2023ADA指南更新要點

2023ADA指南解讀樂清市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科ADA《糖尿病診療標(biāo)準-2023》于2022年12月由《DiabetesCare》

雜志重磅發(fā)表糖尿病診療標(biāo)準的更新

致力于賦予糖尿病患者力量和能力，

制定以患者為中心的糖尿病治療方法DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S1–S4.2023版《美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標(biāo)準》的推薦總體延續(xù)了今年9月份發(fā)布的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共識》，相較于2022版ADA指南指南，新版指南的變化主要體現(xiàn)在“2型糖尿病藥物推薦路徑圖”、“新增降糖藥物類別GLP-1/GIP雙受體激動劑”、“SGLT-2i、GLP-1RA和非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的使用”、“高血壓定義的更新”等方面。34

要點一：更新高血壓定義，≥130/80mmHg即為高血壓2023版ADA指南對高血壓的定義進行了更新：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg即為高血壓，與美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會對高血壓的定義保持一致。

指南建議，在保證安全的前提下，將“<130/80mmHg”作為大多數(shù)患者的推薦血壓目標(biāo)。建議對高血壓患者進行治療性生活方式干預(yù)，包括體重管理、減少鈉攝入、規(guī)律運動等。若生活方式的改變無法實現(xiàn)血壓目標(biāo)，建議給予抗高血壓藥物治療。5

要點二：2型糖尿病的篩查，建議從35歲開始2023版ADA指南指出，2型糖尿病以β細胞胰島素分泌能力的進行性丟失和胰島素敏感性缺陷為特征。由于通常無明顯癥狀，患者可以多年“未確診”，建議所有年齡≥35歲伴有危險因素的成年人進行糖尿病篩查。如果檢查結(jié)果正常，建議至少每3年進行一次復(fù)查，出現(xiàn)疑似癥狀或新增危險因素（如體重增加）時應(yīng)盡早進行。

對于兒童青少年超重/肥胖群體，若伴有一種或多種糖尿病危險因素，應(yīng)考慮在青春期開始或10歲后進行2型糖尿病的篩查。6要點三：「2型糖尿病藥物治療路徑圖」有明顯調(diào)整要點三：「2型糖尿病藥物治療路徑圖」有明顯調(diào)整新版指南推薦的“2型糖尿病藥物治療路徑圖”有了明顯調(diào)整，建議基于患者個體特征和合并癥個性化制定治療策略：

?治療目標(biāo)一：2型糖尿病合并心腎高風(fēng)險，以“降低心腎不良事件風(fēng)險”為目標(biāo)的人群；?治療目標(biāo)二：以“降低/維持血糖和體重”為目標(biāo)的2型糖尿病人群。健康生活方式：糖尿病自我管理、教育和支持(DSMES)；健康的社會決定因素(SDOH)+ASCVD?不同的CVOTs定義不同，但均包括已確診CVD（如心肌梗死、卒中、任何血運重建術(shù)）的患者。不同的包括：短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、截肢、癥狀性或無癥狀性冠狀動脈疾病目標(biāo)：降低2型糖尿病高?；颊叩男哪I風(fēng)險(聯(lián)合全面CV風(fēng)險管理)

*目標(biāo)：血糖達標(biāo)并維持，體重管理達標(biāo)并維持高風(fēng)險指標(biāo)雖然定義不相同，但大多包括年齡≥55歲伴2個或多個其他風(fēng)險因素(包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿)+HF目前或既往有HFrEF

或HFpEF

的HF癥狀+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。這些檢測值可能隨時間變化，因此，需要重復(fù)檢測以確診CKD+ASCVD/合并高危因素證實具有CVD獲益的GLP-1RA#證實具有CVD獲益的SGLT2i§任選其一若HbA1C高于目標(biāo)接受GLP-1RA治療的患者，可考慮聯(lián)合經(jīng)證實具有CVD獲益的SGLT2iTZD^+HF在這一人群證實具有獲益的SGLT2i§+CKD(最大耐受劑量ACEi/ARB)首選在CVOTs中有延緩CKD進展證據(jù)的SGLT2iSGLT2i用于eGFR≥20mL/min/1.73m2的患者；一旦起始，應(yīng)持續(xù)至開始透析或移植或證實具有CVD獲益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌若HbA1C高于目標(biāo)，接受SGLT2i治療的患者，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，反之亦然如需進一步降低心腎風(fēng)險或降糖若HbA1C高于目標(biāo)血糖管理：選擇實現(xiàn)血糖目標(biāo)療效的藥物：二甲雙胍或降糖藥物(包括具有顯著療效以達到和維持治療目標(biāo)的聯(lián)合用藥方案)優(yōu)先在低血糖高風(fēng)險患者中考慮避免低血糖

非常高：度拉糖肽(高劑量)、司美格魯肽、Tirzepatide、胰島素口服聯(lián)合，注射聯(lián)合(GLP-1RA/胰島素)高：GLP-1RA(上文未列出的)二甲雙胍，SGLT2i，磺脲、TZD中等：DPP-4i實現(xiàn)及維持體重目標(biāo)管理的藥物：設(shè)定個性化的體重管理目標(biāo)

