胸腔穿刺術(shù)課件

穿刺

胸腔穿刺術(shù)

Thoracentesis穿刺

胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液（氣）減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。穿刺適應(yīng)癥1、診斷性穿刺，以檢查胸腔積液的性質(zhì)。2、抽液（氣）以減輕對肺組織的壓迫。3、胸腔內(nèi)注射給藥。穿刺禁忌癥1、出血傾向、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或凝血機(jī)制障礙者。2、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。3、體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。4、穿刺部位皮膚感染或帶狀皰疹病人，待感染控制后再實(shí)施操作。穿刺操作前準(zhǔn)備（1）1、患者準(zhǔn)備：

1）測量生命體征（心率、血壓、呼吸），體力狀況評價。

2）向患者解釋胸穿的目的，操作過程，可能的風(fēng)險。穿刺操作前準(zhǔn)備（1）手術(shù)過程中及手術(shù)后可能出現(xiàn)下列情況：1麻醉意外；2胸膜反應(yīng)，出現(xiàn)胸悶、心悸、嚴(yán)重出現(xiàn)心跳驟停；3血、氣胸；4出血、感染；5心血管其它不可預(yù)知的意外情況；6如病情需要，需反復(fù)胸穿術(shù)/胸水檢查；7穿刺失敗；8胸腔內(nèi)組織損傷，神經(jīng)血管損傷。穿刺操作前準(zhǔn)備（1）1、患者準(zhǔn)備：

3）告知需要配合的事項(xiàng)（操作過程中避免劇烈咳嗽，保持體位，如有頭暈、心悸、氣促等不適及時報告）。

4）簽署知情同意書。術(shù)前溝通、確認(rèn)知情同意很重要。穿刺操作前準(zhǔn)備（2）2、材料準(zhǔn)備：

準(zhǔn)備物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉藥、搶救物品（0.1%腎上腺素、注射器）、膠布、血壓計(jì)、聽診器、污物盒、利器盒、（必要時）肝素。同時檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開封后有效期）。治療車及物品放置于右手邊。檢測穿刺管路的通暢性與氣密性。

穿刺操作前準(zhǔn)備（3）3、操作者準(zhǔn)備：

1）需要2個人操作。

2）操作者洗手，準(zhǔn)備帽子、口罩；助手協(xié)助患者體位擺放，觀察穿刺過程中患者情況。

3）了解患者病情、穿刺目的、胸片情況。

4）掌握胸腔穿刺操作相關(guān)知識，并發(fā)癥的診斷與處理。穿刺操作步驟（1）1、體位：

1）常規(guī)取直立坐位，上身略前傾，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。使肋間隙能夠充分暴露。

2）臥床患者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。穿刺體位穿刺操作步驟（2）2、穿刺點(diǎn)選擇：

1）操作前再次核對患者，核對左右側(cè)。

2）如為胸腔積液，穿刺點(diǎn)選在胸部叩診音實(shí)音最明顯的部位，并在B超定位后進(jìn)行穿刺；一般常取肩胛下角線第7-8肋間，腋后線第7肋間，腋中線第6肋間，腋前線第5肋間；包裹性積液應(yīng)在超聲波定位后進(jìn)行穿刺；如為氣胸，穿刺點(diǎn)選在鎖骨中線第2肋間。標(biāo)記穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)避開局部皮膚感染灶。穿刺操作步驟（2）2、穿刺點(diǎn)選擇：

3）確定后要標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

4）一般通過叩診結(jié)合胸片X線確定穿刺部位，必要時可通過超聲檢查來進(jìn)一步確定穿刺點(diǎn)及穿刺深度。甚至在B超引導(dǎo)下完成穿刺。確定穿刺點(diǎn)的3種方法：1.叩診；2.胸片；3.B超穿刺穿刺點(diǎn)定位穿刺操作步驟（3）3、消毒鋪巾：

1）準(zhǔn)備：術(shù)者戴好無菌手套，在兩個消毒小杯內(nèi)分別放入數(shù)個棉球，助手協(xié)助，分別倒入少量2.5%碘酒和75%乙醇。

