《1 例高位腸瘺伴腹壁缺損患者的圍手期護(hù)理》

《1例高位腸瘺伴腹壁缺損患者的圍手期護(hù)理》一、疾病概述高位腸瘺是指十二指腸及空腸上段等部位發(fā)生的腸瘺。腸瘺是指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間形成的異常通道，可導(dǎo)致腸內(nèi)容物外漏，引起感染、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹壁缺損則是由于各種原因?qū)е赂贡诮M織的完整性受損，可影響腹壁的強(qiáng)度和功能，增加腹腔內(nèi)臟器脫出的風(fēng)險(xiǎn)。高位腸瘺伴腹壁缺損的患者病情復(fù)雜，治療難度大，需要進(jìn)行全面的圍手術(shù)期護(hù)理。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.手術(shù)因素：腹部手術(shù)是導(dǎo)致高位腸瘺的主要原因之一。手術(shù)過(guò)程中，如果腸管損傷未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，或者吻合口愈合不良，均可引起腸瘺。此外，手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后腹腔感染等也可能導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。腹壁缺損可由手術(shù)切口裂開(kāi)、創(chuàng)傷、感染等因素引起。2.創(chuàng)傷因素：腹部外傷如車(chē)禍、刀刺傷等可直接損傷腸管和腹壁，導(dǎo)致腸瘺和腹壁缺損。3.疾病因素：某些腸道疾病如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等可引起腸壁潰瘍、穿孔，進(jìn)而導(dǎo)致腸瘺。腹腔內(nèi)腫瘤侵犯腸管或腹壁也可能引起腸瘺和腹壁缺損。4.其他因素：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等可影響組織的愈合能力，增加腸瘺和腹壁缺損的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、臨床表現(xiàn)1.腸瘺表現(xiàn)：-腹痛：腸瘺發(fā)生后，患者可出現(xiàn)腹痛，疼痛程度因瘺口大小、位置和感染程度而異。一般為持續(xù)性疼痛，可伴有陣發(fā)性加重。-腹脹：腸內(nèi)容物外漏至腹腔可引起腹脹，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高，影響呼吸和循環(huán)功能。-發(fā)熱：由于腸瘺引起的腹腔感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可高達(dá)38℃以上。-營(yíng)養(yǎng)不良：腸瘺可導(dǎo)致大量消化液丟失，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，患者可出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。-水電解質(zhì)紊亂：腸瘺可引起大量液體和電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥等。2.腹壁缺損表現(xiàn)：-腹壁膨出：腹壁缺損可導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器向外膨出，形成腹壁疝?；颊呖稍诟贡谏峡吹矫黠@的隆起，可伴有墜脹感。-疼痛：腹壁缺損處可出現(xiàn)疼痛，尤其是在咳嗽、用力等增加腹壓的情況下疼痛加重。-感染：腹壁缺損處容易受到污染，引起感染，可出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等癥狀。四、治療要點(diǎn)1.非手術(shù)治療：-禁食、胃腸減壓：減少腸內(nèi)容物的分泌和外漏，減輕腹腔內(nèi)感染。-抗感染治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。-營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。-瘺口處理：保持瘺口周?chē)つw清潔干燥，使用敷料保護(hù)瘺口，防止腸內(nèi)容物對(duì)皮膚的刺激。2.手術(shù)治療：-腸瘺修補(bǔ)術(shù)：對(duì)于瘺口較小、周?chē)M織炎癥較輕的患者，可進(jìn)行腸瘺修補(bǔ)術(shù)。-腸切除吻合術(shù)：對(duì)于瘺口較大、腸管損傷嚴(yán)重的患者，需進(jìn)行腸切除吻合術(shù)。-腹壁缺損修復(fù)術(shù)：對(duì)于腹壁缺損較大的患者，可采用自體組織移植或人工材料修補(bǔ)腹壁缺損。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，提示感染。血紅蛋白降低，提示貧血。2.生化檢查：血清白蛋白降低，提示營(yíng)養(yǎng)不良。電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥等。3.細(xì)菌培養(yǎng)：瘺口分泌物或腹腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)可明確感染的病原菌，為選擇敏感抗生素提供依據(jù)。六、護(hù)理診斷1.疼痛：與腸瘺、腹壁缺損及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腸瘺導(dǎo)致的消化液丟失、食欲減退有關(guān)。3.體液不足：與腸瘺引起的大量液體丟失有關(guān)。4.體溫過(guò)高：與腹腔感染有關(guān)。5.焦慮：與疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定有關(guān)。6.皮膚完整性受損：與腸瘺分泌物對(duì)皮膚的刺激有關(guān)。七、護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：-評(píng)估疼痛程度：采用疼痛評(píng)估量表，如數(shù)字評(píng)分法、面部表情評(píng)分法等，評(píng)估患者的疼痛程度。-采取有效的止痛措施：根據(jù)疼痛程度，給予患者適當(dāng)?shù)闹雇此幬铮绶晴摅w類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)藥物等。同時(shí)，可采用放松療法、分散注意力等方法緩解疼痛。-保持舒適的體位：協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：-評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)需求。