心臟檢查課件

心臟檢查心臟檢查

（CardiacExamination）心臟檢查學(xué)習(xí)目的和意義目的

1.掌握心臟視、觸、叩、聽診的檢查法，并了解其正常體征與生理變異。2.掌握心臟相對濁音界的叩診方法及分辨第一、第二心音。意義:

獲取有價值的臨床資料，提高診斷的準(zhǔn)確率心臟檢查心臟檢查應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境適當(dāng)光線被檢者通常取臥位，檢查者站在其右側(cè)選擇一副適合的聽診器（鐘型或膜型)心臟檢查心臟的大體解剖

心臟位于胸腔的正中偏左，上與大血管相連，下位于橫膈上，兩側(cè)緊靠肺臟，表面邊緣部為肺組織所遮蓋。右心室位于心臟的前表面，左心室組成心臟的左表面、膈面及前表面的一部分。左心室的左下方稱心尖，右心房組成心臟的右表面及右后表面的一部分，右心室組成心臟的右前表面及右后表面的一部分，左心房組成心臟的左后表面及左前表面的一小部分。心臟檢查心臟檢查視診胸廓畸形心尖搏動心前區(qū)搏動心臟檢查一、胸廓畸形

1、心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3-5肋間局部隆起。

機制：先心病或兒童時期的心臟病導(dǎo)致心臟增大壓迫所致（尤其是右心室肥厚）常見疾?。篎allot四聯(lián)征、肺動脈瓣狹窄。少數(shù)情況見于兒童期風(fēng)濕性瓣膜病的二尖瓣狹窄所致的右心室肥大或伴有大量滲出液的兒童期慢性心包炎。2.胸骨右緣第二肋間及其附近局部隆起：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張，伴收縮期搏動。心臟檢查心前區(qū)隆起心臟檢查3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可導(dǎo)致假性心臟增大。

4、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形:影響心臟位置;可能伴有心臟疾病。脊柱后側(cè)凸畸形→肺源性心臟病雞胸:伴有馬凡綜合征心臟檢查二、心尖搏動心尖搏動：心臟收縮時心臟擺動，心尖沖擊前胸壁相應(yīng)部位所形成。1.正常心尖搏動：位置：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm

范圍：直徑計算為2.0～2.5cm心臟檢查心尖搏動

胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處心臟檢查1.心尖搏動移位：受生理、病理因素影響心尖搏動移位生理因素:

體位：

仰臥位心尖搏動略上移左側(cè)臥位→心尖搏動向左移位2～3cm

右側(cè)臥位→心尖搏動向右移位1～2.5cm

站位、立位→橫膈下移（垂位心），心尖搏動向內(nèi)下移位，可達(dá)第六肋間。

心臟檢查體型：

肥胖體型，小兒，妊娠

→

橫膈位置高（橫位心），心尖搏動向上外移，可在第四肋間左鎖骨中線外。體型瘦長體型→橫膈下移（垂位心），心尖搏動向內(nèi)下移位，可達(dá)第六肋間。心臟檢查心尖搏動移位病理因素：

心臟本身因素：

右心室增大→心尖搏動向左移位，可向略上。見于風(fēng)心病二狹。原因：右心室在左心室右側(cè)，增大時，順鐘向轉(zhuǎn)位，往左移位所致。左心室增大→心尖搏動向左下移位，見于風(fēng)心病主閉等。

左右心室增大→心尖搏動向左下移位，伴心濁音界向兩側(cè)擴大。

先天性右位心：心尖搏動位于右側(cè)與正常心尖搏動相對應(yīng)的部位。心臟檢查心外因素：

縱隔移位：肺臟及胸膜病變造成一側(cè)肺不張、胸膜肥厚、粘連→縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動向患側(cè)移位一側(cè)氣胸、大量胸腔積液→心尖搏動向健側(cè)移位。氣胸心臟檢查橫膈移位：橫膈抬高：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等→橫膈抬高→心臟橫位→心尖搏動向外移。橫膈下移：體型瘦長、嚴(yán)重肺氣腫→橫膈下移→心臟垂位→心尖搏動向內(nèi)下移位，達(dá)第6肋間。心臟檢查2、心尖搏動的強度和范圍改變生理條件：

胸壁厚與薄肋間寬與窄運動、激動乳房懸垂心尖搏動弱、范圍小心臟檢查病理情況：心臟因素心尖搏動增強：心肌收縮力增加—見于嚴(yán)重貧血、甲亢、高熱，左室肥厚心功能代償期。心尖搏動減弱：左心室收縮力下降—見于擴張型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；其他因素：心包積液，縮窄性心包炎；心外因素：見于肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸。心臟檢查

負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。——見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室向右移位所致。心臟檢查心前區(qū)搏動胸骨左緣第3-4肋間搏動—心臟收縮時此部位出現(xiàn)強有力而持久的搏動，可持續(xù)至第二心音開始。見于右心室肥大:右心室壓力負(fù)荷持續(xù)增加所致劍突下搏動—右心室收縮期搏動（肺氣腫或右室肥大）腹主動脈搏動—（腹主動脈瘤）以及消瘦者（腹主動脈或心臟垂位時的右心室搏動）心臟檢查

右心室搏動與腹主動脈搏動的鑒別

右心室搏動腹主動脈搏動

深吸氣時增強

減弱

劍突下深觸診搏動沖擊手指末端搏動沖擊手指掌面心臟檢查心底部搏動胸骨左緣第2肋間（肺動脈瓣區(qū)）收縮期搏動：肺動脈高壓、肺動脈擴張；少數(shù)正常青年人在體力活動或情緒激動時。胸骨右緣第2肋間（主動脈瓣區(qū)）收縮期搏動：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心臟檢查心臟觸診