2）消毒：用2.5%碘酒以穿刺部位為中心，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒兩遍后，75%酒精脫碘，或Ⅱ型安爾碘皮膚消毒劑消毒2-3遍，消毒范圍直徑為15cm。

3）鋪巾：無菌孔巾中心對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，上方以巾鉗固定于患者上衣上。穿刺操作步驟（4）4、局部麻醉：

1）準(zhǔn)備：2ml（或5ml）注射器抽取2%利多卡因或2%普魯卡因（需提前做皮試）5ml。

2）在穿刺點(diǎn)局部皮下注射形成1個皮丘，將注射器垂直于皮膚表面，沿下一肋骨上緣緩緩刺入。

穿刺操作步驟（4）4、局部麻醉：

3）間斷負(fù)壓回抽，每進(jìn)2-3mm回吸一次，如無液體或鮮血吸出，則注射麻藥，逐層浸潤麻醉各層組織，直至胸膜；如有液體吸出，則提示進(jìn)入胸腔，記錄進(jìn)針長度，作為下一步穿刺大概需要的進(jìn)針深度；如有鮮血吸出，且體外凝集，則提示損傷血管，應(yīng)拔針、壓迫、平穩(wěn)后，更換穿刺部位或方向再穿（有時患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml或5ml注射器配套的針頭長度不夠，難以達(dá)到胸腔積液的部位，回吸吸不出液體，須更換較長的胸腔穿刺針，才可達(dá)到積液部位）穿刺操作步驟（5）

5、穿刺：

1）將針座后連接的橡膠皮管用血管鉗夾閉，根據(jù)麻醉時記錄進(jìn)針深度，在胸穿針上估算出穿刺達(dá)到此深度后，留在胸腔皮膚外的穿刺針長度。

2）穿刺：術(shù)者以左手固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針在麻醉處垂直于皮膚緩慢刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失時，表明已進(jìn)入胸膜腔，或參考麻醉時記錄的進(jìn)針深度，見有積液流出，停止穿刺，如無液體流出，則改變穿刺角度、深度再穿，直到有液體流出為止。穿刺操作步驟（6）

6、抽液：

1）用血管鉗近貼皮膚固定穿刺針，將乳膠管連接50ml注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗，負(fù)壓回抽注射器。第一次抽得的液體應(yīng)先留取標(biāo)本，分別裝入各個標(biāo)本小瓶內(nèi)（常規(guī)、生化檢查除外）。

2）在每次注射器吸滿，需排空時，助手需先用止血鉗夾閉乳膠管，摘下注射器，排空注射器，再連接上乳膠管，打開止血鉗，循環(huán)操作，抽吸液體，注意各個連接點(diǎn)要連接緊密，防止漏氣產(chǎn)生氣胸。穿刺操作步驟（6）

6、抽液：

3）如果是診斷性穿刺，則穿刺得20-50ml液體，分別裝入各個標(biāo)本小瓶內(nèi)，即完成操作。如果是治療性穿刺，則需進(jìn)一步抽出胸腔內(nèi)積液，但引流速度不能過快，每次引流的液體總量應(yīng)小于1000ml。

4）如有條件，也可以利用套管針穿刺，引流袋引流液體。操作中患者咳嗽：1.提示胸腔積液排放到一定程度，肺已開始復(fù)張。2.咳嗽可能會引起穿刺針刺傷肺，進(jìn)而引起氣胸。穿刺操作步驟（7）7、拔針：

