【內(nèi)科學(xué)】循環(huán)系統(tǒng)

【內(nèi)科學(xué)】循環(huán)系統(tǒng)

呼吸衰竭

外呼吸功能障礙，缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。

I型呼衰（PaO2<60mmHg,PaC02<50mmHg）,

II型呼衰（PaO2<60mmHg,PaC02>SOmmHg）o

表現(xiàn)

呼吸困難、發(fā)組、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮(zhèn)靜

和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦病），搏動性

頭痛，上消化道出血。

PH<7.35稱為失代償性呼酸中毒。

治療原則

治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴張劑、

濕化霧化、機械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化

碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的癥狀。

呼吸興奮劑的應(yīng)用原則：

①氣道通暢

②中樞功能良好（腦無缺氧水腫）

③呼吸肌正常

④不可突然停藥

本章重點

多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判

斷標(biāo)準(zhǔn)、簡單的血氣分析（病理生理學(xué)都講過，不記得可

以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則。另外，注意一下

"肺性腦病”的名詞解釋就差不多了。

心力衰竭

誘因

"原病感染藥物當(dāng)，勞累激動律失常，輸液太快血量多，酸

堿利尿洋地黃"（原有基礎(chǔ)心臟病；感染；抑制心力藥物；

勞累激動；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利

尿劑和洋地黃藥物的不當(dāng)停用）。

左心衰表現(xiàn)

肺循環(huán)淤血，心排血量降低。

1.呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼

吸、急性肺水腫）

2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫漿液痰）

3.乏力虛弱

4.腎功能損傷（夜尿增多、少尿）。

5.聽診：肺底濕啰音，左心室擴大，第二心音亢進(jìn)，心尖

區(qū)舒張期奔馬律。

右心衰表現(xiàn)

體循環(huán)淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴大，右室舒張

期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性，肝大壓痛，重力性水

腫。NYHA分級，六分鐘步行試驗（重度＜150m,中度

150~425m,輕度425~550m）o

治療方法

病因治療，減輕心臟負(fù)荷（休息、限制水鈉攝入、利尿

劑、血管擴張劑），增加心排血量（洋地黃類），ACEI

（難治性心衰），B受體阻滯劑（室性心率失常），醛固

酮拮抗劑（與ACEI合用），ARB,胺碘酮（伴致命性心

律失常）。

紐約NYHA分級（心功能四級，心衰三級）：

工級：休息、日?；顒诱?。心功能代償期。

口級：休息正常，日?；顒涌梢鸱α?、心悸、呼吸困難

等癥狀。輕度心衰。

m級：休息正常，輕于日常活動即可引起上述癥狀。中度

心衰。

IV級：不能從事任何體力活動，休息時也有上述癥狀。重

度心衰。

泵衰竭的Killips分級（左心衰、心梗適用）：

I級：尚無明顯的心力衰竭。

口級：左心衰，肺部啰音＜50%肺野。

m級：肺水腫，全肺啰音。

IV級：心源性休克，體循環(huán)缺血。

利尿劑diuretics的合理應(yīng)用：

①選用原則

⑴輕度心衰，首選曝嗪類

⑵中度心衰，保鉀劑

⑶重度心衰，禊利尿劑+保鉀劑

⑷急性左心衰伴急性肺水腫，首選穆利尿劑（味塞米）

⑸急性右心衰伴頑固性水腫，首選襟利尿劑（大量味塞

米）

②嚴(yán)格掌握指征，避免濫用一一合理使用

③間斷用藥一一間斷使用

④注意水、電解質(zhì)紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性

低鈉血癥）一一監(jiān)測使用

⑤心衰癥狀控制后，利尿劑應(yīng)與ACEI和p受體阻斷劑

合用一一聯(lián)合使用

⑥排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補充鉀鹽

⑦腎衰時，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襟利尿劑

血管擴張劑vasodilators的應(yīng)用：

①擴張小靜脈：硝酸甘油

②擴張小動脈：ACELCCB,哌喋嗪

③混合性：硝普鈉：均衡擴張小動脈和小靜脈，用于急性

左心衰伴高血壓，難治性心衰。

洋地黃digitalis的應(yīng)用:

適應(yīng)癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房

顫。

禁忌癥："肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房

室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該"

（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后24小

時內(nèi)，口度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還

有一點口訣里沒有：限制性心包炎）

中毒

①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的

藥物

②癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴AVB,

房顫伴交界性心動過速）

③治療：立即停藥（關(guān)鍵），補鉀補鎂，處理心率失常（快

速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復(fù)律）

急性心衰治療措施：

"坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴"

坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃/正性肌力藥、嗎啡、利尿劑

（吠睡米）、四肢輪流結(jié)扎/機械輔助、擴管藥（硝普鈉）。

本章重點

本節(jié)是重中之重，而且考點比較多，要引起足夠的重視。

比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級、治療（記住心內(nèi)科治

療的三大法寶：強心、利尿、擴血管）。其中，治療部分

最好要搞懂、吃透。如各類利尿劑的作用特點、使用時的

注意事項（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴張藥的選擇；

洋地黃類藥物的使用（需重點掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中

毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。對于急性心力衰竭重點

是要掌握起治療原則。

心律失常

診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖。

治療原則

病因治療和驅(qū)除誘因，立即采取有力措施（電復(fù)律、心臟

起搏、靜脈注射抗心律失常藥物），治療方案個體化（良

性心律失常不需要應(yīng)用藥物治療，潛在惡性心律失常以病

因治療為主、可適當(dāng)應(yīng)用藥物，惡性心律失常應(yīng)立即采用

強有力措施和病因治療）。

房顫

心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短細(xì)，ECG有f

波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防

血栓。

病竇

SSS,竇性心動過緩"亭搏，傳導(dǎo)阻滯；過緩過速綜合

征。

預(yù)激綜合癥

WPW,PR間期＜0.12s,QRS波起始部位delta波，繼

發(fā)性ST-T改變與QRS主波方向相反，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)

PRCA治療

室早

提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，時限超過0.12s,ST-T與

QRS主波方向相反

房室傳導(dǎo)阻滯

AVB,應(yīng)用阿托品治療緩慢型心律失常，人工起搏。

抗快速性心律失常藥物：

I類藥物阻斷快Na+通道：

Ia普魯卡因胺（室性心律失常）

工b利多卡因（AMI伴室速）

Ic普羅帕酮（早搏、心動過速）

口類藥物p-blocker:

美托洛爾（高血壓、冠心病伴早搏、心速）

m類藥物阻斷K+通道：

胺碘酮（器質(zhì)性心臟病伴惡性致命性心律失常）

IV類藥物阻斷慢Ca2+通道：

維拉帕米（室上性心律失常）。

房顫的治療

①慢性房顫的治療：

陣發(fā)性：減慢室律：0-blocker,CCB,洋地黃，電復(fù)律

持續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓

塞，電復(fù)律

永久性：減慢室律:p-blocker,CCB,地高辛

②急性房顫的治療：減慢室律：0-blocker,CCB

本章重點

重點掌握心律失常的一般治療原則。關(guān)于治療心律失常的

藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了。要重點掌握房

顫和房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特征和治療原則，尤其是房顫

的治療。

動脈粥樣硬化&冠心病

動脈粥樣硬化的危險因素

血脂異常（乳糜微粒、VLDLLDL、IDL均有害，但HDL

有保護(hù)作用），高血壓，糖尿病，吸煙（適量飲酒有保護(hù)作

用），年齡（>40歲）性別（男性多發(fā)），肥胖

（BMI>24）,家族史。

心絞痛anginapectoris:

發(fā)作性胸痛

胸骨上中段后一波及心前區(qū)一橫貫前胸

/左肩

一左臂內(nèi)側(cè)一無名指、小指）

、頸T下頜

性質(zhì)（壓榨性窒息性）

誘因（體力勞動，情緒激動）

持續(xù)（3~5min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘

內(nèi)消失）

穩(wěn)定型心絞痛

ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作時'假性正?；?

變異性心絞痛

ST段一過性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣

診斷依據(jù)

典型發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年齡和其他

危險因素，ECG和負(fù)荷試驗，排除其他疾病。

治療

休息，避免誘因，硝酸酯藥物（硝酸甘油即刻緩解，每天

8?10h無藥期防止耐藥），6受體阻滯劑（與硝酸酯合

用），CCB（變異性心絞痛首選藥物，硝苯地平），阿司

匹林（抗血小板），他汀類（降脂），冠脈手術(shù)。

心絞痛和心肌梗塞的鑒別診斷要點：

鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹

部

2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈

3、誘因勞力、情緒激動不常有

4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或

1-2天

5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6、NTG（硝酸甘油）業(yè)者無效

療效

氣喘、肺水腫極少常有

血壓升局.或無改變常降低，甚至

休克

心包摩擦音無常有

壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)