方法：先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指、環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。心臟檢查心臟檢查觸診方法：右手手掌尺側(cè)（小魚際）觸診或食指、中指、環(huán)指指腹并攏觸診。心臟檢查心尖搏動及心前區(qū)搏動

抬舉性搏動——左室肥大震顫心包摩擦感內(nèi)容心臟檢查一、心尖搏動及心前區(qū)搏動

確定心尖搏動位置（較視診準(zhǔn)確）抬舉樣搏動：收縮期心尖徐緩、有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，同時搏動范圍增大。心尖區(qū)抬舉樣搏動——左室肥厚體征胸骨左下緣抬舉樣搏動—右室肥厚體征心尖搏動的觸診對于復(fù)雜心律失常患者結(jié)合聽診以確定第一、二心音或收縮期、舒張期也有重要價值。心臟檢查二、震顫

震顫（thrill）：又稱貓喘，觸診時手掌感覺細(xì)小振動——心臟器質(zhì)性病變的體征

機制：血液經(jīng)狹窄口徑或循異常的方向流動產(chǎn)生湍流所致的心腔壁、瓣膜或血管壁振動，傳導(dǎo)至胸壁。（同雜音）明確震顫特征：部位及來源（瓣膜、大血管、間隔缺損），時相（收縮期、舒張期）、臨床意義（見表）心臟檢查震顫見于某些先心病及狹窄性瓣膜病變，而瓣膜關(guān)閉不全則較少有，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時可有。除右心（三尖瓣及肺動脈瓣）所產(chǎn)生的震顫外，震顫在深呼氣后較易觸及。心臟檢查心臟震顫震顫(thrill)

——貓喘是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一有震顫即有雜音強度與狹窄程度有關(guān)心臟檢查震顫（觸診）與雜音（聽診）1.產(chǎn)生機制相同2．有震顫一定可聽到雜音聽到雜音不一定能觸到震顫心臟檢查心前區(qū)震顫的臨床意義時期 部位 常見病變收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3～4肋間室間隔缺損 心尖部 重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間 動脈導(dǎo)管未閉心臟檢查心臟檢查心包摩擦感

心包摩擦感機制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而粗糙，在心臟搏動時臟、壁兩層摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。見于急性心包炎。心臟檢查特征部位：心前區(qū)及胸骨左緣第3、4肋間觸及。時相：收縮、舒張期雙相粗糙摩擦感；以收縮期、前傾位或呼氣末（心臟靠近胸壁）明顯。心包積液增多時消失。心臟檢查叩診叩診目的確定心界大小及其形狀心臟檢查叩診要領(lǐng)：先左后右由下而上由外向內(nèi)心臟檢查叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁注意：心臟檢查心臟是不含氣的器官，叩診呈絕對濁音，左右心緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音，不被肺遮蓋的部分叩診呈絕對濁音。叩心界是叩相對濁音界。心臟檢查心臟檢查正常心臟相對濁音界左鎖骨中線距前正中線8-10cm心臟檢查正常心臟相對濁音界心臟檢查心濁音界各部的組成心左緣1肋間主動脈結(jié)2肋間肺動脈段3肋間左心耳4、5肋間左心室心臟檢查心濁音界各部的組成R2—升主動脈和上腔靜脈R3以下—右心房心腰：主動脈與左心室交界處向內(nèi)凹陷的部分。心臟檢查叩診方法：左界---從心尖搏動的肋間外2--3cm處開始，以后依次上移一肋間至第二肋間右界---從肝濁音界上一肋開始（第四肋）以后依次上移一肋間至第二肋間心臟檢查心濁音界改變及臨床意義心臟本身因素心外因素心臟檢查左心室增大心左界向左下擴大心濁音界呈靴型常見于主閉、高心又稱主動脈型心心臟檢查靴型心（主動脈型心）心臟檢查右心室增大顯著增大時，心界向左右擴大向左增大為主，但不向下擴大常見于肺心、二狹心臟檢查雙心室擴大心濁音界向兩側(cè)擴大稱普大型心常見于擴張型心肌病、全心衰竭心臟檢查左房及肺動脈擴大肺動脈段向外擴大心腰飽滿或膨出心界如梨型常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心心臟檢查左房增大或合并肺動脈段擴大:左房顯著增大時,胸骨左緣第3肋間心濁音界大,使心腰消失。當(dāng)左房與肺動脈段均增大時,胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大,心腰更為豐滿或膨出,心界形如梨形,常見于二尖瓣狹窄,故又稱二尖瓣型心.心臟檢查心臟檢查心臟檢查心包積液心界向兩側(cè)擴大坐位時心界呈燒瓶樣臥位時呈球型心界隨體位而變心臟檢查心包積液:心界向兩側(cè)增大且隨體位改變---坐位時心濁音界呈燒瓶樣,臥位時心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征。心臟檢查升主動脈瘤或主動脈擴張:胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬,常伴收縮期搏動.心臟檢查心臟外的因素:1.大量胸腔積液、積氣→心界在患側(cè)叩不出來,心界移向健側(cè).2.肺實變、肺腫瘤、肺不張→心界移向患側(cè)3.肺氣腫時→心界縮小或叩不出來4.大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤→使橫膈升高,心臟橫位,心界向左增大.心臟檢查心臟聽診（Auscultation）目的與要求1.掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別。了解其增強、減弱的意義2.熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。3.熟悉常見心律失常的聽診特點心臟檢查心臟瓣膜聽診區(qū)為心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音與各瓣膜的解剖位置并不完全一致心臟檢查心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)心臟檢查心臟聽診的順序

心尖區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)心臟檢查聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟檢查心率

