眼科合理用藥課件

眼科合理用藥眼科藥物的藥理及臨床應(yīng)用眼科合理用藥一、藥物的眼內(nèi)過程●吸收●分布●轉(zhuǎn)化●排泄眼科合理用藥（一）眼用藥物的吸收眼局部用藥：眼內(nèi)吸收及全身吸收●結(jié)膜囊最大容納30μl液體，滴眼液每滴平均39μl，淚液7-10μl?！袼幍蔚拇笮∨c生物利用度?！駜煞N滴眼液點(diǎn)眼的間隔：5~10min。眼科合理用藥圖1：藥滴的大小與生物利用度的關(guān)系眼科合理用藥圖2：兩種滴眼液滴眼的間隔時(shí)間與生物利用度的關(guān)系25μl生理鹽水滴眼后不同時(shí)間間隔應(yīng)用0.5%匹羅卡品25μl的瞳孔直徑變化眼科合理用藥（二）藥物在眼內(nèi)的分布

分布：藥物從給藥部位通透進(jìn)入眼內(nèi)后，經(jīng)擴(kuò)散或隨房水循環(huán)進(jìn)入眼內(nèi)各組織（如虹膜、睫狀體、晶狀體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜等），這一轉(zhuǎn)運(yùn)過程稱分布。眼科合理用藥●給藥途徑：不同給藥途徑對(duì)藥物分布的影響較大（1）滴眼劑：眼前段組織如結(jié)膜、角膜、房水、其次虹膜、睫狀體。（2）結(jié)膜下注射：以上及晶狀體、玻璃體。（3）球后注射：視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜。（4）全身給藥：在血流量豐富的組織藥物濃度高。眼科合理用藥表1靜脈注射1h后兔眼組織中的藥物濃度（以血濃度%表示）眼組織氨芐西林四環(huán)素地塞米松房水2075角膜261020鞏膜10010050結(jié)膜13010060虹膜-睫狀體253553晶狀體002玻璃體725脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜184050眼科合理用藥●組織血流量視網(wǎng)膜血管豐富，藥物易在此處濃集（全身用藥），導(dǎo)致對(duì)視網(wǎng)膜損害?！衿琳献饔茫貉?眼屏障，角膜屏障。眼科合理用藥（三）藥物在眼內(nèi)的消除●藥物的起效取決于它的吸收與分布，作用的中止則取決于藥物在眼內(nèi)的消除。藥物的代謝：①氧化、還原或水解。②結(jié)合排出：大部分藥物隨房水循環(huán)經(jīng)鞏膜靜脈竇進(jìn)入血流。眼科合理用藥二、眼用藥物劑型●滴眼液●眼膏●眼用凝膠●眼用藥片●眼用注射液

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眼用新劑型：緩釋藥物制劑、眼用藥膜、膜控釋藥系統(tǒng)、長(zhǎng)效控釋藥囊、眼植入劑、眼用脂質(zhì)體等。

