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醫(yī)院倫理委員會(huì)復(fù)審申請(qǐng)表一、項(xiàng)目概況項(xiàng)目名稱(chēng)（編號(hào)）受理編號(hào)申辦單位協(xié)調(diào)員及聯(lián)系方式E-mail:手機(jī):方案版本號(hào)方案版本日期知情同意書(shū)版本號(hào)知情同意書(shū)版本日期送交復(fù)核的文件資料為：復(fù)審申請(qǐng)表（電子版，紙板一份，簽字齊全）修改后的方案（如果適用）紙板一份修改后的知情同意書(shū)（如果適用）紙板一份修改后的招募通知（如果適用）紙板一份倫理委員會(huì)的修改意見(jiàn)（紙板一份）修改后的其他資料（紙板一份）二、修正情況完全按倫理審查意見(jiàn)進(jìn)行修改的部分:參考倫理審查意見(jiàn)進(jìn)行修改的部分:沒(méi)有按照倫理審查意見(jiàn)進(jìn)行修改的說(shuō)明:其他陳述:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字日期主管部門(mén)意見(jiàn)簽字/章：日期：醫(yī)院倫理委員會(huì)復(fù)審工作表?第2次審查?第3次審查?第4次審查?第5次審查倫理委員會(huì)上一次審查決定?修改后同意?修改后重審審查要點(diǎn)：所作修改符合倫理委員會(huì)要求?是?否認(rèn)可申請(qǐng)人對(duì)倫理委員會(huì)建議所作的說(shuō)明?是?否審查意見(jiàn)具體建議：是否要提交會(huì)議審查：?是?否審查決定：?同意?作必要修改后同意?作必要修改后重審?不同意?終止或暫停已批準(zhǔn)的研究主審委員聲明：作為審查人員，我

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