腦卒中合并吞咽障礙患者護(hù)理查房

康復(fù)醫(yī)學(xué)科一例腦卒中合并吞咽障礙患者的護(hù)理查房吞咽有道食之有味匯報(bào)內(nèi)容01030204吞咽及吞咽障礙相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局出院健康教育吞咽及吞咽障礙相關(guān)知識(shí)01吞咽吞咽是軀體最復(fù)雜的反射之一，每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次。吞咽障礙使其變得柔軟易嚼碎使其易于聚合成塊①口腔前期②口腔期③咽期④食管期分辨食物咀嚼食團(tuán)塊形成食管入口沿食管下行入胃進(jìn)入咽 入食管入口 使其易于吞咽任何一期出現(xiàn)問(wèn)題

食團(tuán)從口腔 食團(tuán)從咽進(jìn)

吞咽障礙吞咽障礙吞咽障礙（dysphagia）是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損不能安全有效的把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)全球腦卒中死亡分布吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，卒中吞咽障礙的發(fā)生率為22%～65%,吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率超過(guò)40%［1］.√病死率增高√生活依賴比例增加√住院時(shí)間延長(zhǎng)√治療費(fèi)用增加√再次入院率增加

【1】張秀英，蔣紅2016版成人腦卒中康復(fù)指南解讀:吞咽困難的護(hù)理.[J].上海護(hù)理,2018,8(8):5-6.吞咽障礙發(fā)病率病史匯報(bào)02病史匯報(bào)床號(hào)：36床姓名：陳xx性別：男年齡：77歲入院時(shí)間：2020-09-0111:26:49

呼吸NICU轉(zhuǎn)入主訴：右側(cè)肢體乏力伴吞咽功能障礙半月現(xiàn)病史病員于半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，伴吞咽功能障礙及言語(yǔ)不清，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱及肢體抽搐。家屬立即送入我院就診，急診以“腦梗塞；肺部感染”收入我院呼吸內(nèi)科治療，病情基本穩(wěn)定后以“吞咽障礙、言語(yǔ)障礙、二便障礙、肢體活動(dòng)障礙轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。

既往史：

過(guò)敏史：

既往史

家族史：平素健康狀況較差，有“高血壓??；慢性胃炎；心功能減退；室性心動(dòng)過(guò)速；前列腺增生”胃癌胃大部分切除手術(shù)”病史無(wú)無(wú)特殊育有2子2女，家庭社會(huì)支持良好住院期間主要由女兒、及護(hù)工阿姨照顧。

入院診斷：腦梗塞后遺癥肺部感染慢性阻塞性肺疾病病史匯報(bào)入院護(hù)理評(píng)估03040102入院護(hù)理評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音生命體征T:36.0℃HR：105次/分

R：24次/分

Bp:106/60mmHg神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；查體：左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。呼吸系統(tǒng)呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音咳嗽，咳痰護(hù)理評(píng)估

既往史BarthelVasBradenNrs2002Padua跌倒/墜床管道排泄留置尿管，大便便秘10分,重度依賴0分,無(wú)疼痛12分,高風(fēng)險(xiǎn)3分,高風(fēng)險(xiǎn)5分,高風(fēng)險(xiǎn)5分,低風(fēng)險(xiǎn)偏癱，單項(xiàng)高危?？谱o(hù)理評(píng)估

既往史認(rèn)知言語(yǔ)吞咽肢體活動(dòng)平衡認(rèn)知功能減退留置胃管，鼓腮漏氣，口角流涎，舌根后墜言語(yǔ)欠清晰左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)長(zhǎng)期臥床、被動(dòng)體位坐位平衡1級(jí)，站立平衡無(wú)法評(píng)估

方法先讓患者單次喝下2-3茶匙水,如無(wú)問(wèn)題,再讓患者一次性喝下30m水,記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等。觀察有無(wú)啜飲、含飲,水從嘴唇邊流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝、飲后聲音變化、患者反應(yīng)等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(分級(jí))I級(jí),可一次喝完,無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí),分兩次以上喝完,無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí),能一次喝完,但有嗆咳；Ⅳ級(jí),分兩次以上喝完,且有嗆咳；V級(jí),常常嗆住,難以全部喝完。診斷標(biāo)準(zhǔn)正常:在5秒內(nèi)喝完,分級(jí)在I級(jí)；可疑:飲水喝完時(shí)間超過(guò)5秒以上,分級(jí)在I~Ⅱ級(jí)異常:分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ、V。用茶匙飲用,每次喝一茶匙,連續(xù)兩次均嗆住屬異常