1）在呼氣末屏住氣，拔出穿刺針。

2）局部消毒，壓迫片刻，無菌輔料覆蓋，膠布固定。

3）囑病人平臥休息。穿刺操作步驟（8）8、穿刺后觀察：

1）癥狀上注意：有無氣促、胸痛、頭暈、心悸、咳嗽泡沫痰。

2）體征上注意：有無面色蒼白、呼吸音減弱、血壓下降。

3）必要時可行胸部X線檢查以評價胸腔殘余積液量和除外氣胸。穿刺操作步驟（9）9、標(biāo)本處理：記錄標(biāo)本量與性質(zhì)，將標(biāo)本分類并標(biāo)記，然后根據(jù)臨床需要進(jìn)行相應(yīng)檢查。如常規(guī)、生化、酶學(xué)、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞病理學(xué)等。穿刺操作步驟（總結(jié)）操作前準(zhǔn)備（患者、材料、操作者）體位穿刺點(diǎn)選擇消毒鋪巾麻醉穿刺抽液拔針穿刺后的觀察標(biāo)本處理穿刺注意事項(xiàng)1、術(shù)前應(yīng)向患者說明穿刺目的，簽知情同意書后實(shí)施。2、術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行叩診，確定穿刺點(diǎn)無誤后實(shí)施操作。3、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔內(nèi)臟器。4、嚴(yán)格無菌操作。穿刺注意事項(xiàng)5、操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。6、應(yīng)由肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間血管和神經(jīng)，抽液過程中常規(guī)固定穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織。穿刺注意事項(xiàng)7、一次抽液不應(yīng)過多、過快，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。氣胸時一次抽氣不超過1000ml。診斷性穿刺50-100ml液體即可。8、操作中應(yīng)叮囑患者避免深呼吸和咳嗽，密切觀察患者的反應(yīng)，如患者有不適，不能堅(jiān)持者，應(yīng)停止抽液，拔除穿刺針。穿刺并發(fā)癥及處理1、胸膜反應(yīng)：病人在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。必要時皮下注射腎上腺素0.1%0.3-0.5ml，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作前，應(yīng)積極作病人的思想工作，打消病人的思想顧慮，可在操作前半小時給予安定。穿刺并發(fā)癥及處理2、血胸：一般情況下穿刺過程中損傷肺、肋間動靜脈多數(shù)可以自行止血，不需要特殊處理。但偶有損傷膈肌血管，或較大血管，凝血功能差的患者，引起活動性出血，出現(xiàn)低血壓、出血性休克，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化，必要時需要輸血、輸液、閉式引流，甚至開胸探查止血。

發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝穿刺并發(fā)癥及處理3、氣胸：原因：操作時膠皮管未夾閉，漏入空氣所致者；穿刺過深傷及肺；抽液體過程中患者咳嗽，使肺膨脹，被穿刺針刺傷。少量氣胸觀察即可，大量需要放置閉式引流管。但如果患者是機(jī)械通氣，氣胸可能會繼續(xù)發(fā)展，甚至成為張力性氣胸，應(yīng)注意觀察，必要時放置胸腔閉式引流管。穿刺并發(fā)癥及處理4、復(fù)張性肺水腫：原因：胸腔積液引流速度過快，引流量過大，會導(dǎo)致受壓肺泡快速復(fù)張后引起肺水腫。表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳泡沫痰。

處理：利尿、擴(kuò)血管，糖皮質(zhì)激素，限制入量。

穿刺并發(fā)癥及處理5、腹腔臟器損傷：原因：穿刺部位選擇過低，應(yīng)避免在肩胛下角線第9肋間和腋后線第8肋間以下進(jìn)行穿刺。

穿刺并發(fā)癥及處理6、穿刺點(diǎn)出血：一般為少量出血，紗布或消毒棉球按壓即可止血。7、胸壁蜂窩組織炎及膿胸為穿刺時消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行胸腔閉式引流。穿刺并發(fā)癥及處理8、麻醉意外：少見，應(yīng)預(yù)先予以皮試，皮試陰性者才進(jìn)行操作，如出現(xiàn)，應(yīng)皮下注射腎上腺素0.1%0.5-1.0ml，必要時3-5分鐘后可重復(fù)。9、空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸時，病情危重，可引起死亡。穿刺