眼科合理用藥（一）、滴眼液（1）pH值的調(diào)整：正常淚液的pH值在7.2～7.4。正常人眼能耐受的pH值為5.0～9.0，滴眼液較適合的pH值在6.0～8.0之間。淚液有一定的緩沖作用，滴眼液滴入眼結(jié)膜囊內(nèi)被淚液中和，但由于偏酸時(shí)可凝固眼粘膜，導(dǎo)致?lián)p害；pH值過高（偏堿）時(shí)，可使眼粘膜上皮細(xì)胞硬化或膨脹。因此滴眼液在不影響主藥穩(wěn)定性的情況下，應(yīng)用緩沖溶液調(diào)整適宜的pH值，增加藥效，減少刺激性。常用的pH值調(diào)節(jié)劑有硼酸鹽緩沖液、磷酸鹽緩沖液（PBS）等。眼科合理用藥（2）滲透壓的調(diào)節(jié)：凡與血漿和淚液等體液具有相同滲透壓的溶液稱為等滲溶液。眼睛一般能耐受的的滲透壓范圍相當(dāng)于0.8%～1.2%氯化鈉濃度。一般認(rèn)為高滲滴眼液可使外眼組織失去水份，使組織干燥而產(chǎn)生不適之感，但臨床上也用高滲滴眼液如5%氯化鈉滴眼液消除角膜水腫；低滲的滴眼液能使外眼組織細(xì)胞脹大，而產(chǎn)生刺激感，因此滴眼液應(yīng)配成等滲溶液。眼用溶液最常用的等滲調(diào)節(jié)劑為氯化鈉、硼酸、葡萄糖、氯化鉀、甘油等。這些等滲調(diào)節(jié)劑可單獨(dú)或合并使用。眼科合理用藥（3）防腐劑的選擇：滴眼劑為多劑量包裝，在使用和保存過程中有可能被淚液及空氣中的微生物污染，嚴(yán)重影響治療效果，故加入防腐劑是非常必要的。用于滴眼劑的防腐劑需具備以下條件：①抑菌譜廣、作用迅速，能廣泛地抑制及殺死細(xì)菌及霉菌，特別是能迅速殺滅對(duì)眼組織損害嚴(yán)重的綠膿桿菌。②在常用濃度范圍內(nèi)，應(yīng)對(duì)眼組織無毒、無刺激性、不損傷角膜。③對(duì)主藥無配伍禁忌，不影響療效。④久儲(chǔ)穩(wěn)定，不易隨受熱和pH值的變化而改變。⑤與塑料等內(nèi)包裝材料不起反應(yīng)。常用的防腐劑如對(duì)羥基苯甲酸乙酯（尼泊金乙酯）、苯扎氯銨、三氯叔丁醇、硫柳汞等。眼科合理用藥（4）抗氧化劑：有些滴眼液在配制后或使用、貯存期間，由于氧化作用逐漸發(fā)生變色，分解或析出沉淀，或使藥效減弱，消失或毒性增強(qiáng)，這是由于易氧化藥物一些基團(tuán)：如酚羥基、苯胺類等的易氧化基團(tuán)，在空氣中的氧，金屬離子，光線，溫度作用下易氧化變質(zhì)。為了避免氧化，可以加入適當(dāng)?shù)目寡鮿┤缃箒喠蛩徕c、亞硫酸氫鈉、亞硫酸鈉、硫代硫酸鈉、抗壞血酸（維生素C）等。眼科合理用藥法可林滴眼液PhacolycineEyeDrops【處方】法可林0.15g硼砂1.5g硼酸12g氯化鈉2.6g對(duì)羥基苯甲酸乙酯0.3g注射用水（加至）1000ml【制法】用熱注射用水溶解對(duì)羥基苯甲酸乙酯、硼酸、硼砂、氯化鈉、法可林、攪勻，過濾，自濾器上加注射用水至全量，無菌分裝即得。眼科合理用藥人工淚液滴眼液ArtificialTearsEyeDrops【處方】羥丙基甲基纖維素3g

氯化鈉7.5g硫柳汞0.02g注射用水（加至）1000ml【制法】將羥丙基甲基纖維素用適量熱注射用水使其分散，放冷。另用適量注射用水溶解氯化鈉，硫柳汞與上液合并，攪勻，過濾，自濾器上加注射用水至全量，無菌分裝即得。眼科合理用藥（二）眼膏●眼膏的基質(zhì)一般為凡士林、羊毛脂、滅菌液體石蠟（8：1：1）?！裱鄹啵狐c(diǎn)眼與水溶液比較：生物利用度高2倍以上起效緩慢作用維持時(shí)間長(zhǎng)眼科合理用藥無環(huán)鳥苷眼膏AcyclovirEyeOintment

【處方】無環(huán)鳥苷30g眼膏基質(zhì)（加至）1000g【制法】將無環(huán)鳥苷于乳缽中加少量注射用水研細(xì)后，分次加入眼膏基質(zhì)至全量磨勻，無菌分裝即得。眼科合理用藥（三）眼用凝膠基質(zhì)為卡泊姆等（如諾沛凝膠、唯地息凝膠、杰奇眼用凝膠）。眼科合理用藥（四）眼用藥片如治療白內(nèi)障等藥物水溶液不穩(wěn)定時(shí)，將主藥壓成藥片（白內(nèi)停、依士安滴眼液等）。眼科合理用藥（五）眼用新劑型（1）緩釋藥物制劑：在普通滴眼液內(nèi)加粘性賦形劑能延長(zhǎng)藥物作用的時(shí)間。0.5~1%MC（甲基纖維素）1.4%PVA（聚乙烯醇）1%HPMC（羥丙基甲基纖維素）1%PVP（聚維酮）眼科合理用藥(2)膜控釋藥系統(tǒng)：將藥物溶入高分子膜內(nèi)，制成膜狀緩釋劑型，置入結(jié)膜囊內(nèi)，借助淚液的作用，緩慢釋藥，以提高療效，延長(zhǎng)作用時(shí)間。

