【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】傷寒論（四）

經(jīng)典一傷寒論（四）

要點(diǎn)四

“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重…微和胃

氣，勿令大泄下?！保?08條）

【原文】陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短

氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足澈然

汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡

寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通

者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208條）

【解析】本條論述陽(yáng)明病可攻與不可攻及大、小承氣湯的證

治與用法，陽(yáng)明病脈遲，是由于腑實(shí)結(jié)滯，腑氣不通，氣血

運(yùn)行受阻，脈道不利。其證汗出不惡寒，說(shuō)明外邪已解；身

重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱，手足激然汗出，均為大承氣

湯證，說(shuō)明里熱熾盛，腑氣不通，燥屎已成，治當(dāng)用大承氣

湯攻下里實(shí)；若汗多，有發(fā)熱惡寒的表證，更無(wú)潮熱，則知

腑實(shí)未成，不可攻下；若表證已解，腹脹滿顯著者，說(shuō)明腑

氣壅滯而有實(shí)邪，但未至燥堅(jiān)的程度，故用小承氣湯破得除

滿通便。

【考點(diǎn)】

1.“陽(yáng)明腑實(shí)證病機(jī)為燥熱與有形糟粕相結(jié)，屬里熱實(shí)證，

為何脈不數(shù)反遲：一般而言，脈遲主寒，此為常例。但陽(yáng)明

腑實(shí)證，乃有形之邪阻滯腸道，腑氣不通，使氣血運(yùn)行不

暢，脈道不利亦可出現(xiàn)遲脈。208條所謂陽(yáng)明病脈遲，就是

指熱邪與燥屎阻結(jié)胃腸，經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致的

遲脈，此遲脈必兼沉實(shí)有力之象。

2.三承氣湯證的鑒別：三承氣湯證均屬陽(yáng)明腑實(shí)證。不同：

①調(diào)胃承氣湯可用于太陽(yáng)變證和陽(yáng)明腑實(shí)證，其病機(jī)特點(diǎn)

是燥熱初結(jié)于胃腸，痞滿不甚。②小承氣湯用于治療陽(yáng)明

腑實(shí)證和厥陰熱利，其病機(jī)特點(diǎn)是痞滿較甚，而燥熱實(shí)邪結(jié)

聚較輕，癥狀以腹脹為主，大便硬結(jié)不通，小便次數(shù)增加，

舌紅，苔黃厚而干，脈滑數(shù)或數(shù)等。③大承氣湯用于陽(yáng)明

腑實(shí)證和少陰水竭土燥證，其病機(jī)特點(diǎn)是陽(yáng)明燥熱實(shí)邪嚴(yán)重

內(nèi)阻，痞滿亦甚，腑氣不通，癥狀表現(xiàn)有潮熱，澹語(yǔ)，手足

澈然汗出，心煩不解，甚或譜妄，喘不得臥，目中不了了，

睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥結(jié)或熱結(jié)旁流，腹脹

滿痛或繞臍痛，舌紅，苔老黃焦燥起刺，脈沉實(shí)有力。

3.大承氣湯的辨治要點(diǎn)

癥：腹?jié)M硬痛或繞臍疼痛，不大便，潮熱，不惡寒，反惡

熱；面目俱赤，煩躁澹語(yǔ)；手足激然汗出；苔黃燥或焦裂起

刺，脈沉滑實(shí)有力。

理：燥熱與有形糟粕相結(jié)，津傷熱伏，腑氣不通。

法：峻下熱實(shí)，蕩滌燥結(jié)。

方：大承氣湯。

藥：大承氣湯由枳實(shí)、厚樸、大黃、芒硝四味藥組成。本方

枳實(shí)行氣消痞，厚樸寬中除滿，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，大黃瀉熱蕩

實(shí)，全方重在峻下熱結(jié)。

細(xì)目三辨少陽(yáng)病脈證并治

要點(diǎn)一

“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。”（263條）

【原文】少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。（263條）

【解析】本條為少陽(yáng)病辨證綱要。病入少陽(yáng)，邪在半表半

里，導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽主樞機(jī)內(nèi)寓相火，膽火內(nèi)郁，熱

必上炎，故口苦，灼傷津液，走竄空竅，故見(jiàn)咽干。足少陽(yáng)

之脈起于目銳眥，且膽與肝合，肝開(kāi)竅于目，膽火上炎，清

竅不利，故頭昏目眩。

【考點(diǎn)】

1.何謂少陽(yáng)?。和庑扒址干訇?yáng)，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致膽火上炎，