1、發(fā)熱無常有

2、WBC增加（嗜酸性無常有

粒細(xì)胞減少）

3、ESR增快無常有

4、心肌壞死標(biāo)記物無有

心電圖改變無，或暫時性ST-T特征性和動態(tài)

改變極少性改變

急性ST段抬高型心肌梗死STEMI:

易發(fā)于

飽餐后（特別是進(jìn)食大量脂肪后），上午6~12時，用力

大便。

癥狀

疼痛（程度重，持續(xù)時間長，休息和含服硝酸甘油不能緩

解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰

竭，低血壓休克。

五大并發(fā)癥

乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥

Dressier（發(fā)熱、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎

或肺炎，機體對壞死物質(zhì)過敏）。

ECG特征

病理性Q波（寬而深），ST段弓背抬高，T波倒置（寬

而深）；動態(tài)改變先T波再ST段最后Q波。肌鈣蛋白

cTnT或cTnl特征性出現(xiàn)和增高。

治療

急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、P受體阻

滯劑），抗血小板（氯毗格雷+阿司匹林），抗凝（肝

素，輔助溶栓），再灌注治療（溶栓治療一一鏈激酶尿激

酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用ACEI,處理并發(fā)癥。

急性心梗的治療（十三條）：

原則：

⑴盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗

死擴大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能

⑵及時處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝

死。

1、監(jiān)護(hù)和一般治療：

(1)休息：臥床休息1周；

(2)監(jiān)測

(3)吸氧

(4)護(hù)理：12h臥床-24h床上活動-3-5天下床活動

(5)建立靜脈通道

2、解除疼痛：嗎啡或哌替咤(度冷丁)；硝酸酯類藥

物；B受體拮抗劑

3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑

4、抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用

低分子肝素

5、再灌注心?。浩鸩?~6h,最遲12小時內(nèi)，使閉塞的

冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，是一種積極的治療措施。

(1)介入治療(PQ):直接PCI;補救性PQ;溶栓治療再

通者的PCI

(2)溶栓療法

(3)CABG

6、ACEI或ARB

7、調(diào)脂治療：他汀類

8、抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療

9、抗休克

10、抗心衰

11、右心室心肌梗死的處理

12、其他療法：CCB,極化液

13、恢復(fù)期的治療：出院前作活動平板、核素、UCG或

CAG檢查

溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥：

①相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高＞0.1mV,AMI性胸

痛，起病12h以內(nèi)，年齡＜75歲

②ST段顯著抬高者，年齡＞75歲，可以考慮

③廣泛ST段抬高性AMI,發(fā)病12-24小時，胸痛進(jìn)行性

無緩解，可以考慮

禁忌癥

①出血性腦卒中史，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血

管事件；

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形

③近期（2~4周）活動性內(nèi)臟出血

④未排除主動脈夾層

⑤嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）或嚴(yán)重高血壓病史

⑥抗凝藥在用或已知出血傾向

⑦近期（2~4周）創(chuàng)傷史

⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)

⑨近期（＜2周）不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。

本章重點

關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表

現(xiàn)、心電圖特點、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握。另

外，心肌梗死的心電圖動態(tài)改變以及定位診斷（工、L:

左足；口、m、F:左手；R:右手；V1-V6:間一前）

也需要特別注意。

局血壓

＞140/90mmHgo（美國指南已經(jīng)改到130/80,我國專

家表示不跟風(fēng)）

老年人高血壓（單純收縮期高血壓）

合并癥

左心室肥厚（抬舉性心尖搏動），腦?。ㄒ贿^性腦缺血發(fā)

作TIA、腦栓塞），眼底病變（I級視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，口

級視網(wǎng)膜動脈交叉壓迫；m眼底出血棉絮狀滲出，IV級伴

視乳頭水腫），腎?。ǖ鞍啄颍?。

鑒別

"兩腎源泉嗜路瘤，庫欣動脈藥睡覺"

腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多

癥、嗜鋁細(xì)胞瘤、CushingSyndrome,主動脈狹窄、藥

源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥。

局血壓急癥：

定義

短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮

壓＞200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動脈）

的功能嚴(yán)重障礙和不可逆損害。

治療原則

迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強利尿劑和利

血平

血壓（mmHg）

危險分層血壓1級血壓2級血壓3級

(>140/90)(>160/100)(>180/110)

