成人術(shù)后疼痛專家共識(shí)

成人手術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)濟(jì)醫(yī)附院麻醉科趙倩倩目錄一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的不良影響二、疼痛評(píng)估三、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)四、手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法五、常用鎮(zhèn)痛藥物（一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛（二）術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響·疼痛評(píng)估--疼痛強(qiáng)度評(píng)分1.

視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）2.

數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numericalratingscale，NRS)3.

語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（verbalratingscale，VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛。4.Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacepainratingscale）疼痛評(píng)估—治療效果評(píng)估

①評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。②在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。③記錄治療效果，包括不良反應(yīng)。④對(duì)突發(fā)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱）應(yīng)立即評(píng)估，并對(duì)可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等情況做出及時(shí)診斷和治療。⑤疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估。術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)（一）目標(biāo)

急性疼痛管理的目標(biāo)：①在安全的前提下，持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛；②無(wú)或僅有易于忍受的輕度不良反應(yīng)；③最佳的軀體和心理、生理功能，最佳的患者滿意度；④利于患者術(shù)后康復(fù)。（二）管理模式和運(yùn)作

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛需由團(tuán)隊(duì)完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科主治醫(yī)師和護(hù)士參加的急性疼痛管理組（acutepainservice，APS）或各種多學(xué)科聯(lián)合術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)，能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部給予局麻藥切口局部浸潤(rùn)外周神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)給藥全身給藥口服給藥

皮下注射、肌肉注射、胸膜腔或腹膜腔給藥?kù)o脈注射給藥患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）

PCA常用參數(shù)PCA不同給藥途徑常用PCIA藥物的推薦方案PCEA方案根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案常用鎮(zhèn)痛藥物（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥（二）對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物（三）曲馬多（Tramadol）（四）局部麻醉藥

（五）其他阿片類鎮(zhèn)痛藥治療中重度急慢性疼痛的最常用的藥物。強(qiáng)效純阿片類受體激動(dòng)藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)遵循能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達(dá)到節(jié)儉阿片和減少副作用的效應(yīng)阿片類藥物副作用副作用概述處理方法惡心嘔吐最常見和令患者不適的不良反應(yīng)地塞米松、5-HT3拮抗劑、氟哌利多、氯丙嗪呼吸抑制呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時(shí)SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應(yīng)視為呼吸抑制立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強(qiáng)疼痛刺激，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣，靜脈注射納洛酮耐受、身體和精神依賴停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等鎮(zhèn)靜藥和作用于α2-腎上腺素能受體的可樂(lè)定或右美托咪定是主要對(duì)癥治療藥物瘙癢第二代抗組胺藥氯雷他定小劑量丙泊酚、小劑量給納洛酮或μ受體激動(dòng)拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊阿片類藥物副作用副作用概述處理方法鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生氟哌利多1mg～1.25mg治療?？s瞳興奮眼神經(jīng)副交感核體溫下降可誘致血管擴(kuò)張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等免疫功能抑制強(qiáng)阿片類藥物、嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制便秘、耐受和精神依賴長(zhǎng)期使用阿片類藥物可出現(xiàn)，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。肌僵、肌陣攣和驚厥見于迅速靜脈給予阿片類藥物及長(zhǎng)期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用對(duì)乙酰氨基酚（paracetamol）和NSAIDs藥物

1.

對(duì)乙酰氨基酚

單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。

2.

非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑

此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。NSAIDs類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時(shí)的補(bǔ)充；②與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)約阿片類藥物的作用；③停用PCA后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛；④選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布術(shù)前口服有增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)嗎啡的作用，國(guó)內(nèi)研究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用曲馬多（Tramadol）曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用。曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)，與對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用有協(xié)同效應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，曲馬多的推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射1.5mg/kg～3mg/kg，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24h劑量300mg～400mg，沖擊劑量不低于20mg～30mg，鎖定時(shí)間5min～6min。術(shù)中給予負(fù)荷量的目的是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)已下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥局部麻醉藥

局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過(guò)椎管內(nèi)用藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤(rùn)等三大類型常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。局部麻醉藥常用藥物機(jī)制布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因顯著特點(diǎn)是“運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的低藥物濃度（0.0625%～0.15%）對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱，同時(shí)其毒性低于布比卡因氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于60mg其他氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術(shù)前靜脈注