(heartrate)心率范圍：60-100次/分心動過速：>100次/分心動過緩：<60次/分心臟檢查每分少于60次稱為竇性心動過緩超過100次者稱為竇性心動過速心臟檢查心律竇性心律不齊早搏心房顫動(atrialfibrillation)心臟檢查正常人心跳的節(jié)律是規(guī)整的。兒童和青少年可以出現(xiàn)竇性心律不齊，無臨床意義。

最常見的心律不齊是早搏和房顫。

期前收縮或過早搏動（extrasystote）

心臟檢查房顫聽診特點

心律絕對不規(guī)則第一心音強弱不等脈率少于心率（脈搏短絀）心臟檢查

心音

第一心音第二心音

第三心音

第四心音(病理）心臟檢查

心音

正常心音的組成

心音圖可記錄到，每一心動周期有四個心音，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第一、第二、第三和第四心音。通常聽到的是第一心音、第二心音。部分健康兒童及青少年可聽到第三心音。而第四心音一般聽不到。心臟檢查

第一心音1、心室收縮（收縮期）的開始2、二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉振動所致3、其他因素主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時，瓣葉緊張度突然增強所產(chǎn)生。其聽診的特點為：標(biāo)志著收縮期的開始、音調(diào)低、強度大、占時長約占0.14～0.16秒、心尖部為最強。心臟檢查

第二心音1、心室舒張（舒張期）的開始2、主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉，瓣葉振動所致3、其他因素心臟檢查主要由半月瓣的關(guān)閉、大血管內(nèi)血流加速度、大血管本身的振動所產(chǎn)生。第二心音聽診的特點：它標(biāo)志著心室舒張的開始、音調(diào)較高而清脆、強度弱、、持續(xù)時間較短，約為0.08秒、心底部為最強。心臟檢查

第一心音和第二心音鑒別心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容S3S3產(chǎn)生的機制：心室快速充盈末期血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動致。

早中晚Ⅰ-------Ⅱ-----Ⅲ-----------Ⅰ--------Ⅱ-

收縮期舒張期收縮期心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容S3的特點：

1.發(fā)生于舒張早期與中期交界處,S2后0.12—0.18秒.2.音調(diào)低鈍(<50Hz),持續(xù)時間短(0.04秒),強度弱.3.在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚.4.正常情況只在兒童和青少年中聽到.心臟檢查S4S4產(chǎn)生的機制：心室舒張末期,心室順應(yīng)性下降,心房阻力升高，心房肌用力收縮使房室瓣(瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌緊張)產(chǎn)生的振動。早中晚Ⅰ-------Ⅱ-----Ⅲ------Ⅳ--Ⅰ-------Ⅱ--0.1s

收縮期舒張期收縮期心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容S4的特點：

1.發(fā)生于舒張末期,在S1前0.1秒.2.低調(diào),沉濁而弱.3.心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯4.40歲以后有時可聽到,提示左室順應(yīng)性下降.

早中晚Ⅰ----------Ⅱ-------Ⅲ--------Ⅳ----Ⅰ

收縮期舒張期心臟檢查心音改變強度改變性質(zhì)改變心音分裂心臟檢查心音的改變及其臨床意義（1）心音強度的改變引起心音強度的改變的因素:1.心肌收縮力強:

響正比關(guān)系2.心室充盈(心排血量)多:弱反比關(guān)系3.瓣膜位置低:

響反比關(guān)系4.瓣膜關(guān)閉速率快:響正比關(guān)系5.心外因素:胸壁厚度,肺含氣量的多少心臟檢查S1增強1.兒童,胸壁薄:S1增強2.發(fā)熱、甲亢、貧血、運動:舒張期短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強3.二尖瓣狹窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收縮時間短,

左室壓上升迅速,關(guān)閉速率快→S1增強心臟檢查4.完全性房室分離:心房和心室同時收縮→S1響亮,稱大炮音5.P–R間期縮短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強6.左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容S1減弱胖、胸壁厚、胸腔積液、肺氣腫、氣胸、心包積液→S1↓二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈關(guān)閉不全:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓P–R延長:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收縮力↓→S1↓心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容S1強弱不等主要見于心房纖顫、室性心動過速、頻發(fā)室性過早搏動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(心房纖顫時，當(dāng)兩次心搏相近時S1增強，相距遠(yuǎn)時則S1減弱;完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，當(dāng)心房和心室?guī)缀跬瑫r收縮時S1增強）心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容影響S2強度的主要因素主動脈、肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的完整性和彈性S2有兩個主要成分，主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2）；A2通常在主動脈瓣聽診區(qū)最清楚P2在肺動脈瓣聽診區(qū)清楚心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容

S2增強A2增強---由于主動脈內(nèi)壓力增高所致，見于高血壓、動脈粥樣硬化。P2增強---由于肺動脈內(nèi)壓力增高所致，見于二狹、二閉、左心衰、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、肺心病。心臟檢查心臟聽診的內(nèi)容S2減弱A2減弱---由于主動脈內(nèi)壓力減低，見于主狹、主閉、主動脈瓣粘連或鈣化.P2減弱---由于肺動脈內(nèi)壓力降低，見于肺狹、肺閉.心臟檢查S1、S2同時增強見于心臟活動增強時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力，但并非心音增強。

S1，S2同時減弱見于心肌炎、心肌病、心梗等，心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁積水等，使心音傳導(dǎo)受阻，聽診時S1、S2皆減弱。肥胖者聽診時心音遠(yuǎn)較消瘦者減低。心臟檢查（2）心音性質(zhì)改變：

急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病，心肌嚴(yán)重受損，S1失去原有的低鈍性質(zhì)，S2與S1相似并減弱，形成單音律。當(dāng)有心率增快，舒張期縮短，幾乎與收縮期相等，極似鐘擺之“di.da”聲，稱鐘擺律或胎心律（因此音調(diào)常見于胎兒心音故又稱胎心律）。提示病情嚴(yán)重。心臟檢查（３）心音分裂：

