護(hù)理查房-膽囊結(jié)石

2013.06.08馬惠泉護(hù)理查房-膽囊結(jié)石病歷匯報(bào)患者，孫萬(wàn)庫(kù)，男，67歲，診斷：膽囊結(jié)石。于2013年6月1日以“間斷性上腹部憋脹不適7天”為主訴自行步入病區(qū)，神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，測(cè)體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓128/75mmHg。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，應(yīng)用消炎、抑酸保護(hù)胃黏膜類藥物治療。次日改為二級(jí)護(hù)理、低脂飲食。靜脈血清檢驗(yàn)報(bào)告單：谷丙轉(zhuǎn)氨酶46u/L(正常值8-40)；葡萄糖7.09mmol/L(正常值3.9-6.1）；甘油三脂2.15（正常值0-1.7）上腹部CT檢查顯示：膽囊結(jié)石并膽囊炎、肝內(nèi)多發(fā)小囊腫腹部彩超提示：肝內(nèi)可見約10mm×10mm囊性回聲、膽囊結(jié)石并膽囊炎。心臟彩超提示：左室舒張功能減低、泌尿系彩超提示：左腎可見約23mm×16mm囊性回聲；左腎小結(jié)石或尿酸鹽結(jié)晶；前列腺體積大并內(nèi)強(qiáng)回聲；胸部正位片：主動(dòng)脈球壁鈣化。病歷匯報(bào)積極行術(shù)前準(zhǔn)備后患者于6月5日08:20進(jìn)手術(shù)室在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)閉于12:10返回病房麻醉已清醒、精神查、呼吸平穩(wěn)、測(cè)體溫35.9℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓132/72mmHg，液體順利點(diǎn)滴,腹部敷料清潔干燥，接通尿管、引出清晰淡黃色尿液。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、吸氧3升/分、行心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液內(nèi)加消炎、抑酸保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)充電解質(zhì)類藥物治療。同時(shí)給予會(huì)陰擦洗一日兩次。為預(yù)防患者下肢靜脈血栓的形成，遵醫(yī)囑給予雙下肢氣壓治療一日兩次，同時(shí)鼓勵(lì)患者可在床上進(jìn)行活動(dòng)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)。于6月7日遵醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理、低脂飲食，停用氧氣、氣壓治療及心電監(jiān)護(hù)。TDP理療一日兩次。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。留置尿管給予間斷夾閉，鼓勵(lì)患者多飲水?，F(xiàn)患者術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔出尿管，患者自排小便順利，一般情況良好。膽囊的解剖生理

膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁之作用。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊結(jié)石的病因1、病因膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，其基本因素是膽汁的成分和理化性狀發(fā)生了改變。另外，患者的膽汁中可能存在一種促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使結(jié)石形成。也可能是患者膽囊功能減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯形成結(jié)石。膽囊結(jié)石的癥狀癥狀：膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠體位改變時(shí)結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛，膽絞痛表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，位于上腹部或右上腹部，可放射至肩背或胸部，伴惡心、嘔吐，同時(shí)并發(fā)膽道感染，可隨之發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。請(qǐng)大家抽取各自需要回答的問題