a.眼用藥膜：聚乙烯醇（PVA）做成膜材料好。已制成眼用藥膜如毛果蕓香堿、腎上腺素、利福平等。

b.長(zhǎng)效控釋藥囊：藥囊放入結(jié)膜囊內(nèi)，毛果蕓香堿長(zhǎng)效藥囊（如Pilo-20:每小時(shí)釋藥20μg），一般能維持恒定藥效1周左右。眼科合理用藥（3）眼植入劑：是一類將藥物包裹或摻入至高分子聚合物中，并制成不同形狀，然后植入眼組織（包括玻璃體、前房或結(jié)膜下）的新劑型。藥物從這種制劑中緩慢定量釋放，起長(zhǎng)效作用。（4）膠體系統(tǒng)：眼用脂質(zhì)體、微粒體和毫微粒體等。眼科合理用藥三、眼科常用藥物用于眼科疾病的治療、診斷及預(yù)防的藥物較多，大致分為10余類。眼科合理用藥（一）、局部麻醉藥1.表面麻醉劑●0.5%丁卡因（Dicaine)

穿透力強(qiáng)，作用迅速。用于麻面麻醉。

●奧布卡因（丁氧普魯卡因）Oxybuprocaine

為優(yōu)良表面麻醉劑，作用機(jī)制與丁卡因相似，但麻醉效力為后者10多倍，有良好的組織耐受性，對(duì)角膜上皮無影響。點(diǎn)眼10～20s起作用，維持14min左右。除有輕微灼熱感及短時(shí)間輕度結(jié)膜充血外，無其他不適?！駩蹱杽P因（Proxymetacaine）

作用強(qiáng)度略大于相同濃度的丁卡因，作用迅速。因毒性較大，不作注射用。眼科合理用藥2.浸潤(rùn)麻醉和傳導(dǎo)阻滯麻醉劑(1)1-2%利多卡因：穿透力強(qiáng)，作用迅速。用于浸潤(rùn)麻醉，如眼輪匝肌麻醉、球后麻醉。(2)1-2%普魯卡因：穿透力弱。(3)0.75%布比卡因：長(zhǎng)效藥，持續(xù)時(shí)間6-10h。用于較長(zhǎng)時(shí)間的眼部手術(shù)。眼科合理用藥（二）、散瞳劑和睫狀肌麻痹劑1.散瞳劑：受體興奮劑

●新福林（去氧腎上腺素）：用于散瞳，散瞳作用于迅速（滴藥后30min起作用），維持時(shí)間短（持續(xù)2-3h）。

藥理作用類似腎上腺素，但強(qiáng)度弱。興奮瞳孔擴(kuò)大肌的受體

擴(kuò)瞳。

眼科合理用藥2.睫狀肌麻痹劑

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阻斷M受體：松馳瞳孔括約肌，使交感神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌作用占優(yōu)勢(shì)，使瞳孔散大。抑制睫狀肌收縮，導(dǎo)致調(diào)節(jié)麻痹。

●用于眼底及屈光檢查，其中阿托品用于虹膜睫狀體炎、斜視兒童檢查屈光。

（1）0.5%阿托品

●強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑

●滴藥后立即壓迫鼻淚管

眼科合理用藥（2）2%后馬托品

●作用為阿托品的1/10●用于散瞳，睫狀肌麻痹

（3）托品酰胺

●散瞳劑，睫狀肌麻痹作用弱●散瞳檢查眼底（4）復(fù)方托品酰胺：托品酰胺+去氧腎上腺素眼科合理用藥

（三）、眼科抗感染藥

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抗細(xì)菌藥物●抗真菌藥物●抗病毒藥物眼科合理用藥1.抗細(xì)菌藥物●氨基糖苷類(1)新霉素(Neomycin)對(duì)革蘭氏陰性菌如致病性大腸桿菌、變形桿菌等作用強(qiáng)。用于革蘭氏陰性菌和金萄菌引起的眼部感染。(2)妥布霉素（Tobramycin)對(duì)金萄菌和綠膿桿菌作用強(qiáng)。適用于敏感細(xì)菌特別是金萄菌或綠膿桿菌引起的眼部感染。(3)慶大霉素（Gentamycin）對(duì)葡萄菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌、淋球菌引起的感染。眼科合理用藥●喹諾酮類