-選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式：根據(jù)患者的病情和胃腸道功能，選擇腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)中心靜脈或外周靜脈給予，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)鼻胃管、鼻空腸管等給予。-合理配置營(yíng)養(yǎng)液：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求，合理配置營(yíng)養(yǎng)液，保證營(yíng)養(yǎng)成分的均衡。營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和輸注速度應(yīng)適宜，避免引起胃腸道不適。-監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果：定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。3.體液管理護(hù)理：-監(jiān)測(cè)生命體征：密切觀察患者的生命體征，如心率、血壓、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體液不足的跡象。-準(zhǔn)確記錄出入量：記錄患者的出入量，包括輸液量、尿量、嘔吐量、引流量等，為補(bǔ)液提供依據(jù)。-合理補(bǔ)液：根據(jù)患者的出入量和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，合理補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液的速度和量應(yīng)根據(jù)患者的病情和心肺功能進(jìn)行調(diào)整，避免引起心力衰竭和肺水腫。4.體溫護(hù)理：-監(jiān)測(cè)體溫變化：定期測(cè)量患者的體溫，觀察體溫的變化趨勢(shì)。-采取有效的降溫措施：對(duì)于發(fā)熱的患者，可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫可采用溫水擦浴、冷敷等方法，藥物降溫可給予退燒藥，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。-控制感染：積極治療腹腔感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。保持瘺口周?chē)つw清潔干燥，防止感染擴(kuò)散。5.心理護(hù)理：-評(píng)估心理狀態(tài)：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估患者的焦慮程度。-提供心理支持：給予患者心理支持和安慰，讓患者感受到關(guān)愛(ài)和溫暖。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和預(yù)后，增強(qiáng)患者的信心。-鼓勵(lì)患者參與治療：鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理，提高患者的自我管理能力。讓患者了解自己的病情和治療方案，積極配合治療。6.皮膚護(hù)理：-保持皮膚清潔干燥：及時(shí)清理瘺口周?chē)姆置谖?，用溫水清洗皮膚，然后用干凈的毛巾擦干?？墒褂闷つw保護(hù)劑，如凡士林、氧化鋅軟膏等，保護(hù)皮膚免受腸瘺分泌物的刺激。-更換敷料：根據(jù)瘺口的情況，及時(shí)更換敷料。敷料應(yīng)選擇透氣性好、吸水性強(qiáng)的材料，如無(wú)菌紗布、透明敷料等。更換敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。-預(yù)防壓瘡：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)定期翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓?？墒褂脷鈮|床、減壓墊等預(yù)防壓瘡的發(fā)生。八、案例分析現(xiàn)病史：患者王某，男，55歲。因胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)檢查，診斷為高位腸瘺伴腹壁缺損?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿〔∈?。入院時(shí)，患者精神萎靡，面色蒼白，體溫38.5℃，心率110次/分，血壓100/60mmHg。腹部膨隆，可見(jiàn)腸管從腹壁缺損處膨出，瘺口周?chē)つw紅腫，有膿性分泌物滲出。患者訴腹痛劇烈，不能進(jìn)食，體重較術(shù)前下降5kg。診斷：高位腸瘺伴腹壁缺損。治療及護(hù)理：1.治療：-非手術(shù)治療：給予患者禁食、胃腸減壓，持續(xù)腹腔沖洗引流，抗感染治療，腸外營(yíng)養(yǎng)支持。-手術(shù)治療：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的非手術(shù)治療，患者的感染得到控制，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。擇期進(jìn)行了腸瘺修補(bǔ)術(shù)和腹壁缺損修復(fù)術(shù)。2.護(hù)理：-疼痛護(hù)理：采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，患者疼痛評(píng)分為8分。給予患者阿片類(lèi)藥物止痛，同時(shí)采用放松療法緩解疼痛。協(xié)助患者采取半臥位，減輕腹部張力。-營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，患者血清白蛋白為25g/L，提示營(yíng)養(yǎng)不良。給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)中心靜脈給予營(yíng)養(yǎng)液。合理配置營(yíng)養(yǎng)液，保證營(yíng)養(yǎng)成分的均衡。定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。-體液管理護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，記錄患者的出入量。根據(jù)患者的出入量和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，合理補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。-體溫護(hù)理：定期測(cè)量患者的體溫，患者體溫持續(xù)在38℃以上。采用物理降溫的方法，如溫水擦浴，同時(shí)給予抗生素抗感染治療。保持瘺口周?chē)つw清潔干燥，防止感染擴(kuò)散。-心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者焦慮明顯。給予患者心理支持和安慰，向患者介紹疾病的