1、怎樣判斷患者墨菲征陽(yáng)性？2、膽囊有什么生理功能？膽囊切除術(shù)后對(duì)患者有什么影響？3、術(shù)前如何向患者講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)？4、常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施有哪些？5、術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何護(hù)理6、病人出院后如何進(jìn)行隨訪？怎樣判斷患者墨菲征陽(yáng)性？怎樣判斷患者墨菲征陽(yáng)性？患者平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點(diǎn)（膽囊點(diǎn)在腹直肌外緣與肋弓交界處），首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者進(jìn)行深呼吸。深吸氣時(shí)，發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸及痛征，為墨菲征陽(yáng)性。膽囊有什么生理功能？膽囊切除術(shù)后對(duì)患者有什么影響？膽囊的生理功能1、濃縮儲(chǔ)存膽汁：膽囊容積僅為40-50ml，但24h內(nèi)能接納約500ml的膽汁，膽囊黏膜有很強(qiáng)的選擇性吸收水、鈉、氯的功能。進(jìn)入膽囊的膽汁，90%的水分被膽囊黏膜吸收，可是膽汁濃縮為原來(lái)的1/10-1/5而儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)。2、排出膽汁：膽汁的分泌呈持續(xù)性，而膽汁的排放則隨進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，通過膽囊平滑肌收縮和oddi括約肌松弛來(lái)實(shí)現(xiàn)，受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。每次膽汁排放時(shí)相長(zhǎng)短與食物的種類和量有關(guān)。所以B超檢查應(yīng)選擇早上空腹，膽囊處于充盈時(shí)進(jìn)行。3、分泌功能：膽囊黏膜，每小時(shí)分泌約20ml黏液性物質(zhì)，主要是黏蛋白，可保護(hù)和潤(rùn)滑膽囊黏膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊切除術(shù)后對(duì)患者有什么影響？切除膽囊并不會(huì)從根本上影響到膽汁的產(chǎn)生和分泌，雖然失去了膽囊濃縮膽汁和儲(chǔ)存膽汁的功能，但對(duì)患者的消化和吸收功能并無(wú)較大的影響。膽囊切除后，膽管壁會(huì)增厚，膽管的黏液腺會(huì)增多，膽管經(jīng)常將膽汁排入十二指腸，同時(shí)也不至于影響脂肪的消化和吸收。當(dāng)然，手術(shù)后身體的恢復(fù)及補(bǔ)償功能的建立要有一個(gè)過程，在這個(gè)過程中，不宜攝入太多的動(dòng)物脂肪和雞蛋，食物中的脂肪含量也應(yīng)逐漸增加，使身體有一個(gè)適應(yīng)的過程。術(shù)前如何向患者講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)？術(shù)前如何向患者講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、創(chuàng)口?。焊共壳锌谖⑿。?.5-1cm，基本不留瘢痕，有“鑰匙孔”之稱2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)。腹腔鏡膽囊手術(shù)的三個(gè)切口術(shù)前如何向患者講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)3、恢復(fù)快：腹腔鏡膽囊切除術(shù)大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。4、住院時(shí)間短：一般情況下手術(shù)后6-8h可下床，12h-24h肛門排氣即可進(jìn)食，3-5天出院，1周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會(huì)更加精細(xì)，加上采用先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥和絕對(duì)禁忌癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥和絕對(duì)禁忌癥1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥有癥狀的膽囊疾病，如膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等；無(wú)癥狀但有合并癥的膽囊疾病，如伴有糖尿病、心肺功能障礙疾病穩(wěn)定期；容易引起膽囊癌變的膽囊疾病，如年齡大于60歲的膽囊結(jié)石患者及巨大結(jié)石（直徑大于2cm）、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑大于1cm的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等患者。2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥伴有嚴(yán)重心肺不全而無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者；伴有凝血障礙的患者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎患者，如膽囊壞疽、穿孔；伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者；膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者；慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積小于4.5cm×1.5cm，壁厚大于0.5cm（B超測(cè)量）；嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者；中、后期妊娠者；伴有腹腔感染、腹膜炎者；伴膈疝者。常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施有哪些？常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施有哪些？護(hù)理診斷影響因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施知識(shí)缺乏與疾病及治療知識(shí)不足有關(guān)能了解疾病的相關(guān)知識(shí)，以良好的心態(tài)接受治療根據(jù)患者對(duì)知識(shí)缺乏的程度，有針對(duì)性地宣教與講解。疼痛與術(shù)前疾病本身因素及術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)住院期間疼痛以不影響正常睡眠術(shù)前遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物，術(shù)后幫助病人取舒適的臥位，減輕腹壁的張力及腹腔滲液的吸收。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與術(shù)前術(shù)后禁食水有關(guān)患者在住院期間體重不下降或下降小于5kg。