腹膜腔穿刺術(shù)

abdominocentesis穿刺

腹膜腔穿刺術(shù)是用于檢查腹腔積液性質(zhì)、給藥、抽取積液，進(jìn)行診斷和治療疾病。穿刺適應(yīng)證1、抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。2、大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3、腹腔內(nèi)注射藥物。4、進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積液、積膿、積血。5、擬行腹水回輸者。穿刺禁忌癥1、嚴(yán)重腸脹氣、腸麻痹。2、妊娠中后期、巨大卵巢囊腫者。3、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、躁動、不能合作或肝昏迷先兆。5、膀胱充盈，未行導(dǎo)尿者。6、有明顯出血傾向。7、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，如低鉀血癥。穿刺操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：（1）向病人說明穿刺目的和必要性，簽署知情同意書。（2）有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或凝血因子，糾正后再實(shí)施。（3）穿刺前先囑患者排尿，以免穿刺時損傷膀胱。（4）用普魯卡因局麻者，需做藥物過敏試驗(yàn)。穿刺操作前準(zhǔn)備2、材料準(zhǔn)備：器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥、止血鉗等）、痰盂、無菌試管4-6支（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等），如須腹膜腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（有菌、無菌物品須分別放置）。其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培養(yǎng)皿。

穿刺操作前準(zhǔn)備3、操作者準(zhǔn)備：

1）洗手

2）放液前應(yīng)測量體重、腹圍、生命征和腹部體征，以觀察病情變化。

3）根據(jù)病情，安排適當(dāng)?shù)捏w位，如扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。協(xié)助患者解開上衣，松開腰帶，暴露腹部，背部鋪好腹帶（放腹水時）。穿刺操作步驟1、體檢：術(shù)前行腹部體格檢查，叩診移動性濁音，已確認(rèn)有腹水。2、體位：扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。穿刺操作步驟3、穿刺點(diǎn)選擇：（1）臍和髂前上棘間連線中外1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)（最常用）。（不易損傷腹壁動脈）（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或右1.5cm處。（無重要器官且易愈合）（3）少量腹水患者取側(cè)臥位，臍水平線與腋前線或腋中線的交點(diǎn)。（常用于診斷性穿刺）（4）少量或包裹性積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。穿刺穿刺點(diǎn)穿刺操作步驟4、消毒：分別用碘酒、酒精（脫碘）在穿刺點(diǎn)部位，行自內(nèi)向外環(huán)形離心形皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾（嚴(yán)格無菌操作觀念，正確使用無菌持物鉗，取放時，鉗尖向下，閉合鉗端，不可觸及容器液面以上部分，切忌擊瓶口）。穿刺操作步驟5、局部麻醉：抽取2%利多卡因或1%的普魯卡因（提前皮試）2-5ml，在穿刺點(diǎn)作自皮膚到腹膜壁層的局部麻醉（須深達(dá)腹膜），注藥前應(yīng)回抽，觀察無出血，方可推注麻醉藥。