S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂。正常生理條件下，心室收縮與舒張時二個房室瓣與二個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步：三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02–0.03s.肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03s.通常上述時間差不能被人耳分辨,聽診仍為一個聲音.心臟檢查（３）心音分裂：

S1分裂S1主要由二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生,三尖瓣較二尖瓣后0.02–0.03s關(guān)閉,如果關(guān)閉時間延遲>0.04s即可聽到S1分裂.心臟檢查（３）心音分裂

S1分裂常見于心電活動延遲或

機械活動延遲,

是三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣,在心尖或胸骨左下緣可聞及.心電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機械活動延遲見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等.三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉明顯延遲以至S1分裂.心臟檢查（３）心音分裂

S2分裂S2主要由主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生,肺動脈瓣遲于主動脈瓣關(guān)閉約0.03s,當(dāng)關(guān)閉時間延遲>0.035s時即可聽到S2分裂.S2分裂較常見心臟檢查第二心音分裂生理分裂通常分裂固定分裂反常分裂(逆分裂)心臟檢查（３）心音分裂

生理性分裂多見于青少年,深吸氣時聽到.吸氣→胸腔負(fù)壓↑→回心血↑→右室排血延長→肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂呼氣→肺回縮→肺靜脈回左室血↑→左室排血延長→主動脈瓣關(guān)閉延遲→主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時距縮短→S2無分裂吸氣呼氣

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S1APS1AP心臟檢查（３）心音分裂

通常分裂臨床上最常見的S2分裂.凡是引起肺動脈壓增高、右心負(fù)荷加重,右室排血時間延長的疾病均可引起肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。凡是引起左室排血時間縮短,主動脈瓣提前關(guān)閉的疾病均可引起S2分裂。二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。吸氣呼氣

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S1APS1AP心臟檢查

肺動脈瓣狹窄心臟檢查（３）心音分裂固定分裂S2分裂不受呼氣、吸氣的影響,呼氣、吸氣均有分裂,見于先天性心臟病房間隔缺損.吸氣→胸腔負(fù)壓↑→回心血↑→右室排血延長→肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂;呼氣→肺回縮→肺靜脈回左心血↑→左心血→房間隔缺損→右心→右心血↑→肺動脈瓣關(guān)閉仍延遲→S2分裂吸氣呼氣

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S1APS1AP心臟檢查（３）心音分裂逆分裂(又稱反常分裂)少見.正常是主動脈瓣關(guān)閉在肺動脈瓣關(guān)閉之前,S2逆分裂是指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣,吸氣時無分裂而呼氣時分裂.見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,主動脈瓣狹窄或重度高血壓.心臟檢查吸氣→胸腔負(fù)壓↑→回心血↑→右室排血延長→肺動脈瓣關(guān)閉延遲→S2不分裂.

呼氣→肺回縮→肺靜脈回左室血↑→左室排血延長→主動脈瓣關(guān)閉延遲→S2分裂.

呼氣吸氣

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S1PAS1PA心臟檢查四.額外心音(附加音)

指正常心音之外聽到的附加心音.與心臟雜音不同,其與心音不連續(xù),一般較短促.多數(shù)為病理性.根據(jù)其出現(xiàn)的時限不同,可分為:舒張期附加音:奔馬律,開瓣音,心包叩擊音,腫瘤撲落音收縮期附加音:喀喇音醫(yī)源性附加音心臟檢查四.額外心音(附加音)

奔馬律在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音,當(dāng)心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,故稱奔馬律.按其出現(xiàn)時間的早晚可分三種:舒張早期奔馬律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律(包括舒張期四音律)

▌▎││▌▎Ⅱ▌▎S1S2S1S2S1S2心臟檢查四.額外心音(附加音)

舒張早期奔馬律

最為常見,是病理性S3,又稱室性奔馬律.發(fā)生機制:在心臟有病變時,由于心肌衰弱→心室舒張期負(fù)荷過重→心肌張力減退與順應(yīng)性↓→舒張早期血液充盈→心室壁振動產(chǎn)生的音響→舒張早期奔馬律.

▌▎│▌S1S2S1心臟檢查四.額外心音(附加音)

臨床意義:心室充盈壓、心房壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓↑---心臟指數(shù)及射血分?jǐn)?shù)↓(心功能降低),其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病.

按其不同來源可分左室奔馬律和右室奔馬律,以左室奔馬律占多數(shù).心臟檢查

舒張早期奔馬律特點:1.時期---發(fā)生在舒張早期與中期交接時2.音調(diào)---短促、低調(diào)、強度弱的附加音3.心率常在100次/分以上4.常發(fā)生在一些嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病:心肌梗死、心肌病、重癥心肌炎、心力衰竭5.預(yù)后差6.左室奔馬律在心尖或內(nèi)側(cè)易聽到,呼器末明顯,左側(cè)臥位增強;右室奔馬律在劍突下或胸骨右緣第5肋間易聽到心臟檢查S3和病理性S3的鑒別

S3 病理性S3

年齡青少年兒童多見任何年齡 病史健康人 有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病心率 正常 常>100次/分 與S2的關(guān)系 距S2較近 距S2較遠(yuǎn)，三個心音間隔大致相等 與體位的關(guān)系坐位或立位消失 不受影響 預(yù)后 良好 預(yù)后不良 心臟檢查四.額外心音(附加音)

舒張晚期奔馬律

又稱收縮前期奔馬律,房性奔馬律,病理性S4.發(fā)生機制:由于心室舒張末期壓力↑或順應(yīng)性減退,以至心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮產(chǎn)生的異常心房音.▌▎│▌S1S2

S1心臟檢查特點:1.發(fā)生在舒張晚期,S1前0.1秒,距S2較遠(yuǎn)2.聽診音調(diào)低鈍,強度較弱.3.部位:心尖內(nèi)側(cè)最清楚4.預(yù)后較好臨床意義:多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病:高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠心病心臟檢查四.額外心音(附加音)

重疊型奔馬律如果心肌病變嚴(yán)重,同時又有房性和室性奔馬律存在,就形成舒張期四音律.