無危險因素低危頻高危

1~2個危險因

中危中危極高危

素

＞3個危險因素

或靶器官損害高危高危極高危

或糖尿病

合并并發(fā)癥極高危極高危極高危

危險性為

低危＜15%，中危15~20%,高危20~30%或更高。

高血壓的治療：

①戒煙，限制飲酒

②減輕體重

③合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀）

④輕松健康的精神狀態(tài)

⑤血壓控制目標(biāo)：＜140/90mmHg或＜130/80

mmHg+糖尿病/腎病

⑥降壓藥一一5種一線藥物：利尿劑、B受體阻滯劑、

ACEI、ARB、CCB

聯(lián)合用藥?？梢岳騽?睡嗪類)為基礎(chǔ)，也可以CCB為

基礎(chǔ)(我國常用)

⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、0受體阻滯劑：CCB有

負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用

⑵伴冠心?。築受體阻滯劑、長效CCB、ACEI:利尿劑

導(dǎo)致心肌缺血加重

⑶伴心梗：B受體阻滯劑、ACEI:兼具心衰、冠心病特

點，禁忌同上

⑷伴糖尿?。篈CEI、長效CCB、小劑量利尿劑：B受體

阻滯劑會增強胰島素抵抗

⑸伴慢性腎?。憾喾N聯(lián)合。晚期腎衰(SCr>3.0mg/L)禁

用和:防急性腎衰和高鉀

ACEIARBO

⑹預(yù)防腦卒中：ACEI、利尿劑、長效CCB:0受體阻滯

劑過強導(dǎo)致腦缺血

⑺老年人高血壓：利尿劑、CCB:老年人心臟腎臟基礎(chǔ)

功能差

⑦高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平

(CCB),靜脈給藥一兩天后改用口服，起始量小，逐漸增

加。

本章重點

這是臨床的一個常見病，需要要重點掌握。需要掌握高血

壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險分層以及高血壓危象、高血壓腦病、

急進(jìn)性高血壓的概念及治療。治療方面對于降壓藥物的應(yīng)

用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較

重要。

心肌疾病

擴張型心肌病dilatedcardiomyopathy:

心臟擴大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG

示心腔擴大，心臟彌漫性搏動減弱。

肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy

心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過性

暈厥、嚴(yán)重心律失常。ECG,UCGO用藥p-blocker.

CCG、胺碘酮

本章重點

掌握擴張型心肌病的四大特點、臨床表現(xiàn)特點、重要的檢

查（X線和超聲心動圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心

動圖特點、治療選藥。

心臟瓣膜病

風(fēng)濕熱rheumaticfever:

上呼吸道鏈球菌感染史。

風(fēng)濕性心臟病（心動過速、心臟擴大、病理性S3、心尖區(qū)

或主動脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指），

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（非對稱性、多發(fā)性、游走性，侵犯四肢大

關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對水楊酸治療有

效），

舞蹈病chorea（隨意肌無目的、不自主、不協(xié)調(diào)活

動），

皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）。鏡下Aschoff結(jié)節(jié)。

治療：

控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風(fēng)濕（水楊酸緩解關(guān)

節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素）。

二尖瓣狹窄MS,mitralstenosis

癥狀

"吸血咳嘶"呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶?。∣rtner綜

合癥：左心房擴大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動脈擴張，壓

迫左側(cè)喉返神經(jīng)）。

體征：

二尖瓣面容（兩顆絹紅色），S1亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音（二

尖瓣鈣化后消失），心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞

減-遞增型雜音，右室抬舉性心尖搏動，P2亢進(jìn)或分裂，

Graham-Steell雜音（相對肺A關(guān)閉不全一遞減型高調(diào)

哈氣性舒張早期雜音）。

并發(fā)癥

房顫、動脈纖維化、急性肺水腫、右心充血性心衰、栓

塞、內(nèi)膜感染少、肺部感染多。

主動脈瓣狹窄AS.aorticstenosis

癥狀

"難痛暈"呼吸困難，心絞痛，運動時暈厥。收縮期噴射性

雜音（S1和S2之間，吹風(fēng)性，粗糙，響亮，伴震顫，遞

增-遞減型），

S3,S4O

主動脈瓣關(guān)閉不全AI,aorticinsufficiency

癥狀

心絞痛、猝死、左心衰竭。體征：周圍血管征，包括de

Musset征（頭部隨心搏而晃動）、水沖脈或陷落脈、雙重

脈、Traube征（股動脈槍擊音）、Mijller征（收縮期懸

雍垂搏動）、Duroziez征（聽診器輕壓股動脈聞及雙期

雜音，近端收縮