生活方式建議：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療/膳食模式/體力活動基于強證據(jù)等級的結(jié)構(gòu)性體重管理計劃考慮減重藥物考慮代謝手術(shù)當(dāng)選擇的降糖治療方案是：考慮同時具有高-非常高降糖和減重療效的藥物減重療效非常高：司美格魯肽、Tirzepatide高:度拉糖肽、利拉魯肽中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i中性：DPP-4i、二甲雙胍識別目標(biāo)的障礙考慮DSME推薦以支持自我效能未實現(xiàn)目標(biāo)考慮使用技術(shù)來確定治療差距并定制治療方案識別并解決影響療效目標(biāo)的SDOH為避免治療性惰性需重新評估和定期調(diào)整治療方案(3-6個月)*在HF、CKD、確診CVD或有多種CVD風(fēng)險因素的患者中，使用已證實獲益的GLP-1RA或SGLT2i的應(yīng)獨立于二甲雙胍的使用；?對于CVD患者，強烈推薦，對于有高CV風(fēng)險的患者，推薦力度較弱。此外，在較高水平的基線中觀察到顯著風(fēng)險降低，因需要治療的患者數(shù)較少，應(yīng)將其納入共同決策過程中。詳見正文；^低劑量TZD的耐受性更好，且療效相似；§對于SGLT2i，CV/腎臟結(jié)局試驗證明了其在已確診CVD/CVD高風(fēng)險的T2D患者中降低復(fù)合MACE、CV死亡、全因死亡、MI、HHF和腎臟結(jié)局風(fēng)險的有效性；#對于GLP-1RA，CVOT證明了其在已確診CVD/CVD高風(fēng)險的T2D患者中降低復(fù)合MACE、CV死亡、全因死亡、MI、卒中和腎臟終點的有效性。CVD,心血管疾病;ASCVD,動脈粥樣硬化性心血管病;HF,心力衰竭;CKD,慢性腎臟病;GLP-1RA,胰高糖素樣肽-1受體激動劑;SGLT-2i,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；TZD,噻唑烷二酮類;CVOT,心血管試驗;DPP-4i,二肽基肽酶IV抑制劑;eGFR,腎小球濾過率;HFpEF,射血分數(shù)保留的心力衰竭;HFrEF,射血分數(shù)降低的心力衰竭;HHF,心衰住院;MACE,主要心血管不良事件;MI,心肌梗死1.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157.

2.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2022.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Diabetologia.2022.一般來說，療效更高的方法實現(xiàn)血糖目標(biāo)的可能性更高降糖療效

2023年ADA指南——糖尿病管理降糖藥物使用路徑圖8相比于2022版，新版指南增加了一類新的藥物類別——GLP-1/GIP雙受體激動劑，涉及的具體藥物為Tirzepatide，降糖機制及藥物作用特點如下：

?降糖作用機制：以葡萄糖依賴的方式增強第一和第二時相胰島素分泌，降低胰高血糖素水平；?臨床療效概況：降糖療效為“非常高效”；低血糖風(fēng)險為“無”；減重效果為“非常高效”；心腎效應(yīng)未知（試驗正在進行中）。要點四：增加新的降糖藥物類別——GLP-1/GIP雙受體激動劑T2DM合并心腎高風(fēng)險人群：以“降低心腎不良事件風(fēng)險”為目標(biāo)

1.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157.2.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2022.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Diabetologia.2022.3.NEnglMed

2017;376(9):891-2.

4.EnglJMed2016;375(4):311–322.

+ASCVD?不同的CVOT定義不同，但均包括已確診CVD（如心肌梗死、卒中、任何血運重建術(shù)）的患者。不同的包括：短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、截肢、癥狀性或無癥狀性冠狀動脈疾病目標(biāo)：降低2型糖尿病高?；颊叩男哪I風(fēng)險(聯(lián)合全面CV風(fēng)險管理)

*高風(fēng)險指標(biāo)雖然定義不相同，但大多包括年齡≥55歲伴2個或多個其他風(fēng)險因素(包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿)+HF目前或既往有HFrEF