(1)氧氟沙星（Ofloxacin)：抗菌作用及抗菌譜較諾氟沙星廣，對(duì)支原體、沙眼衣原體有一定的作用。適用于敏感菌引起的眼部感染、沙眼等。（2）左氧氟沙星（Levofloxacin）：是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，為氧氟沙星的活性成分?？咕饔眉斑m應(yīng)癥用氧氟沙星。（3）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）：本品與氧氟沙星相似，用于各種細(xì)菌性和衣原體引起的外眼感染。（4）洛美沙星（Lomefloxacin）：抗菌譜類似氧氟沙星。（5）加替沙星Gatifloxacin）：是最新一代氟喹諾酮類對(duì)革蘭陰性菌、陽性菌、沙眼衣原體及立克體等均有殺滅作用，可有效防治眼部細(xì)菌感染。眼科合理用藥●四環(huán)素類：抗菌譜廣，對(duì)衣原體有效，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性?！衤让顾兀嚎咕V廣，對(duì)革蘭氏陽性和陰性菌都有效。但對(duì)造血系統(tǒng)毒性大，故一般不全身用藥?！窭Ｆ剑簩?duì)革蘭氏陽性和陰性菌、沙眼衣原體都有效。0.1%溶液滴眼，每日3~4次?！窕前粪奏もc：長(zhǎng)期應(yīng)用后不像抗生素有繼發(fā)真菌感染的可能。眼科合理用藥2.抗真菌藥（1）氟康唑(Flucozole)

三唑類廣譜抗真菌藥，適用于真菌性角膜炎、真菌性眼內(nèi)感染。（2）那他霉素（那特真）Natamycin：廣譜抗真菌藥，5%混懸液滴眼，每1~2h一次。（3）兩性霉素B（AmphotericinB)

多烯類抗真菌抗生素。適用于真菌性眼內(nèi)炎、角膜潰瘍及外眼真菌感染。眼科合理用藥3.抗病毒藥(1)無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋，ACV）：在體外體內(nèi)對(duì)皰疹病毒，包括單純性皰疹病毒HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ和帶狀皰疹病毒（VZV）、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等有抑制作用。用于單皰性角膜炎、眼部帶狀皰疹。(2)丙氧鳥苷（更昔洛韋，GCV）：抗HSV作用在體外與ACV相當(dāng)，在體內(nèi)比ACV高60倍。作用與適應(yīng)癥與ACV相似。（3）環(huán)胞苷Cyclocytidine）主要是抑制DNA病毒，作用強(qiáng)于碘苷。用于單純皰疹病毒性角結(jié)膜炎，角膜潰瘍，單純皰疹病毒性虹膜炎等。

（4）利巴韋林（病毒唑,Virazole）：適用于腺病毒性角膜炎、急性流行性出血性結(jié)膜炎、角膜炎等。眼科合理用藥（5）干擾素●重組人干擾素α1b（滴寧）本品具有廣泛的抗病毒及免疫調(diào)節(jié)功能。滴藥次數(shù)，癥狀即緩解消失?！裰亟M人干擾素α2b（安達(dá)芬）用于治療單純皰疹病毒性角膜炎。眼科合理用藥(四)、糖皮質(zhì)激素

●具有抗炎、抗免疫、抗毒作用。用于眼前段炎癥，例如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、濾泡性結(jié)膜角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎等?！癫涣挤磻?yīng)：可致糖皮質(zhì)激素白內(nèi)障和青光眼。

●常用的糖皮質(zhì)激素：每日2~4次。（1）潑尼松龍（百力特）：1%（2）氟米松龍（氟美瞳）：0.1%（3）地塞米松+妥布霉素（點(diǎn)必舒）（4）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（復(fù)方地塞米松）（5）氟美松龍+慶大霉素（易妥芬）眼科合理用藥(五)、非甾體抗炎藥●具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，機(jī)理是抑制環(huán)氧化酶，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，減少炎癥介質(zhì)對(duì)眼部的刺激及損害。（1）0.03%氟布洛芬（歐可芬）：白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后。（2）0.5%酮咯酸氨丁三醇（安賀拉）：季節(jié)性結(jié)膜炎所致眼部瘙癢,不適；屈光矯正術(shù)止痛（3）吲哚美辛（消炎痛）：刺激性大。（4）0.1%雙氯芬酸鈉：治療白內(nèi)障術(shù)后的炎癥反應(yīng)、角膜屈光手術(shù)后的疼痛和畏光。（5）普拉洛芬（普南撲靈）：眼瞼炎、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、術(shù)后炎癥。眼科合理用藥（六）抗過敏藥（1）2~4%色苷酸鈉（寧敏）