科學(xué)評(píng)估，精準(zhǔn)分級(jí)（入院24小時(shí)完成）1.EAT-10：吞咽篩查量表2.洼田飲水試驗(yàn)首次吞咽器官、功能評(píng)估結(jié)果

社會(huì)支持

評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估結(jié)果進(jìn)食方式留置胃管基礎(chǔ)狀態(tài)精神差，最常呼氣1.01”口顏面功能雙側(cè)口角下垂，痰液黏附，全口牙冠缺如，下頜松弛下垂，流涎縮唇鼓腮中度障礙，舌后墜，伸舌活動(dòng)受損，軟腭抬升輕度不對(duì)稱吞咽相關(guān)反射功能咽反射、嘔吐反射減弱、咳嗽反射減弱喉功能最長(zhǎng)發(fā)音1分鐘，自主咳嗽、清嗓均減弱吞咽功能檢查吞咽動(dòng)作<2cm，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)<5次EAT-103分，提示吞咽的安全性及有效性受損洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí),分兩次以上喝完,且有嗆咳；輔助檢查

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/LD-二聚體ng/mL正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1450-5502020-9-23.7298↓3.45↓50.1↓28.5↓3.61421450↑遵醫(yī)囑起一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂鼻飼流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護(hù)，指脈氧監(jiān)測(cè)，中流量吸氧。霧化吸入Bid,口腔護(hù)理及會(huì)陰擦洗Bid.遵醫(yī)囑給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，枸櫞酸莫沙必利膠囊保胃，乙酰谷酰胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。輔以PT、OT、ST、平衡訓(xùn)練、吞咽、言語(yǔ)等康復(fù)訓(xùn)練。處理護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局03護(hù)理診斷01入院時(shí)急需解決的問(wèn)題02潛在問(wèn)題03護(hù)理計(jì)劃吞咽障礙-腦卒中發(fā)病有關(guān)肺部感染-清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量軀體移動(dòng)障礙二便障礙焦慮誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)近期護(hù)理目標(biāo)：控制肺部感染改善吞咽功能，能經(jīng)口進(jìn)食改善營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體代謝需要改善二便功能，二便能自解遠(yuǎn)期護(hù)理目標(biāo)：能經(jīng)口進(jìn)食軟食能在輔助下站立行走坐位平衡3級(jí)，站立平衡3級(jí)早日回歸家庭吞咽器官感覺訓(xùn)練冷刺激訓(xùn)練

嗅覺刺激訓(xùn)練

味覺刺激訓(xùn)練

（一）吞咽障礙——護(hù)理措施

1.吞咽功能訓(xùn)練吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1.吞咽功能訓(xùn)練唇操、舌操面頰肌及咬肌訓(xùn)練（一）吞咽障礙——護(hù)理措施2.執(zhí)行管喂計(jì)劃（一）吞咽障礙——護(hù)理措施延時(shí)符3.進(jìn)食后體位管理進(jìn)食后取半坐臥位20-30分鐘預(yù)防胃食管返流，減輕肺部感染（一）吞咽障礙——護(hù)理措施延時(shí)符（二）肺部感染-清理呼吸道無(wú)效——護(hù)理措施1.霧化吸入2.抗感染治療3.加強(qiáng)翻身拍背，吸痰4.呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)（縮唇呼吸、腹式呼吸、誘發(fā)呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練）延時(shí)符（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要——護(hù)理措施1.制定管喂計(jì)劃2.定時(shí)調(diào)整管喂計(jì)劃，管喂量，速度，飲食種類。延時(shí)符（四）二便障礙——護(hù)理措施1.9月5日拔出尿管2.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)。延時(shí)符（五）軀體移動(dòng)障礙——護(hù)理措施1.入院給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂。2.早期行床頭漸抬高坐位訓(xùn)練。先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3病情穩(wěn)定行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者積極參與。輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)，BObath握手鍛煉，床上翻身活動(dòng)。4.坐位平衡功能訓(xùn)練5.站立平衡訓(xùn)練循序漸進(jìn)良肢位位：患側(cè)臥位

向后旋轉(zhuǎn)拉出伸直掌心向上屈髖屈膝伸髖、屈膝、背屈（五）軀體移動(dòng)障礙——護(hù)理措施前伸良肢位擺放：健側(cè)臥位伸直屈曲內(nèi)旋屈曲背屈前伸（五）軀體移動(dòng)障礙——護(hù)理措施