或HFpEF

的HF癥狀+ASCVD/合并高危因素證實具有CVD獲益的GLP-1RA#證實具有CVD獲益的SGLT2i§任選其一若A1C高于目標(biāo)接受GLP-1RA治療的患者，可考慮聯(lián)合經(jīng)證實具有CVD獲益的SGLT2iTZD^+HF在這一人群證實具有獲益的SGLT2i§+CKD(最大耐受劑量ACEi/ARB)首選在CVOTs中有延緩CKD進展證據(jù)的SGLT2iSGLT2i用于eGFR≥20mL/min/1.73m2的患者；一旦起始，應(yīng)持續(xù)至開始透析或移植或證實具有CVD獲益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌若HbA1C高于目標(biāo)，接受SGLT2i治療的患者，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，反之亦然如需進一步降低心腎風(fēng)險或降糖+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。這些檢測值可能隨時間變化，因此，需要重復(fù)檢測以確診CKD+ASCVD定義：不同的CVOT定義不同，但均包含已確診CVD（如心肌梗死、卒中、任何血運重建術(shù)）的患者；不同的包括：短暫性缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、截肢、癥狀性或無癥狀性冠狀動脈疾病高風(fēng)險指標(biāo)：雖然定義不相同，但大多包括年齡≥55歲伴2個或多個其他風(fēng)險因素(包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?心腎獲益血糖達標(biāo)體重管理二甲雙胍SGLT2iGLP-1RAGIP/GLP-1RADPP-4i噻唑烷二酮磺脲類（二代）胰島素人源類似物心血管影響MACE潛在獲益獲益：卡格列凈恩格列凈獲益：度拉糖肽利拉魯肽司美格魯肽（SQ）中性：艾塞那肽周制劑利司那肽尚待明確中性潛在獲益：吡格列酮中性中性HF中性獲益：卡格列凈達格列凈恩格列凈埃格列凈中性尚待明確中性（潛在風(fēng)險：沙格列?。╋L(fēng)險增加中性中性腎功能影響DKD進展中性獲益：卡格列凈達格列凈恩格列凈CVOTs中腎臟終點獲益，主要由蛋白尿驅(qū)動：利拉魯肽，司美格魯肽，度拉糖肽尚待明確中性中性中性中性劑量/使用考慮eGFR<30mL/min/1.73m2禁用參考說明書對腎功能的建議eGFR越低，SGLT2i的降糖效果越差參考各說明書度拉糖肽，利拉魯肽，司美格魯肽不需調(diào)整劑量警惕起始或增加劑量時，在有腎功能受損且有嚴重胃GI不良反應(yīng)的患者，起始或加量時檢測腎功能參考說明書無需調(diào)整劑量在有腎功能受損且有嚴重GI不良反應(yīng)的患者，起始或加量時監(jiān)測腎功能依照腎功能進行調(diào)整（西格列汀，沙格列汀，阿格列?。?；能用于腎功能受損無需調(diào)整劑量：利格列汀無需劑量調(diào)整;由于可能導(dǎo)致液體滯留，一般不建議在腎功能不全的情況下使用格列本脲：不推薦格列吡嗪和格列美脲：起始時應(yīng)注意避免低血糖隨著eGFR下降，胰島素需求量降低；根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量CV:心血管；CVOT,心血管結(jié)局試驗；DKA,，糖尿病酮癥酸中毒；DKD，糖尿病腎病；DPP-4i,二肽基肽酶IV抑制劑；eGFR，估計腎小球濾過率；GI，胃腸道；GIP，抑胃肽；GLP-1RA，胰高血糖素樣肽1受體激動劑；HF，心衰；MACE，主要負性心血管事件；SGTL2i，

鈉-糖轉(zhuǎn)運子2抑制劑；SQ，皮下.1Tsapasetal..2Tsapasetal.ReprintedfromDaviesetal.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157

為新增內(nèi)容

心腎獲益血糖達標(biāo)體重管理112023版ADA指南依然強調(diào)優(yōu)化血糖、血壓控制對于降低慢性腎臟疾病的風(fēng)險或減緩其進展的重要性，對于大部分患者降壓藥首選為ACEi/ARB。在SGLT2i的推薦方面，起始用藥對eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制進行了調(diào)整。在鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的推薦方面，當(dāng)前建議與其他藥物一起用于心血管和腎臟保護。具體推薦意見如下：

?糖尿病患者若伴有高血壓（非妊娠），降壓藥的選擇：蛋白尿中度增高（尿白蛋白/肌酐比值30-299mg/g）的患者，建議使用ACEi或ARB；蛋白尿嚴重增高（尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g）和/或eGFR<60mL/min/1.73m^2的患者，強烈建議使用ACEi或ARB。?對于2型糖尿病合并糖尿病腎病患者，若eGFR≥20mL/min/1.73m^2、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，建議使用SGLT-2i來減少慢性腎臟疾病進展和心血管事件。

要點五：糖尿病腎病管理，對SGLT-2i、GLP-1RA和非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的推薦有所更新12

?對于eGFR≥20mL/min/1.73m^2，尿白蛋白/肌酐比值正常至≥200mg/g的患者，SGLT-2i可能也有效，因為相關(guān)研究尚未發(fā)表，目前證據(jù)水平為B級。?對于2型糖尿病合并糖尿病腎病患者，考慮使用SGLT-2i（eGFR≥20mL/min/1.73m^2）、GLP-1RA或非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（eGFR≥25mL/min/1.73m^2）來降低心血管風(fēng)險。?對于心血管事件或慢性腎臟疾病進展風(fēng)險增加的慢性腎臟疾病和