▌▎││▌S1S2S1

常見于心肌病或心力衰竭.心臟檢查

在舒張期四音律的基礎(chǔ)上,由于心率快增至120–130次/分以上,使房性和室性奔馬律重疊出現(xiàn)稱重疊性奔馬律,又稱舒張中期奔馬律.

▌▎││▌▎Ⅱ▌▎S1S2S1S2S1S2往往是病情加重時出現(xiàn),見于心力衰竭時伴心動過速,及P－Ｒ間期延長．心臟檢查四.額外心音(附加音)

開瓣音(又稱二尖瓣開放拍擊音)發(fā)生機制:二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左心房迅速流入左心室，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所至瓣葉振動引起的拍擊樣聲音．特點:高調(diào)、短促而響亮、清脆、呈拍擊樣．臨床意義：可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考指標(biāo)．心臟檢查四.額外心音(附加音)

心包扣擊音發(fā)生機制:為縮窄性心包炎時，舒張早期心室急速充盈，由于心包增厚，阻礙心室舒張以至心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音．特點:在Ｓ２后０.１秒出現(xiàn)中頻較響而短促的附加音在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到心臟檢查四.額外心音(附加音)

腫瘤撲落音:見于心房粘液瘤患者發(fā)生機制:為粘液瘤在舒張期隨血液進入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所至．特點:在Ｓ２后約0.08-0.12秒;音調(diào)低、短促、清脆;隨體位改變而改變在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第３、４肋間聽到心臟檢查四.額外心音(附加音)

收縮期額外心音心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音,收縮期額外心音稱收縮期噴射音,又稱收縮期喀喇音.根據(jù)出現(xiàn)的時限可分為:收縮早期喀喇音中、晚期喀喇音臨床意義相對較小.心臟檢查四.額外心音(附加音)

收縮早期喀喇音

發(fā)生機制:1.主、肺動脈擴張或高壓,收縮早期,血液從心室射出→主、肺動脈壁擴張→產(chǎn)生振動2.主、肺動脈瓣狹窄→主、肺動脈阻力↑→瓣葉開啟受限或瓣葉開啟用力→產(chǎn)生振動心臟檢查特點:1.產(chǎn)生時限:在S1之后0.05-0.07秒

▌│▌▌│▌

S1S2S1S22.性質(zhì):高調(diào)、清脆、短促的爆破音

3.聽診部位:心底部心臟檢查四.額外心音(附加音)

主動脈收縮期喀喇音:

胸骨右緣第2肋間---主動脈瓣聽診區(qū)最響,可向心尖傳導(dǎo),不受呼吸的影響肺動脈收縮期喀喇音:

胸骨左緣第2肋間---肺動脈瓣聽診區(qū)最響,吸氣時↓,呼氣時吸氣時---右室回心血↑--肺動脈瓣位置高---瓣葉活動度小→噴射音弱,呼氣時--右室血容量↓---肺動脈瓣位置低---瓣葉活動度大→噴射音強心臟檢查臨床意義:

主動脈收縮期喀喇音見于:高血壓,主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,主動脈縮窄,主動脈瘤等疾病.心臟檢查臨床意義:肺動脈收縮期喀喇音見于:肺動脈高壓,原發(fā)性肺動脈擴張,輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損,室間隔缺損等疾病.心臟檢查收縮中、晚期喀喇音一. 發(fā)生機制:在收縮中、晚期二尖瓣脫入左房,瓣葉突然緊張或其腱索突然拉緊,引起“張帆”樣聲響.二.特點:1. 產(chǎn)生時限:在S1之后0.08秒---收縮中期喀喇音在S1之后0.08秒以上---收縮晚期喀喇音

▌│▌▌│▌S1中S2S1晚S2心臟檢查2.性質(zhì):高調(diào)、清脆、短促如關(guān)門落鎖樣的聲音.常伴有收縮晚期雜音3.聽診部位:心尖及內(nèi)側(cè)清楚可隨體位變化而變化.心臟檢查三.臨床意義:

多見于二尖瓣脫垂綜合征，由于二尖瓣脫垂可能造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液由左室返流左房，因而部分二尖瓣脫垂患者可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。心臟檢查心臟檢查醫(yī)源性額外心音由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材的置入心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見的主要有：1. 人工瓣膜替換術(shù)后額外心音:在置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的喀喇音.為高調(diào)、響亮、短促的金屬樂音.人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響而開瓣音在胸骨左下緣最明顯.人工主動脈瓣開瓣音在心底及在心尖部均可聽到,而關(guān)瓣音僅在心底聞及.心臟檢查2.安裝人工心臟起搏器后額外音：安裝人工起搏器后可出現(xiàn)兩種額外音:(1)起搏音:為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織,引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致.發(fā)生于S1前0.08–0.12秒,為高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì).在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚.(2)膈肌音:為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所致.發(fā)生于S1前,伴上腹部肌肉收縮心臟檢查五.心臟雜音

心臟檢查心臟雜音是指在心音與額外心音之外,由于血流加速、異常血流通道、血流管徑異常及血粘度改變,在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流,沖擊室壁、瓣膜或血管壁,使振動所產(chǎn)生的異常聲音.雜音的特點:持續(xù)時間長性質(zhì)特異,可與心音分開或連續(xù),甚至掩蓋心音對某些心臟病的診斷有重要意義心臟檢查心臟檢查五.心臟雜音