良肢位位擺放：仰臥位

上抬外展伸直掌心向上上抬屈曲避免外旋（五）軀體移動(dòng)障礙——護(hù)理措施延時(shí)符（五）軀體移動(dòng)障礙——護(hù)理措施1.入院給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂。2.早期行床頭漸抬高坐位訓(xùn)練。先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3病情穩(wěn)定行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者積極參與。輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)，BObath握手鍛煉，床上翻身活動(dòng)。4.坐位平衡功能訓(xùn)練5.站立平衡訓(xùn)練循序漸進(jìn)延時(shí)符（五）軀體移動(dòng)障礙——護(hù)理措施1.入院給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂。2.早期行床頭漸抬高坐位訓(xùn)練。先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3.病情穩(wěn)定行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者積極參與。輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)，BObath握手鍛煉，床上翻身活動(dòng)。4.坐位平衡功能訓(xùn)練5.站立平衡訓(xùn)練循序漸進(jìn)延時(shí)符（六）焦慮——護(hù)理措施1.主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其內(nèi)心的想法，對(duì)疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法。2.向患者和家屬講解康復(fù)程度。3.與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享

容積一黏度測(cè)試(volume-viscosityswallowtest，VVST)是上個(gè)世紀(jì)90年代西班牙的PereClave教授設(shè)計(jì)，主要用于吞咽障礙安全性和有效性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。幫助患者選擇攝取液體量最合適的容積和稠度。查房的重點(diǎn)—吞咽障礙VVST測(cè)試方法查房的重點(diǎn)—吞咽障礙時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施評(píng)價(jià)1/9入院時(shí)：洼田飲水：4級(jí)1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練2執(zhí)行管喂計(jì)劃3.口腔護(hù)理4.進(jìn)食后體位管理7/9早期評(píng)價(jià)：洼田飲水:3級(jí)VVST：中稠10ML偶有嗆咳查房的重點(diǎn)—吞咽障礙時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施評(píng)價(jià)1/9入院時(shí)：洼田飲水：4級(jí)1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練2執(zhí)行管喂計(jì)劃3.口腔護(hù)理4.進(jìn)食后體位管理7/9早期評(píng)價(jià)：洼田飲水:3級(jí)VVST：低稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.治療性經(jīng)口進(jìn)食查房的重點(diǎn)—吞咽障礙創(chuàng)新：間歇性（經(jīng)口至食道）管飼技術(shù)吞咽障礙—修訂護(hù)理措施135

一口量：

推薦進(jìn)食一口量5ml治療性經(jīng)口進(jìn)食6級(jí)軟食型4級(jí)細(xì)泥型攝食訓(xùn)練食物5級(jí)細(xì)餡型：推薦中稠食物吞咽障礙—修訂護(hù)理措施

稠度：時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施評(píng)價(jià)1/9入院時(shí)：洼田飲水：4級(jí)1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練2執(zhí)行管喂計(jì)劃3.口腔護(hù)理4.進(jìn)食后體位管理7/9早期評(píng)價(jià)：洼田飲水:3級(jí)VVST：中稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.治療性經(jīng)口進(jìn)食15/9中期評(píng)價(jià)：VVST：低稠10ML偶有嗆咳查房的重點(diǎn)—吞咽障礙時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施評(píng)價(jià)1/9洼田飲水：4級(jí)VVST：中稠10ML嗆咳1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練口腔操、鼓腮、2執(zhí)行管喂計(jì)劃3.口腔護(hù)理4.進(jìn)食后體位管理早期評(píng)價(jià)：7/9：洼田飲水：:3級(jí)VVST：中稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.治療性經(jīng)口進(jìn)食15/9中期評(píng)價(jià)：VVST：低稠10ML偶有嗆咳15/9VVST：低稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.間歇管飼2次/日，選擇中稠食物，每口量10ml,經(jīng)口進(jìn)食2-3次/日，每次150ml.查房的重點(diǎn)—吞咽障礙時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施評(píng)價(jià)1/9洼田飲水：4級(jí)VVST：中稠10ML嗆咳1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練口腔操、鼓腮、2執(zhí)行管喂計(jì)劃3.口腔護(hù)理4.進(jìn)食后體位管理早期評(píng)價(jià)：7/9：洼田飲水：:3級(jí)VVST：中稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.進(jìn)食后體位管理15/9中期評(píng)價(jià)：VVST：低稠10