麻醉的重點(diǎn)在于皮膚和腹膜穿刺操作步驟6、穿刺：術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹腔，待感到針尖抵抗突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水，并置腹水于消毒試管中作檢驗(yàn)用。穿刺操作步驟1）診斷性抽液時，可用無菌的20ml或50ml注射器和7號針尖進(jìn)行穿刺。2）腹腔放液減壓時，用腹腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行緩緩刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放于容器內(nèi)。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。穿刺操作步驟7、放腹水的速度和量：放腹水的速度不應(yīng)該過快，以防腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象。一般每次放腹水的量不超過3000-6000ml；肝硬化患者第一次放腹水不要超過3000ml。穿刺操作步驟8、術(shù)后處理：術(shù)后密切觀察病人反應(yīng)，并注意保暖。術(shù)后測量患者血壓、脈搏，測量腹圍。交代注意事項(xiàng)，術(shù)后當(dāng)天穿刺點(diǎn)口不要弄濕，囑患者盡量保持穿刺點(diǎn)朝上的體位；腹壓高的患者，穿刺后需要腹帶加壓包扎。9、術(shù)后清潔用品的處理：穿刺注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、術(shù)中及術(shù)后密切觀察病人，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、脈速，或訴頭暈、心悸、惡心等，應(yīng)停止抽液，并作相應(yīng)處理。3、抽液不宜過快、過多，一次不宜超過3000ml。多放可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。穿刺注意事項(xiàng)4、在放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位5、大量腹水時，防止腹水沿穿刺針路外滲應(yīng)行移行穿刺、術(shù)后按摩局部1-2分鐘、蝶形膠布固定彌合針路或涂火棉膠封閉。穿刺并發(fā)癥及處理1、肝性腦病和電解質(zhì)紊亂1）術(shù)前了解患者有無穿刺得禁忌癥。2）放液不宜過快、過多，一次不宜超過3000ml。3）出現(xiàn)癥狀時，停止抽液，按照肝性腦病處理，并維持酸堿、電解質(zhì)平衡。2、出血、損傷周圍臟器1）術(shù)前要復(fù)核患者的出凝血時間。2）操作動作規(guī)范輕柔，熟悉穿刺點(diǎn)，避開腹部血管。穿刺并發(fā)癥及處理3、感染1）嚴(yán)格按照腹腔穿刺得無菌操作。2）感染發(fā)生后根據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用抗生素。4、腹膜反應(yīng)、休克1）注意控制放液的速度。2）立即停止操作，作適當(dāng)處理（如補(bǔ)液、吸氧、使用腎上腺素等）穿刺腰椎穿刺術(shù)

lumbarpuncture穿刺

腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物。穿刺適應(yīng)癥1、采集腦脊液檢查以明確診斷。2、測定顱內(nèi)壓及進(jìn)行腦脊液動力學(xué)檢查，了解蛛網(wǎng)膜下腔有否阻塞等。3、作氣腦造影、椎管造影等。4、治療作用，包括椎管內(nèi)注射藥物如抗生素、抗癌藥、麻醉劑，以及顱內(nèi)壓過低者注入生理鹽水；引流腦脊液中刺激性物質(zhì)如血液、造影劑等。

穿刺禁忌證1、顱內(nèi)壓增高有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，尤其疑有后顱窩占位性病變者。2、休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者。3、穿刺部位或附近有感染者。4、凝血障礙，有出血傾向，血小板低于50×109/L。5、準(zhǔn)備進(jìn)行脊髓造影或氣腦造影。穿刺操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：（1）向病人說明穿刺目的和必要性，簽署知情同意書。（2）檢查眼底，判斷是否存在眼底水腫，查看患者頭顱CT及MRI影像。穿刺操作前準(zhǔn)備2、材料準(zhǔn)備：（1）腰穿包（2）無菌手套（3）操作盤（4）5ml注射器（5）一次性測壓管（6）2%利多卡因（7）消毒用品，紗布，膠布穿刺方法1、體位:患者側(cè)臥于硬板床上，靠近床沿，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。對于肥胖、關(guān)節(jié)炎或脊柱側(cè)彎的患者也可取坐位腰穿。穿刺體位穿刺方法2、穿刺點(diǎn):通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3、常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套，蓋洞巾，用

2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶（注意回抽有否血液）作局部麻醉。穿刺方法4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約4-6cm，兒童約2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感（突破感）。此時可將針芯慢慢抽出（防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出。穿刺方法5、放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或40－50滴/分鐘。作壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt試驗(yàn)），可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。穿刺方法

正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即升高一倍左右，解除壓迫后10－20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗(yàn)陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全性阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示有不完全阻塞。顱內(nèi)高壓者，禁作此試驗(yàn)。穿刺方法6、撤去測壓管，收集腦脊液2－5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌試管留標(biāo)本。7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8、去枕俯臥（如有困難則平臥4－6小時），以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。穿刺注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)高壓者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。穿刺注意事項(xiàng)2、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再用等量藥液注入（置換）。4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，操作時動作應(yīng)輕巧，用力要適當(dāng)。穿刺并發(fā)癥及防治1、低顱壓綜合癥：指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。穿刺

