病歷書寫規(guī)范課件

住院病歷書寫規(guī)范Whattime?入院記錄：24小時內(nèi)首次病程：8小時內(nèi)主治醫(yī)師首次查房：48小時內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)術(shù)后首次病程：即刻交接班記錄：接班后24小時內(nèi)主任、副主任醫(yī)師查房：72小時內(nèi)會診記錄：48小時內(nèi)死亡記錄：24小時內(nèi)出院記錄：24小時內(nèi)搶救記錄：6小時內(nèi)基本要求客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范入院記錄首次病程出院記錄病程記錄目錄入院記錄1入院記錄（24h）基本信息主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史個人史既往史婚育史家族史體格檢查專科情況輔助檢查初步診斷，最后診斷姓名工作單位性別職業(yè)不可無職業(yè)（工人、農(nóng)民、居民..）年齡過敏史婚姻入院時間年-月-日-時-分籍貫省+市/縣病史采集時間

三個時間不可間隔過長名族病歷記錄時間住址病史陳訴者患者本人/家屬（可靠）主訴癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時間。（≤20個字）已確診的慢性病復(fù)診病例，無癥狀體征時，主訴可寫作：確診××病×個月，為復(fù)診再次入院?，F(xiàn)病史（本次疾病的發(fā)生、演變、診療、一般情況。）若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。家族史兄弟姐妹需注明人數(shù)體格檢查體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg體溫:℃，脈搏:次/分，呼吸:次/分，血壓:mmHg?？茩z查從上到下、左到右視觸扣聽突出?？铺厣?、精煉首次病程2時間*****首次病程記錄（8h）患者，性別，年齡歲，誘因及外傷史，因“主訴”入院。病例特點:初步診斷:診斷依據(jù):鑒別診斷（診斷分析）:≥3個診療計劃:1.護(hù)理:2.飲食:普食3.化驗:4.檢查:5.治療方案:病情評估；診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。6.根據(jù)檢驗、檢查結(jié)果及病情變化及時調(diào)整治療方案。已將病情和診療方案與患者或家屬溝通，表示同意。

醫(yī)生簽名***病程記錄3目錄1病程記錄的書寫要求2三級醫(yī)生查房記錄3主治醫(yī)師查房記錄4住院醫(yī)生查房記錄5搶救記錄病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫,每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃。病程記錄書寫要求有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿。（談話情況）病程記錄書寫要求三級查房記錄書寫要求一病情的分析意見三預(yù)后的判斷二重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由主治醫(yī)師查房記錄書寫要求(48h)

病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)首次查房記錄時間要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求病危者:至少每天一次

病重者:每日一次或隔日一次一般病人:每周1?2次主任醫(yī)師查房記錄書寫要求(72h)首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）病危者——每天病重者——48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系,以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者,未能及時書寫,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后手術(shù)記錄（24h）術(shù)后首次病程（即刻）術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄術(shù)后首次病程1、手術(shù)的時間2、術(shù)中的診斷3、麻醉方式4、手術(shù)方式5、手術(shù)簡要經(jīng)過6.術(shù)后處理措施7、引流物情況8、術(shù)后當(dāng)特別注意觀察的事項9、患者返回病房的情況出院小結(jié)4PPT模板下載:/moban/行業(yè)PPT模板:/hangye/節(jié)日PPT模板:/jieri/PPT素材下載:/sucai/PPT背景圖片:/beijing/PPT圖表下載:/tubiao/優(yōu)秀PPT下載:/xiazai/PPT教程:/powerpoint/Word教程:/word/Excel教程:/exce