出現(xiàn)口苦，咽干，目眩等癥。若邪入而正邪分爭(zhēng)，樞機(jī)不

利，進(jìn)而影響脾胃功能，出現(xiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不

欲飲食，心煩喜嘔，脈弦細(xì)者，稱為少陽(yáng)病。

2.何謂半表半里：少陽(yáng)居于太陽(yáng)、陽(yáng)明之間，因病邪既不在

太陽(yáng)之表，又未達(dá)于陽(yáng)明之里，故少陽(yáng)病病位在半表半里，

亦即表里之間，不表不里也。

細(xì)目四辨太陰病脈證并治

要點(diǎn)一

“太陰之為病，腹?jié)M而吐……若下之，必胸下結(jié)硬?！保?73

條）

【原文】太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹

自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（273條）

【解析】本條為太明病辨證綱要。太陽(yáng)病主要病機(jī)是脾陽(yáng)虧

虛，寒濕內(nèi)盛。脾主運(yùn)化，脾虛邪入，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，故太陰

病多見(jiàn)脾病，《內(nèi)經(jīng)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”，腹?jié)M是太

陰受病必見(jiàn)的主癥；脾胃互為表里，脾不升清，胃氣上逆則

嘔吐，脾失健運(yùn)，故食不下。脾主大腹，由于太陰虛寒，寒

濕下注必自下利，下利進(jìn)一步損傷脾陽(yáng)，致脾虛氣陷，寒濕

下滲日益嚴(yán)重，故自利益甚。腹?jié)M時(shí)痛是脾虛不運(yùn)，寒濕凝

滯，陽(yáng)氣不通所致。因其脾陽(yáng)有自復(fù)之時(shí)，故腹?jié)M，疼痛時(shí)

作時(shí)止，這是太陰病的特征。故其冶法當(dāng)以溫運(yùn)為主。若誤

用下法，則中焦愈虛，寒濕不化，結(jié)于胸下，必胸下結(jié)硬。

【考點(diǎn)】

1.太陰病的病因病機(jī)：太陰病的成因有二：其一是脾陽(yáng)素

虛，或內(nèi)有寒濕，復(fù)感外邪，致脾虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)停。其二

是三陽(yáng)病誤治，傷及脾陽(yáng)，致脾虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)?；蛐跋萜?/p>

