或者論證。

9.重新修訂后評審的，一并注明。

表二

綜合應急預案要素評審表

評審項目評審內容及要求評審意見

總彳扁制目

目的明確，簡明扼要。

則的

8

評審項目評審內容及要求評審意見

1.引用的法規(guī)標準合法有效。

編制依

2.明確相連接的上級預案，不得越級引用

據(jù)

應急預案。

1.能夠清晰表述本單位及所屬單位應急預

應急預

案組成和連接關系（推薦使用圖表）。

案

2.能夠掩蓋本單位及所屬單位可能發(fā)生的

體系*

事故類型。

應急工

1.符合國家有關規(guī)定和要求。

作

2.結合本單位應急工作實際。

原則

范圍明確，合用的事故類型和響應級別合

合用范圍*

理。

生產(chǎn)經(jīng)1.明確有關設施、裝置、設備以及重要目

營標場所的布局等情況。

單位概2.需要各方應急力氣（包括外部應急力氣）厚

危（V，ei）險

況先熟悉的有關基本情況和內容。

性

危（1.能夠客觀分析本單位存在的危（wei）險

wei）險源分

析源及危險程度。

辨識與

2.能夠客觀分析可能引起事故的誘因、影

風險分

響范圍及后果。

析*

9

評審項目評審內容及要求評審意見

1.能夠清晰描述本單位的應急組織體系

應急組

（推薦使用圖表）。

織

組織2.明確應急組織成員日常及應急狀態(tài)下的

體系

機構工作職責。

及職1.清晰表述本單位應急指揮體系。

指揮機

責*2.應急指揮部門職責明確。

構

3.各應急救援小組設置合理，應急工作明

及職責

確。

危（1.明確技術性預防和管理措施。

預防wei）

險源2.明確相應的應急處置措施。

與

管理1.明確預警信息發(fā)布的方式、內容和流程。

預警

預警行2.預警級別與采取的預警措施科學合理。

動

10

評審項目評審內容及要求評審意見

1.明確本單位24小時應急值守電話。

2.明確本單位內部信息報告的方式、要求

與處置流程。

3.明確事故信息上報的部門、通信方式和

信息報

內容時限。

告

4,明確向事故相關單位通告、報警的方式

與處置

和內容。

*

5.明確向有關單位發(fā)出請求支援的方式和

內容。

6.明確與外界新聞輿論信息溝通的責任人

以及具體方式。

（續(xù)上表）

評審意

評審項目評審內容及要求

見

1.分級清晰，且與上級應急預案響應分

級連接。

應急響應分級

2.能夠體現(xiàn)事故緊急和危害程度。

響應*

3.明確緊急情況下應急響應決策的原

則。

1.立足于把握事態(tài)發(fā)展，削減事故損失。

2.明確救援過程中各專項應急功能的實

響應程序施程序。

*3.明確擴大應急的基本條件及原則。

4.能夠輔以圖表直觀表述應急響應程

序。

1.明確應急救援行動結束的條件和相關

后續(xù)事宜。

2.明確發(fā)布應急終止命令的組織機構和

應急結束

程序。

3.明確事故應急救援結束后負責工作總

結部門。

1.明確事故發(fā)生后，污染物處理、生產(chǎn)

恢復、善后賠償?shù)葍热荨?/p>

后期處置

2.明確應急處置能力評估及應急預案的

修訂等要求。

12

1.明確相關單位或者人員的通信方式，

確保應急期間信息通暢。

2.明確應急裝備、設施和器材及其存放

位置清單，以及保證具有效性的措施。

保障措施大

3.明確各類應急資源，包括專業(yè)應急救

援隊伍、兼職應急隊伍的組織機構以及聯(lián)