雜音產(chǎn)生的機制正常人血液在血管內(nèi)流動呈層流.血管中直接靠近血管壁的血流流速最慢,較內(nèi)層的流速逐漸加快,血管中心血流流速最快,形成一個流線型的單向運動,一般不發(fā)出聲響.當(dāng)血流的層流運動受到阻礙、破壞時,產(chǎn)生湍流,進而形成旋渦,撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁,使之產(chǎn)生振動,而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音.心臟檢查五.心臟雜音

產(chǎn)生旋渦運動的因素:

1.血流加速

2.瓣膜口狹窄

3.瓣膜關(guān)閉不全

4.異常血流通道

5.大血管瘤樣擴張

6.心腔異常結(jié)構(gòu)心臟檢查心臟檢查1.血流加速

血流速度越快,就越容易產(chǎn)生旋渦,雜音就越響.正常血流速度為40cm/s；如果>72cm/s時即可產(chǎn)生雜音.如:劇烈運動、高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進等,使血流速度增加,即使沒有瓣膜或血管病變,也可產(chǎn)生雜音.心臟檢查2.瓣膜口狹窄:血流通過狹窄處會產(chǎn)生湍流形成雜音,是形成雜音的常見原因.如:二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、先天性主動脈縮窄和腎動脈狹窄等;心腔或大血管擴張導(dǎo)致的瓣口相對狹窄,血流通過時也可產(chǎn)生旋渦,形成湍流而出現(xiàn)雜音.心臟檢查

3.瓣膜關(guān)閉不全:

心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變(畸形、粘連或穿孔)形成的關(guān)閉不全或心腔擴大導(dǎo)致的相對關(guān)閉不全,血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音,也是產(chǎn)生雜音的常見原因.如:主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈瓣區(qū)舒張期雜音;高心病左室擴大導(dǎo)致的二尖瓣相對關(guān)閉不全的心尖區(qū)收縮期雜音.心臟檢查4.異常血流通道:

在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道,如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉或動、靜脈瘺等,血流經(jīng)過這些異常通道時會形成旋渦而產(chǎn)生雜音.5.大血管瘤樣擴張:

血液在流經(jīng)血管瘤(主要是動脈瘤)時會形成旋渦而產(chǎn)生雜音.心臟檢查6.心腔異常結(jié)構(gòu):

心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂的殘段漂浮,均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音.心臟檢查五.心臟雜音

雜音的聽診有一定難度,應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨且分析有序.

聽診的要點:

部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)與體位、呼吸、運動的關(guān)系心臟檢查五.心臟雜音

1.最響部位與傳導(dǎo)方向雜音最響部位常與病變部位有關(guān);雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律,也受血流方向和介質(zhì)影響;一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜有病變.心臟檢查五.心臟雜音

心尖區(qū)二尖瓣病變?nèi)獍陞^(qū)三尖瓣病變主A瓣區(qū)主A瓣病變肺A瓣區(qū)肺A瓣病變胸骨左緣3、4肋間SM雜音室缺胸骨左緣2、3肋間連續(xù)雜音A導(dǎo)管未閉心臟檢查五.心臟雜音

雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律,受血流方向和周圍組織的影響;主動脈瓣狹窄在主動脈瓣區(qū)可聽到收縮期噴射性雜音,向右頸部傳導(dǎo)心臟檢查五.心臟雜音

二尖瓣關(guān)閉不全---可在心尖聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音,可向左腋下傳導(dǎo),嚴(yán)重的可傳導(dǎo)致左肩胛區(qū).二尖瓣狹窄---可在心尖聽到舒張期隆隆樣雜音,放射不遠(yuǎn),較局限.心臟檢查

傳導(dǎo)二閉（SM）—左腋下、左肩胛下區(qū)二狹（DM）—局限主狹（SM）—頸部、胸骨上窩主閉（DM）—沿胸骨左緣下傳三閉（SM）—

心尖部心臟檢查五.心臟雜音

2.心動周期中的時期不同時期的雜音反映不同的病變.根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期的不同時期,雜音可分為:收縮期雜音（早、中、晚期及全期）舒張期雜音（早、中、晚期及全期）連續(xù)性雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音稱雙期雜音.心臟檢查五.心臟雜音

在S1之后,S2之前→收縮期雜音收縮早期▇▆▄▃▂▌雜音S1S2

接近S1,掩蓋S1收縮中期雜音▎________▇▇▇▇▇__________▎S1S2

在S1和S2之間,不掩蓋S1和S2心臟檢查五.心臟雜音

收縮晚期雜音▎___________________▂▃▄▆▇S1S2

接近S2,掩蓋S2

全收縮期雜音▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇

S1和S2均被掩蓋心臟檢查五.心臟雜音

在S2之后,S1之前→舒張期雜音舒張早期雜音│______▆▄▃▂_______________│S1S2S1

接近、掩蓋S2舒張中期雜音│______│________▆▆▆▆_______│S1S2S1

不掩蓋S1和S2心臟檢查五.心臟雜音

舒張晚期雜音│______│_______________▂▃▄▆S1S2S1

接近、掩蓋S1全舒張期雜音│_______▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇S1S2S1