故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）?？深A(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管內(nèi)或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負(fù)壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。并發(fā)癥及防治穿刺并發(fā)癥及防治2、腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱窩占位性病變）時，當(dāng)腰穿放液過多過快時，可在穿刺當(dāng)時或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時，可先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)檢查。穿刺并發(fā)癥及防治

如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。穿刺并發(fā)癥及防治3、原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見于脊髓壓迫癥，因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?？墒垢蕴弁?、截癱及大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應(yīng)急請外科考慮手術(shù)處理穿刺并發(fā)癥及防治

此外，并發(fā)癥中，還可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染、出血、腰背痛和神經(jīng)根痛、馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見。穿刺

骨髓穿刺術(shù)

BoneMarrowPuncture廣州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院診斷教研室曹梅穿刺骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。骨髓液檢查的內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、寄生蟲和細(xì)菌學(xué)檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后。穿刺適應(yīng)癥1、各類血液病的診斷和全身腫瘤性疾病是否有骨髓侵犯或轉(zhuǎn)移。2、原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大及某些發(fā)熱原因未明者。3、某些傳染病或寄生蟲病需要骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或涂片尋找病原體，如傷寒桿菌的骨髓培養(yǎng)及骨髓涂片尋找瘧原蟲和利朵小體。4、診斷某些代謝性疾病，如高雪（Gaucher）病，只有骨髓找到Gaucher氏細(xì)胞，才能最后確定診斷。5、觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應(yīng)和判斷預(yù)后。6、為骨髓移植提供足量的骨髓。穿刺禁忌癥1、血友病及有嚴(yán)重凝血功能障礙者，當(dāng)骨髓檢查并非唯一確診手段時，則不宜進(jìn)行此種檢查，以免引起局部嚴(yán)重遲發(fā)型出血。2、骨髓穿刺局部皮膚有感染者。穿刺操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：1）懷疑有凝血功能障礙者，在骨髓穿刺前應(yīng)作凝血功能方面的檢查，以決定是否適作此種檢查。2）向患者或其家屬說明骨髓穿刺的目的，操作過程及可能出現(xiàn)或應(yīng)注意的問題。3）告知需要配合的事項(xiàng)（操作過程中可能會有疼痛等不適及時報告，穿刺后3天內(nèi)穿刺部位不要著水，并保持清潔等）。4）讓患者或家屬簽署知情同意書。穿刺操作前準(zhǔn)備2、材料準(zhǔn)備：1）治療車：車上載有以下物品：骨髓穿刺包：內(nèi)含骨髓穿刺針1個，無菌盤1個，鑷子1把，孔巾1個，紗布2塊，棉球若干。消毒用品：2%碘酊和75%乙醇，或0.5%碘伏。麻藥：2%利多卡因2ml.2)其他：一次性注射器2個（2ml或5ml1個，10ml或20ml1個），無菌手套2副，干凈玻片6~8張和1張好的推片?？鼓軘?shù)個（其中1個為EDTA抗凝，用于融合基因檢測，其余均為肝素抗凝）。穿刺操作前準(zhǔn)備3、操作者準(zhǔn)備：1）掌握骨髓穿刺操作相關(guān)知識，了解患者病情，穿刺目的。2）操作者擺放好患者體位，選擇好穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。3）操作者洗手，戴好帽子，口罩。4）操作者（也可專用制片助手）應(yīng)會根據(jù)骨髓穿刺目的制作合格而規(guī)范的骨髓片。穿刺操作步驟（一）1、體位骨髓穿刺的體位因穿刺點(diǎn)的選擇部位不同而異：俯臥位或側(cè)臥位：適于選擇髂后上棘穿刺點(diǎn)。仰臥位：適于選擇髂前上棘和胸骨穿刺點(diǎn)。坐位或側(cè)臥位：適于選擇腰椎棘突穿刺點(diǎn)。穿刺操作步驟（二）2、穿刺點(diǎn)的選擇

