低血糖科室會課件

低血糖科室會關(guān)注降糖達標(biāo)的主要矛盾

——低血糖低血糖科室會22目錄低血糖，降糖達標(biāo)的主要矛盾再看醫(yī)源性低血糖拜唐蘋?助血糖安全達標(biāo)的最佳選擇低血糖科室會ACCORD研究強化降糖組死亡率增加強化組患者所占百分率標(biāo)準(zhǔn)組患者所占百分率一級終點*

非致死性心梗3.6（186）4.6（235）

非致死性腦梗3.0（152）2.4（124）

心血管死亡率2.6（135）1.8（94）二級終點**

全因死亡率5.0（257）4.0（203）*一級終點包括：首發(fā)非致死性心梗及非致死性腦梗，心血管源性死亡**二級終點包括：全因死亡率，微血管預(yù)后，生活質(zhì)量評分等ACCORD隨訪3.5年后結(jié)果n=10,251低血糖科室會與其他強化降糖研究相比，ACCORD低血糖發(fā)生率明顯增加試驗2型糖尿病患者平均治療時間結(jié)束時的HbA1c（%）低血糖年發(fā)生率（%）常規(guī)強化常規(guī)強化UKPDS新診斷10+7.97.00.71.4-1.8ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6問題出在何處？低血糖科室會低血糖是心血管事件的危險因素RiskratioPvalueRRP值對心血管有益對心血管有害VADT研究：心血管事件危險因素logistic回歸分析結(jié)果NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.低血糖科室會強化降糖達標(biāo)心血管收益低血糖低血糖是DM達標(biāo)治療收益的主要障礙障礙低血糖科室會77目錄低血糖，降糖達標(biāo)的主要矛盾再看醫(yī)源性低血糖拜唐蘋?助血糖達標(biāo)的安全選擇低血糖科室會88降糖藥物安全性概覽不良反應(yīng)及注意事項心功能不全慎用心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨應(yīng)用可導(dǎo)致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應(yīng)TZD雙呱類磺脲類格列奈類胰島素阿卡波糖低血糖科室會9降糖藥引起低血糖所占的比例N=10552型糖尿病患者平均隨訪：6.5年9ArchInternMed.2001;161:1653-1659胰島素降糖——以低血糖為代價低血糖科室會胰島素嚴(yán)重低血糖發(fā)生率明顯高于口服藥嚴(yán)重低血糖事件/100病人年DiabetesCare2003;26:1176–1180蘇格蘭N=8655隨訪1年口服降糖藥胰島素02468101213倍口服降糖藥（磺脲類）胰島素0.911.8低血糖科室會1111常見胰島素治療方案的弊端短效胰島素中效胰島素糖尿病患者血糖波動無論選擇那種給藥方式或劑型，胰島素均不能根據(jù)血糖“按需分配”BetsyA.Carlisle,etal.《藥物治療學(xué)（第八版）》50-29早餐午餐晚餐早餐夜間胰島素作用早餐午餐晚餐早餐夜間3+1：即餐前注射短效+睡前注射中長效胰島素低血糖易發(fā)生在夜間一天2次預(yù)混：即早晚餐時注射低血糖易發(fā)生在午餐前及夜間低血糖科室會胰島素降糖——水能載舟亦能覆舟總發(fā)作次數(shù)胸痛/心絞痛發(fā)作次數(shù)心電圖異常次數(shù)低血糖54106有癥狀26104無癥狀28-2血糖正常沒有迅速波動-00高血糖5910血糖迅速波動5092n=21,均為應(yīng)用胰島素治療的2型糖尿病患者72小時Holter及血糖持續(xù)監(jiān)測結(jié)果胰島素不僅造成血糖的迅速波動而且引發(fā)低血糖，與正常血糖和高血糖相比，胰島素降糖所導(dǎo)致的明確心肌缺血事件顯著增加DiabetesCare