占據(jù)整個舒張期心臟檢查五.心臟雜音

連續(xù)性雜音▁▂▃▅█▇▆▅▄▃▂▁S1S2S1

收縮期及舒張期均有雜音

雙期雜音I▄▃▂___I______▄▄▄▄____IS1S2S1收縮期及舒張期均有雜音,但不連續(xù)心臟檢查心尖區(qū)二尖瓣:SM雜音→二閉

DM雜音→二狹三尖瓣區(qū)三尖瓣:SM雜音→三閉

DM雜音→三狹主A瓣區(qū)主A瓣:SM雜音→主狹

DM雜音→主閉肺A瓣區(qū)肺A瓣:SM雜音→肺狹

DM雜音→肺閉胸骨左緣3、4肋間:SM雜音→室缺胸骨左緣2、3肋間:連續(xù)雜音→A導(dǎo)管未閉心臟檢查五.心臟雜音

3.性質(zhì)不同的病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同,雜音性質(zhì)是由于不同的振動頻率而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同:心臟檢查五.心臟雜音

雜音的音色可形容為:吹風(fēng)樣----高調(diào)滾筒樣---低調(diào)隆隆樣----低調(diào)海鷗鳴---高調(diào)噴射樣----高調(diào)音樂樣---高調(diào)嘆氣樣----高調(diào)機器樣---高調(diào)雷鳴樣---低調(diào)心臟檢查在臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì),推斷不同的病變心尖區(qū):粗糙全收縮期吹風(fēng)樣雜音→二閉舒張期隆隆樣雜音→二狹高調(diào)柔和吹風(fēng)樣雜音→功能性主A瓣區(qū):收縮期噴射樣雜音→主狹

主A瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音→主閉胸骨左緣3、4肋間:收縮期噴射樣雜音→室缺胸骨左緣2、3肋間:連續(xù)性機器樣雜音→A導(dǎo)管未閉心臟檢查五.心臟雜音

4.強度與形態(tài)收縮期雜音的強度按Levine6級分級法,心臟檢查雜音強度分級級別響度聽診特點震顫

1最輕很弱，安靜環(huán)境需仔細(xì)聽無

2輕柔和，較易聽到無

3中度明顯雜音無

4響亮雜音響亮有

5很響雜音很響,向周圍甚至背部傳導(dǎo)明顯

6最響雜音震耳,聽診器稍離胸壁也能聽到強烈 心臟檢查五.心臟雜音

雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律,用心音圖記錄,構(gòu)成一定的形態(tài).

常見的雜音的形態(tài)有5種:(1).遞增型---雜音由弱逐漸增強

▎▎▂▃▄▇

S1S2S1如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音為舒張中晚期遞增型雜音心臟檢查五.心臟雜音

遞減型---雜音由較強逐漸減弱

▎▇▄▃▂▎

S1S2S1主動脈瓣關(guān)閉不全是的舒張期嘆氣樣雜音為遞減型:心臟檢查五.心臟雜音

遞增遞減型(菱形)---雜音由弱轉(zhuǎn)強,再由強轉(zhuǎn)弱

▎▂▄▂▎▎

S1S2S1主動脈瓣狹窄的收縮期噴射性雜音為菱形:心臟檢查五.心臟雜音

一貫型---雜音的強度大體保持一致.

▇▇▇▇▎S1S2S1二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音心臟檢查五.心臟雜音

連續(xù)型---雜音由收縮期開始,逐漸增強,高峰在S2處,舒張期開始逐漸減弱,直到下一心動周期的S1前消失.

▎▂▃▄▇▄▃▂▎S1S2S1動脈導(dǎo)管未閉時出現(xiàn)的雜音為連續(xù)型雜音心臟檢查5.與體位、呼吸、運動的關(guān)系經(jīng)體位改變、運動或深吸氣、呼氣及屏氣等動作可使某些雜音增強或減弱,有助于雜音的判別.(1).體位二狹---左側(cè)臥位--心尖貼近胸壁---雜音↑主閉---前傾位---心臟貼近胸壁---雜音↑二閉、三閉、肺閉--仰臥位--反流--雜音↑心臟檢查五.心臟雜音

迅速改變體位--血液分布和回心血量的改變也可影響雜音的強度從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，使二閉、三閉、主閉、肺狹、肺閉的雜音減輕;而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強。心臟檢查(2)呼吸呼吸可使左、右心室排血量及心臟位置改變而影響雜音的響度;深吸氣時--胸腔負(fù)壓↑--回心血量↑--與右心相關(guān)的雜音增強(如三狹、三閉、肺狹、肺閉)深呼氣時---肺回縮---回到左心的血量↑--來自左心的雜音↑(二狹、二閉、主狹、主閉)實際上,因左心心肌厚,收縮力強,左心系統(tǒng)受呼吸的影響較小.且深呼氣時---胸腔壓力↑--回右心的血量↓--經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般↓而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強.Valsalva動作：雜音均減弱，IHSS

。心臟檢查五.心臟雜音

(3)運動運動時使心率增快,心搏增強,在一定范圍內(nèi)可使雜音增強心臟檢查五.心臟雜音

雜音的臨床意義雜音對判定心血管疾病有重要意義,但不能只憑有無雜音來判定有無心臟病,因為健康人在某些條件下(運動、發(fā)熱、妊娠)也可出現(xiàn)雜音,而有些心臟病(高心病、冠心病)也可無雜音.心臟檢查五.心臟雜音

雜音的分類器質(zhì)性雜音功能性雜音相對性雜音病理性雜音生理性雜音，無害性雜音全身性疾病造成的血流動力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音心臟檢查器質(zhì)性雜音:

由于心臟、瓣膜或血管有病變而產(chǎn)生的雜音,即產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性病變,為病理性雜音,雜音響亮、粗糙.功能性雜音:產(chǎn)生雜音的部位無器質(zhì)性病變.相對性雜音:產(chǎn)生雜音的部位無病變,而是由于其他部位的病變所致:二狹→LA壓↑→肺阻力↑→肺A高壓→RV壓↑→RV擴大→相對三閉→三尖瓣收縮期雜音心臟檢查五.心臟雜音