4.明確應急工作經(jīng)費保障方案。

1.明確本單位開展應急管理培訓的計劃

和方式方法。

2.假如應急預案涉及周邊社區(qū)和居民，

培訓與演練*

應明確相應的應急宣揚教育工作。

3.明確應急演練的方式、頻次、范圍、

內容、組織、評估、總結等內容。

1.明確本預案應報備的有關部門（上級

應急預案主管部門及地方政府有關部門）和有關抄

送單位。

備案

附2.符合國家關于預案備案的相關要求。

則1.明確負責制定與解釋應急預案的部

制定與修門。

訂2.明確應急預案修訂的具體條件和時

限。

13

注：“火”代表應急預案的關鍵要素。

表三

專項應急預案要素評審表

評審項目評審內容及要求評審意見

1.能夠客觀分析本單位存在的危（wei）

事故類型和險源及危險程度。

危（wei）險2.能夠客觀分析可能引起事故的誘因、影

程度分

響范圍及后果。

析*

3.能夠提出相應的事故預防和應急措施。

1.能夠清晰描述本單位的應急組織體系

組

（推薦使用圖表）。

織1立急組織

2.明確應急組織成員日常及應急狀態(tài)下

機體系

的工作職責。

構

1.清晰表述本單位應急指揮體系。

及

2.應急指揮部門職責明確。

職旨揮機構

3.各應急救援小組設置合理，應急工作明

責及職責

確。

1.明確危（wei）險源的監(jiān)測監(jiān)控方式、方:去。

預

危（2.明確技術性預防和管理措施。

wei）險源

防3.明確采取的應急處置措施。

監(jiān)捽

與

14

評審項目評審內容及要求評審意見

預1.明確預警信息發(fā)布的方式及流程。

預警行動

警2.預警級別與采取的預警措施科學合理。

1.明確24小時應急值守電話。

2.明確本單位內部信息報告的方式、要求

與處置流程。

3.明確事故信息上報的部門、通信方式和

信息報告程

內容時限。

序*

4.明確向事故相關單位通告、報警的方式

和內容。

5.明確向有關單位發(fā)出請求支援的方式

和內容。

1.分級清晰合理，且與上級應急預案響應

分級連接。

響應分級

應2.能度體現(xiàn)事故緊急和危害程度。

急3.明真緊急情況下應急響應決策的原則。

響1.明詢具體的應急響應程序和保障措施。

應2.明確救援過程中各專項應急功能的實

*向應程序力濟呈序。

3.明確擴大應急的基本條件及原則。

4.能夠輔以圖表直觀表述應急響應程序。

15

評審項目評審內容及要求評審意見

1.針對事故種類制定相應的應急處置措

施。

處置措施

2.符合實際，科學合理。

3.程序清晰，簡潔易行。

1.明確對應急救援所需的物資和裝備的

應急物資與

要求。

裝備

2.應急物資與裝備保障符合單位實際，滿

保障*

意應急要求。

注：“*”代表應急預案的關鍵要素。假如專項應急預案作為綜合應急

預案的附件，綜合應急預案已經(jīng)明確的要素，專項應急預案可省略。

表四

現(xiàn)場處置方案要素評審表

評審項目評審內容及要求評審意見

1.明確可能發(fā)生事故的類型和危(wei)

事故特征*險程度，清晰描述作業(yè)現(xiàn)場風險。

2.明確事故判斷的基本征兆及條件。

應急組織及職1.明確現(xiàn)場應急組織形式及人員。

責*2.應急職責與工作職責密切結合。

16

1.明確第一發(fā)覺者進行事故初步判定的

要點及報警時的必要信息。

2.明確報警、應急措施啟動、應急搶救

人員引導、擴大應急等程序。

應急處置*3.針對操作程序、工藝流程、現(xiàn)場處置、

事故把握和人員搶救等方面制定應急處

置措施。

4.明確報警方式、報告單位、基本內容

和有關要求。

1.佩帶個人防護器具方面的留意事項。

2,使用搶險救援器材方面的留意事項。

3.有關救援措施實施方面的留意事項。

4.現(xiàn)場自救與互救方面的留意事項。

5.現(xiàn)場應急處置能力確認方面的留意事

留意事項

項。

6.應急救援結束后續(xù)處置方面的留意事

項。

7.其他需要特殊警示方面

的留意事項。

注：代表應急預案的關鍵要素?，F(xiàn)場處置方案落實到崗位每一個

人，可以只保留應急處置C

17

表五

應急預案附件要素評審表

評審項目評審內容及要求評審意見

1.列出應急工作需要聯(lián)系的部門、機構

或者人員至少兩種以上聯(lián)系方式，并保

有關部門、機構

證準確有效。

或者

2.列出全部參預應急指揮、協(xié)調人員姓

人員的聯(lián)系方式

名、所在部門、職務和聯(lián)系電話，并保

證準確有效。

L以表格形式列出應急裝備、設施和器

材清單，清單應當包括種類、名稱、數(shù)

重要