●作用：抑制過敏原誘發(fā)的肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止過敏物質(zhì)的釋放。

●適應(yīng)癥：春季卡他性結(jié)膜炎和其他過敏性眼病。（2）吡嘧司特鉀（研立雙）

抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺的游離作用。用于過敏性結(jié)膜炎，春季卡他性結(jié)膜炎。（3）洛度沙胺（阿樂邁）：本品是一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。（4）酮替酚：用于過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎。（5）依美斯汀（埃美?。?qiáng)效及高選擇性組胺H1受體拮抗劑，緩解過敏引起的眼癢及紅腫。眼科合理用藥（七）、青光眼用藥

藥物治療的目的是降低眼壓，單獨(dú)或聯(lián)合用藥，原則上應(yīng)當(dāng)使用最小量的藥物來達(dá)到控制眼壓和防止視神經(jīng)、視野進(jìn)一步損傷。眼科合理用藥1.

腎上腺素能阻滯劑●阻斷受體，減少房水生成，擴(kuò)張血管，增加眼血流。用于治療青光眼。副作用為心臟抑制、支氣管痙攣等。（1）0.5%噻嗎心安：qd-bid（2）0.25%倍他洛爾（貝特舒）：bid（3）0.5%左萘丁酮心安（貝他根）：qd-bid（4)1%-2%卡替洛爾（美開朗,Mikelan：bid眼科合理用藥2.腎上腺素能興奮劑●、

受體興奮劑：房水生成減少，增加房水的排出，降低眼壓，用于青光眼治療。

（1）左旋腎上腺素（L-Adrenaline）：有興奮α和β受體作用，點(diǎn)眼后可引起散瞳、降眼壓和收縮血管等。（2）0.2%溴莫尼定（阿法根）：

2受體興奮藥，減少房水生成及增加排出。眼科合理用藥3.擬副交感藥物毛果蕓香堿（Pilocarpine)1-2%

●作用：興奮M受體，使瞳孔縮小，增加房水外流。用于治療青光眼。

●不良反應(yīng)：調(diào)節(jié)痙攣，促進(jìn)近視、強(qiáng)直性瞳孔縮小、瞳孔后粘連和眼局部過敏。眼科合理用藥4.碳酸酐酶抑制劑●抑制睫狀體中的碳酸酐酶減少房水生成。本類藥物是磺胺的衍生物。（1）乙酰唑胺（醋氮酰胺）：口服（2）甲醋唑胺（尼目克司）：口服(3)1%布林佐胺(派立明）滴眼液：tid眼科合理用藥5.擬前列腺素藥物(1)拉坦前列素（適利達(dá)）：0.005%

●作用：選擇性前列腺素FP受體興奮劑，通過增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流而降眼壓。

●適應(yīng)癥：原發(fā)性開角型青光眼和高眼壓癥。

(2)貝美前列素（盧美根）：0.03%眼科合理用藥6.高滲透劑

(1)甘油：50%，口服。(2)異山梨醇（易思清）：50%，口服。(3)甘露醇：靜脈給藥，是高滲療法中最有效的首選藥物。適用有糖尿病的青光眼病人。

眼科合理用藥（八）、血管收縮劑和減充劑●作用：收縮結(jié)膜表層血管，減輕或消除眼紅。(1)新福林(2)主要成份含萘甲唑啉的制劑：①復(fù)方萘甲唑啉②那素達(dá)(萘甲唑啉-非尼拉敏)③新樂敦(維生素B6、甘草酸二鉀、萘甲唑啉、氯苯那敏、新斯的明等)(3)羥甲唑啉(迪立托,歐斯林,）眼科合理用藥(九）、防治白內(nèi)障藥

●抗氧化劑：可預(yù)防或延緩老年性白內(nèi)障的發(fā)生或發(fā)展。（1）法可林（2）芐達(dá)賴氨酸(莎普愛思，百達(dá)克)（3）谷胱甘肽（依士安Isethion）（4）吡諾克辛鈉（卡他靈,卡林-U,白內(nèi)停）●營(yíng)養(yǎng)類：（1）利眼明：碘化鉀、碘化鈉、維生素C、維生素B1等。