1）髂后上棘穿刺點(diǎn)：位于腰5和骶1水平旁開約3cm處一圓鈍的突起處，此處穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，減少了恐懼感，是最常用的穿刺點(diǎn)，特別是為骨髓移植提供大量骨髓時，常首先將此部位坐位穿刺點(diǎn)。2）髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后1~2cm較平的骨面，此處易于固定，操作方便，無危險性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。穿刺操作步驟（二）2、穿刺點(diǎn)的選擇

3）胸骨穿刺點(diǎn)：位于第二肋間隙胸骨體的中線部位，此處骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗或不仍不能明確診斷時，需做胸骨穿刺。4）腰椎棘突變位點(diǎn)：位于腰椎棘突突變處，此處骨髓成分好，但穿刺難度較大，不常用。5）穿刺點(diǎn)避開局部皮膚感染灶，確定后要標(biāo)記穿刺點(diǎn)。穿刺操作步驟（二）穿刺操作方法（三）3、消毒鋪巾1）準(zhǔn)備：操作者戴好無菌手套，在兩個消毒小杯內(nèi)分別放入數(shù)個棉球，助手協(xié)助，分別倒入少量2%碘酊和75%乙醇，或用0.5%碘伏溶液。2）消毒：以定位穿刺點(diǎn)為中心，先用2%碘酊消毒一遍，消毒半徑10cm左右，等待1分鐘干燥后，再用75%乙醇以同樣方式消毒兩遍；也可單用0.5%碘伏同樣消毒兩遍。再戴上無菌手套。3）鋪巾：無菌孔巾中心對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，當(dāng)采取坐位或側(cè)臥位時應(yīng)對膠布固定無菌孔巾于患者衣服上。穿刺操作方法（四）4、麻醉1）準(zhǔn)備：2ml注射器或5ml注射器吸入2%利多卡因。2）在穿刺點(diǎn)局部皮下注射形成一個皮丘，將注射器垂直于皮膚表面，緩緩刺入。3）間斷負(fù)壓回抽，如無鮮血吸出，則注射麻藥，逐層浸潤麻醉各層組織，直至骨膜。要求以定位穿刺點(diǎn)為中心，對骨膜進(jìn)行多點(diǎn)麻醉，以達(dá)到麻醉一個面，而非一個點(diǎn)，這樣可防止因穿刺點(diǎn)與麻醉點(diǎn)不完全相符而引起的疼痛。穿刺操作方法（五）5、穿刺1）準(zhǔn)備：固定穿刺針長度，將骨穿針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上，胸骨穿刺和棘突穿刺時一般固定在距針尖約1cm處，髂后和髂前上棘穿刺時一般固定在距針尖約1.5cm處。2）穿刺：髂后和髂前上棘穿刺時，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿針與骨面呈垂直方向刺入，當(dāng)穿刺針針尖接觸骨面時，則沿骨穿針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，以緩慢鉆刺骨質(zhì)并想向前推進(jìn)，當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示穿刺針已進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。穿刺深度自針尖達(dá)骨膜后進(jìn)入1cm左右即可。穿刺操作方法（五）胸骨穿刺時，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿針，將針頭斜面朝向髓腔，針尖指向患者頭部與骨面成30°~40°角，緩慢左右旋轉(zhuǎn)骨穿針刺入深度0.5~1cm，骨穿針固定在骨內(nèi)即可，一般無突然感到穿刺阻力消失的突破感。腰椎棘突穿刺時，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿針與骨面呈垂直方向刺入，緩慢左右旋轉(zhuǎn)骨穿針刺入0.5~1cm，骨穿針固定在骨內(nèi)即可，一般也無突然感到穿刺阻力消失的突破感。穿刺操作方法（五）3）抽吸：拔出穿刺針針芯，放于無菌盤內(nèi)，接上干燥的10ml或20ml注射器，當(dāng)用負(fù)壓回抽見到注射器內(nèi)有骨髓液時，標(biāo)志穿刺已成功。

若未能抽出骨髓液，則可能是穿刺的深度或方向不合適，或穿刺針的針尖堵在骨質(zhì)上，或可能是穿刺針針腔被皮膚和皮下組織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許，重新接上注射器再行抽吸，即可取得骨髓