術(shù)后禁食水期間應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充大量的液體和能量，以供機(jī)體所需，肛門排氣排便后能進(jìn)食流質(zhì)飲食。常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施有哪些？護(hù)理診斷影響因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施焦慮與手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咔榫w穩(wěn)定，主動(dòng)配合術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療及護(hù)理。詳細(xì)介紹手術(shù)的方式與優(yōu)點(diǎn)，對(duì)病人提出的疑問給予明確有效、積極的信息。舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者能感覺恢復(fù)良好，主動(dòng)配合完成治療幫助病人取舒適臥位，鼓勵(lì)早起下床活動(dòng)?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備有哪些1、心理護(hù)理雖是微創(chuàng)手術(shù)，但患者難免會(huì)有緊張、焦慮、畏懼的情緒，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心態(tài)，做好術(shù)前宣教，介紹手術(shù)的過程、安全性、可靠性及術(shù)后的注意事項(xiàng)，以消除患者的顧慮，使患者在安定狀態(tài)下接受手術(shù)。2、皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天清潔手術(shù)去皮膚，剔除汗毛、陰毛，防止術(shù)后感染，尤其是臍部，可用乙醇（酒精）棉簽清潔臍部，注意保持皮膚完整性?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備有哪些3、胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)食用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物、術(shù)前2天禁食易產(chǎn)氣類食物。術(shù)前1天晚上應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4-6h，以免手術(shù)中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸入性肺炎，并可預(yù)防術(shù)后腹脹。4、功能鍛煉術(shù)前注意保暖，避免上呼吸道感染，以減少呼吸道分泌物，教會(huì)患者正確咳嗽及咳痰的方法。訓(xùn)練患者床上大小便，以解決術(shù)后因傷口疼痛不便下床或體位改變而導(dǎo)致床上排便困難。術(shù)后給予患者哪些指導(dǎo)1、體位及活動(dòng)去枕平臥4-6h，頭偏向一側(cè)，如有嘔吐應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，防止吸入呼吸道引起窒息。麻醉清醒后去半臥位，次日晨下床活動(dòng)。對(duì)于老年患者，下床前應(yīng)緩慢坐起，在床邊靜坐10min，若無(wú)不適，再慢慢行走，防止因直立性低血壓腦部暫時(shí)供血不足致起床時(shí)頭暈。2、飲食指導(dǎo)患者麻醉清醒后6-8h，無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，可進(jìn)少量流質(zhì)食物，排氣后可進(jìn)少量半流質(zhì)食物，如無(wú)不適者逐漸過渡到普食。術(shù)后給予患者哪些指導(dǎo)3、傷口的護(hù)理腹部傷口在無(wú)活動(dòng)性出血、滲血的情況下，僅用創(chuàng)可貼覆蓋。術(shù)后可消毒傷口及傷口周圍皮膚，自行更換創(chuàng)可貼，注意術(shù)后1周不要淋濕傷口。4、引流管的護(hù)理腹腔引流管接無(wú)菌引流袋固定于床旁，告知患者臥床時(shí)防止壓迫引流管，翻身或起床時(shí)防止?fàn)坷鞴芏馔獍喂?，下床活?dòng)時(shí)引流袋位置不要高于傷口水平，以防引流液逆流而引起感染。術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何護(hù)理？術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何護(hù)理患者術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽道損傷、膽瘺。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、注意觀察腹部體征腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷小，術(shù)后一般無(wú)明顯腹痛、腹脹，多數(shù)患者無(wú)需用鎮(zhèn)痛藥，如患者有明顯腹痛，需警惕膽瘺的發(fā)生。一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，做好各項(xiàng)配合措施。術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何護(hù)理2、觀察引流液的性質(zhì)及量腹腔引流管可引流殘端的膽汁、滲出液，應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓，保持引流通暢。若有局部腹痛體征，引流管有無(wú)引流液引出，則提示引流管可能不通暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管；若引流出棕色膽汁樣液體，24h的量大于100ml，有可能為膽瘺；當(dāng)24h引流液僅30-50ml，與血性液相似，則為正常，若引流液為紅棕色，也應(yīng)引起重視。術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何護(hù)理3、心理護(hù)理膽管損傷的治療需行開腹修補(bǔ)，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增多、痛苦增加、帶管出院等問題可能使患者情緒不穩(wěn)定，也易引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者解釋可能出現(xiàn)該并發(fā)癥的原因，以及主要治療過程、方法，使患者對(duì)疾病有一定的了解。若出現(xiàn)膽瘺，更應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理、使其不能失去戰(zhàn)勝疾病的信心。出院指導(dǎo)1、規(guī)律飲食，進(jìn)食清淡易消化食物，忌油膩、煎炸及含脂肪多的食物，忌暴飲暴食，術(shù)后消化能力需要經(jīng)過3-6個(gè)月的調(diào)整才能適應(yīng)。

2、大便改變，個(gè)別出現(xiàn)大便變稀，次數(shù)增加，控制高脂肪飲食，一般半年后可恢復(fù)。

3、傷口護(hù)理，若局部有疼痛或發(fā)硬屬正常，多在3-6個(gè)月后消失。

4、活動(dòng)，大部分患者在手術(shù)當(dāng)天可下床活動(dòng)，但不宜過長(zhǎng)，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，一個(gè)月內(nèi)不宜從事重體力勞動(dòng)。

5、出院后按時(shí)復(fù)查，遵醫(yī)囑