絡(luò)，脾絡(luò)不通。所以太陰病的病機(jī)是脾陽(yáng)虧虛、寒濕內(nèi)盛。

2.太陰病吐利的特點(diǎn)及病機(jī)：太陰病吐利屬虛寒性質(zhì)，故其

吐利之物澄徹清冷，伴有肢體不溫，惡寒，神疲乏力，少氣

懶言，口淡納少，腹脹滿，不知饑，脈沉遲，舌淡苔薄白

等。其病機(jī)為脾胃陽(yáng)虛，寒濕中阻。寒濕上泛，致胃氣上逆

則嘔，寒濕下趨于腸則利。

3.太陰理中湯證腹?jié)M與厚樸生姜半夏甘草人參湯證腹?jié)M的鑒

別：兩者均屬脾虛氣滯腹脹滿。但理中湯證以脾虛為主，其

腹?jié)M屬太陰脾虛，寒濕內(nèi)阻，氣滯腹?jié)M，一般伴有腹瀉便

清，手足不溫，口不渴，脈沉緩而弱，苔薄白，治療重在溫

脾祛寒，兼燥濕除滿；而厚樸生姜半夏甘草人參湯證以氣滯

為主，其腹?jié)M因發(fā)汗太過(guò)損傷脾陽(yáng)，或素有脾虛，以致運(yùn)化

失職，氣滯于腹，壅而作滿，伴有噫氣或腸鳴，或曖氣脹痞

等癥，屬虛少實(shí)多之證，治療重在行氣導(dǎo)滯消脹滿，兼補(bǔ)脾

氣。

4.太陰腹?jié)M與陽(yáng)明腹?jié)M的鑒別：太陰腹?jié)M屬虛寒性腹?jié)M，乃

脾虛寒濕內(nèi)停，氣機(jī)壅滯所致，因陽(yáng)氣有自復(fù)之時(shí)，故其腹

滿或腹痛時(shí)有減輕，伴有舌淡，口不渴，下利稀澹，形寒肢

冷等癥；陽(yáng)明腹脹滿乃里熱熾盛，腑氣壅滯，燥屎內(nèi)結(jié)所

致，故其腹?jié)M持續(xù)存在，所謂“腹?jié)M不減，減不足言”同時(shí)伴

有舌紅苔厚黃干，口渴，發(fā)熱，不大便等里熱證。

要點(diǎn)二

“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四

逆輩?！保?77條）

【原文】自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，

宜服四逆輩。（277條）

【解析】本條論述太陰虛寒下利的主癥、病機(jī)及治則。本條

既屬太陰，當(dāng)包括273條提綱條文的證候：腹?jié)M而吐，食不

下，時(shí)腹自痛等。自利不渴，是脾陽(yáng)虧虛，寒濕內(nèi)盛。故曰

“屬太陰”，治療當(dāng)用理中、四逆輩溫補(bǔ)為主。

【考點(diǎn)】

1.不用“理中湯主之”而用“四逆輩''的機(jī)理：太陰下利之陽(yáng)虛

濕盛，程度有輕重不同，“宜服四逆輩”提示要溫補(bǔ)陽(yáng)氣，溫

散寒濕，而不提具體方藥，是示人用藥宜靈活變化。

2.太陰病的主證：腹?jié)M而吐，食不下，時(shí)腹自痛，下利不

渴，舌苔白膩，脈沉遲而弱。

3.太陰虛寒證與陽(yáng)明中寒證的證治異同：太陰虛寒證與陽(yáng)明

中寒證均屬中焦虛寒證。太陰虛寒，乃脾陽(yáng)虧虛，寒濕內(nèi)

盛。脾主運(yùn)化，脾虛邪入，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，故太陰病多見(jiàn)腹?jié)M

而吐，食不下，時(shí)腹自痛，下利不渴，舌苔白膩，脈沉遲而

弱等證候。治療當(dāng)溫脾祛寒，燥濕除滿。方用理中湯。陽(yáng)明

中寒證乃胃陽(yáng)虧虛，寒邪內(nèi)盛，不能受納水谷，故臨床表現(xiàn)

為不能食，食谷欲嘔，小便不利，大便初硬后澹，手足激然

汗出。治療溫中和胃，降逆止嘔，方用吳茱萸湯。

細(xì)目五辨少陰病脈證并治

要點(diǎn)一

“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！保?81條）

【原文】少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。（281條）

【解析】本條為少陰病辨證綱要。少陰包括心腎兩臟。少陰

為病，心腎虧虛，全身陰陽(yáng)氣血不足。脈微是陽(yáng)氣虛鼓動(dòng)無(wú)

力，脈細(xì)是陰血虛不能充盈脈道。故脈微細(xì)提示陰陽(yáng)兩虛，

心腎不足。心陰陽(yáng)虧虛，神衰不振則精神萎靡，腎陰陽(yáng)虧虛

則體力疲憊，致似睡而非睡狀態(tài)。但欲寐反映心腎俱虛，以

陽(yáng)虛為重。本條脈微細(xì)，但欲寐，反映了少陰病全身陰陽(yáng)氣

血不足的本質(zhì)，見(jiàn)此兩個(gè)癥狀，便可診斷為少陰病，故作為

少陰病證的辨證綱要。

【考點(diǎn)】

1.本條能否作為少陰病提綱及其原因：少陰主心腎兩臟。少

陰之氣是心腎兩臟功能的綜合體現(xiàn)。在正常情況下，它既主

持人體臟腑功能、氣血運(yùn)行，又主持神志活動(dòng)。故少陰心腎

虛衰時(shí)可見(jiàn)精神萎靡不振的主癥和氣血兩虛的主脈。病入少

陰，心腎虛衰，陰陽(yáng)氣血俱虛，故出現(xiàn)脈微細(xì)，但欲寐之證

候，以此為辨證提綱，旨在提示心腎虛衰之征兆，反映了少

陰病全身陰陽(yáng)氣血不足的本質(zhì)，故作為少陰病證的辨證綱

要。

2.但欲寐與嗜臥的鑒別：“但欲寐”指少陰病過(guò)程中，病人精

神萎靡，似睡而非睡狀態(tài)，與脈微細(xì)同時(shí)出現(xiàn)，是心腎正氣

衰竭，病情危重的征兆；而37條“嗜臥”多出現(xiàn)在太陽(yáng)病

后，邪氣已去，正氣未復(fù)，病人安靜睡眠以恢復(fù)機(jī)體的正

氣，與脈浮細(xì)同時(shí)出現(xiàn)，是太陽(yáng)病向愈的表現(xiàn)；231條陽(yáng)明

中風(fēng)的“嗜臥”是熱盛神昏所致，病人有潮熱，短氣，腹都

滿，脅下及心痛，鼻干不得汗，小便難，一身及目悉黃，脈

弦浮大