無害性雜音:產(chǎn)生雜音的部位無病變,該雜音發(fā)生的原理尚不明確生理性雜音:產(chǎn)生雜音的部位、心臟無病變,身體其他部位也無疾病(運動)。良性雜音：產(chǎn)生雜音的部位無病變,是因其他的疾病所致(甲亢、貧血、發(fā)熱)。心臟檢查

鑒別要點 生理性 器質(zhì)性

生理性和器質(zhì)性雜音的鑒別要點

年齡 兒童、青少年多見 不定 部位 肺動脈瓣區(qū)和或心尖區(qū)不定 性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時間 短促 較長，常為全 收縮期強度一般3/6級以下常在3/6級以上 震顫 無3/6級以上常有 傳導(dǎo)局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣心臟檢查雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期和部位與雜音的特點和意義1）收縮期雜音主動脈瓣和肺動脈瓣的收縮期雜音常常為噴射性的雜音；二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音常常為返流性雜音。心臟檢查（１）二尖瓣區(qū)：二尖瓣區(qū)收縮期雜音有功能性，相對性和器質(zhì)性雜音。①功能性：常見原因：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢等→血流加速，血粘度下降特點：柔和，吹風(fēng)樣，時限短，局限去除原因后，雜音可消失心臟檢查②相對性原因高血壓、冠心病↘心肌炎、心肌病→左室擴大室間隔缺損↗→二尖瓣相對關(guān)閉不全特點柔和，吹風(fēng)樣，局限，雜音隨病情變化而改變病情加重→雜音增強；心功能改善→雜音減弱或消失心臟檢查③器質(zhì)性原因：風(fēng)濕、缺血、感染等→二尖瓣粘連、脫垂、乳頭肌功能失調(diào)→關(guān)閉不全，見于風(fēng)濕性二閉，二尖瓣脫垂綜合征等特點：吹風(fēng)樣、粗糙、響亮，常在３／６級以上，時限長，可占全收縮期，甚至掩蓋Ｓ１，向左腋下傳導(dǎo)雜音的響亮及粗糙程度與關(guān)閉不全的瓣口的大小及壓力階差有關(guān)（瓣膜病所致的心衰）心衰→心肌收縮力↓→雜音強度↓心室–心房壓力差↓心臟檢查（2）三尖瓣區(qū)

三尖瓣區(qū)收縮期雜音主要為相對性的雜音，器質(zhì)性雜音較少。①相對性：

原因凡是引起肺動脈壓增高或右心室負(fù)荷加重的疾?。ǘM、肺心、先心等），因右室擴大導(dǎo)致三尖瓣相對關(guān)閉不全

特點柔和，吹風(fēng)樣，吸氣時增強，在3/6級以下；可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失；由于右室擴大，可傳致心尖區(qū)，需與二閉鑒別②器質(zhì)性：極少見心臟檢查（3）主動脈瓣區(qū)

主動脈管壁厚，彈性強，一般生理狀態(tài)下不易發(fā)生改變，故主動脈瓣區(qū)基本上沒有生理性雜音。①相對性：

原因：見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈粥樣硬化

特點：柔和，一般無震顫，常伴A2亢進。心臟檢查②器質(zhì)性：原因：各種原因?qū)е碌闹鲃用}瓣狹窄，如風(fēng)濕、梅毒、動脈硬化（老年瓣膜?。昴も}化特點：噴射性，粗糙，響亮，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫且A2減弱。

心臟檢查（4）肺動脈瓣區(qū)

肺動脈瓣區(qū)有生理性、相對性和器質(zhì)性雜音①生理性：原因：青少年右室漏斗部發(fā)達(dá)，造成漏斗部狹窄；肺動脈管壁薄，無很多平滑肌，彈性差，壓力稍大→管徑擴張→肺動脈瓣相對狹窄→雜音特點柔和，吹風(fēng)樣，時限短，強度在2/6級以下心臟檢查②相對性：原因：風(fēng)心病二狹、心衰、心肌炎、先心病、肺心病→肺動脈高壓或肺淤血→肺動脈管徑擴張而瓣環(huán)不擴張→肺動脈瓣相對狹窄→雜音特點：柔和，吹風(fēng)樣，時限短，強度在2/6級以下，但P2亢進③器質(zhì)性：原因：先天性肺動脈瓣狹窄特點：噴射性，粗糙，強度在3/6級以上，常伴震顫，P2減弱，有時有S2分裂

心臟檢查（5）其他部位收縮期雜音

較常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期音，伴震顫，有時呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。心臟檢查2）舒張期雜音（１）二尖瓣區(qū)

①器質(zhì)性原因最常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄特點局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)，隆隆樣遞增型雜音，常伴震顫，心尖S1亢進。心臟檢查②相對性原因：較重度主動脈瓣關(guān)閉不全、先心室缺、房缺、動脈導(dǎo)管未閉主閉→血液返流→沖擊二尖瓣→二尖瓣內(nèi)側(cè)瓣抬高→二尖瓣相對狹窄→舒張期雜音；主閉→血液返流→左室舒張期容量負(fù)荷過高→使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)→相對狹窄而產(chǎn)生雜音。又稱AustinFlint雜音

先心室缺、房缺、動脈導(dǎo)管未閉→左向右分流→通過二尖瓣血流增多，過速→產(chǎn)生二尖瓣相對狹窄。心臟檢查

二尖瓣相對性雜音與器質(zhì)性雜音狹窄鑒別

器質(zhì)性 相對性

出現(xiàn)時期 舒張中晚期 舒張早期雜音性質(zhì) 粗糙，呈遞增型 柔和，呈遞減型震顫 常有無 開瓣音 常有無心房纖顫 常有 無 拍擊性