26:1485–1489,2003低血糖科室會1313胰島素促泌劑——低血糖發(fā)生率最高的口服藥格列齊特+吡格列酮(n=319)格列齊特+二甲雙胍(n=320)格列齊特(n=626)發(fā)生低血糖的人數(shù)占研究總體的比例%DiabetesResearchandClinicalPractice70(2005)53–62無論單藥還是聯(lián)合磺脲類胰島素促泌劑低血糖發(fā)生率均居高不下N=3700名2型糖尿病患者低血糖科室會14非磺脲類真的減少低血糖的發(fā)生嗎？1.CulyCR,etal.Drugs.2001;61(11):1625-60.2.JClinEndocrinolMetab.2002;87(9):4171–4176低血糖發(fā)生率（％）116%18%0%5%10%15%20%瑞格列奈磺脲類安慰劑那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%癥狀性低血糖發(fā)生率（％）2低血糖科室會雙胍+胰島素促泌劑可能的心血管威脅雙胍和胰島促泌劑是指南推薦口服降糖藥最常見的組合，那么這樣聯(lián)用是否存在風(fēng)險呢？缺血性心臟病無缺血性心臟病胰島素促泌劑及雙呱聯(lián)用N=114單藥治療*N=176胰島素促泌劑及雙呱聯(lián)用N=303單藥治療*N=5152型糖尿病N=1108*214人單用磺脲類或瑞格列奈、294人單用二甲雙胍、12人單獨應(yīng)用阿卡波糖、9人聯(lián)用TDZ及二甲雙胍、其余為生活方式干預(yù)InternationalJournalofCardiology126(2008)247–251低血糖科室會1616存在缺血性心臟病患者使用胰島素促泌劑+二甲雙胍死亡率顯著增加InternationalJournalofCardiology126(2008)247–251n=1108平均隨訪28±6.5個月雙呱+胰島素促泌劑=潛在的殺手？合并冠心病不合并冠心病注：灰色線其他用藥，黑色線雙胍聯(lián)合促泌劑低血糖科室會1717目錄低血糖，降糖達標(biāo)的主要矛盾再看醫(yī)源性低血糖拜唐蘋?助血糖安全達標(biāo)的最佳選擇低血糖科室會18拜唐蘋?與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.格列苯脲組拜唐蘋(Glucobay)?+格列苯脲組拜唐蘋(Glucobay)?組0%5%10%15%20%25%30%

29％

10％0低血糖發(fā)生比例（％）N＝842型糖尿病患者阿卡波糖(acarbose)100mg/日格列苯脲3.5mg/日低血糖科室會消峰去谷——拜唐蘋?獨特的作用方式EurJClinInvest.1994;24Suppl3:40-44.0-153002401801206073560030**********p<0.01血糖mmol/L分鐘阿卡波糖100mg安慰劑血漿胰島素水平mU/Ln=9口服糖耐量檢查結(jié)果低血糖科室會20拜唐蘋?的HbA1c“依賴性”14121086-1-2-3-4HbA1c變化HbA1c基線值n=27803隨訪12周ClinDrugInvest2005;25(10):651-659拜唐蘋在降低HbA1c時，如果HbA1c初始基線值越高，降低的幅度越大，反之則幅度減小，兩者呈線性關(guān)系，說明拜唐蘋存在HbA1c的依賴性，無論作為單藥治療還是作為聯(lián)合用藥均不會增加低血糖的風(fēng)險，適合在特殊人群中應(yīng)用低血糖科室會2121單用預(yù)混胰島素血糖情況餐后高血糖餐后血糖控制不佳——增加胰島素用量——低血糖風(fēng)險增加低血糖風(fēng)險正常餐后血糖上限正?？崭寡巧舷拊绮臀绮屯聿驮绮鸵归g糖尿病患者血糖情況單用預(yù)混胰島素30b.i.d.夜間血糖控制不佳量足——夜間低血糖//量少——清晨空腹血糖高低血糖科室會2222拜唐蘋?與胰島素——最佳拍檔低血糖風(fēng)險正常餐后血糖上限正常空腹血糖上限早餐午餐晚餐早餐夜間單用預(yù)混胰島素血糖情況拜唐蘋+預(yù)混胰島素30b.i.d.在原藥基礎(chǔ)上進一步降低餐后血糖，既減少血糖波動，又減少胰島素用量延遲吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，預(yù)防餐前、餐后和夜間低血糖低血糖科室會232323HanefeldMetal.EurHeartJ.2004;25: