延大附院膿毒癥休克病例分享

醫(yī)院：延安大學(xué)附屬醫(yī)院科室：外科重癥監(jiān)護(hù)中心姓名：袁偉偉職稱：住院醫(yī)師膿毒癥休克病例分享患者基本資料姓名：雷xx性別：女 年齡：35歲職業(yè)：農(nóng)民就診日期：2016/6/8主訴與現(xiàn)病史主訴：停經(jīng)17+4周，陰道流血流水2天現(xiàn)病史摘要：孕40天陰道出現(xiàn)少量流血，口服保胎藥后好轉(zhuǎn)，2天前無誘因再次出現(xiàn)陰道流血流水，感下腹隱痛不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超：羊水過少；隨入我院產(chǎn)科，B超：單胎、活胎、無羊水。入院引產(chǎn)。既往體健，妊娠3次，流產(chǎn)2次，9年前剖宮產(chǎn)入院病史神清，腹略脹，全腹無壓痛，無反跳痛，R25次/分，P81次/分，BP120/77mmHg，B超：單胎、活胎、無羊水。

診斷：1、孕3產(chǎn)017周妊娠要求引產(chǎn)2、胎膜早破3、羊水過少4、前次剖宮產(chǎn)5、陰道炎病情演變?nèi)朐毫璩砍霈F(xiàn)高熱，體溫40℃，留血培養(yǎng)，頭孢硫脒+替硝唑抗感染，藥物降溫。引產(chǎn)。6/97:00經(jīng)陰道娩出一女死嬰，惡臭，無畸形，胎盤胎膜完整，宮腔暗褐色血性液400ml，有臭味，考慮宮腔感染。產(chǎn)后3小時(shí)突然陰道大量流血一次，約400ml，無凝塊。第一次會(huì)診，建議轉(zhuǎn)ICU,家屬拒絕；

出血原因？

輔助檢查血常規(guī)：WBC9.32→17.94×109/LN88.6%PLT164→39.0×109/L凝血系列：INR4.7APTT87.7sFDP>61ug/mlD-D>20ug/ML生化：CRE114mmol/LUREA11.1mmol/LCa1.62mmol/LK3.1mmol/LNa123.0mmol/LGlu26.4mmol/L6/917:00查房

主訴感胸悶氣短，體溫正常血壓70/40mmHg脈搏110次/分，陰道少量暗紅色流血?！诙螘?huì)診

6/1005:00查房

胸悶氣短明顯，半臥位，多巴胺維持血壓，90/58mmHg脈搏130次/分，陰道少量暗紅色流血。

——第三次會(huì)診

6/1010:00查房

煩躁明顯，大劑量多巴胺維持血壓，呼吸急促，呼吸頻率>40次/分，紫紺，雙肺大量濕性啰音；心率140次/分，律齊?！谒拇瓮廪D(zhuǎn)ICU.

疾病演變?nèi)隝CU情況生命體征P136次/分R45次/分BP100/60mmHg（多巴胺維持）T36.8℃SPO268%查體意識(shí)清，煩躁明顯，氣短、口渴明顯；呼吸淺快、口唇紫紺、雙肺喘鳴，濕羅音明顯。留置尿管，尿液淡血性。APACHEⅡ評(píng)分22分治療急予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸;大量補(bǔ)液泰能抗感染

輔助檢查血?dú)猓篜H7.272PCO248mmHgPO237mmHgBE-5.0mmol/L

Lac2.15mmol/lFIO260%；面罩8L/min血常規(guī)：WBC11.18×109/LN93.2%HB82.0g/LPLT9.0×109/L凝血系列：INR2.92APTT106sFDP>150ug/mlD-D>20ug/ML生化：CRE76mmol/LUREA10.6mmol/LCa2.16mmol/L；PCT>30ng/dL;BNP2853pg/ml診斷

產(chǎn)后出血彌漫性血管內(nèi)凝血

感染中毒性休克

宮腔感染

急性呼吸窘迫綜合征

上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師制定治療無創(chuàng)呼吸機(jī)、儲(chǔ)氧面罩交替使用泰能1.0g3次/日聯(lián)合替硝唑1.6g/日中心靜脈置管，適當(dāng)液體復(fù)蘇、去甲腎上腺素糾正低血壓4.血漿改善凝血，擴(kuò)容，特比奧促血小板生成5.營養(yǎng)心肌、強(qiáng)心6.宮底按摩、促宮縮，促進(jìn)宮腔積液排出7.烏司他丁10萬u3次/日入ICU第一天無創(chuàng)通氣=>20h，SPO2>90%略煩躁，半臥位，感呼吸困難明顯，雙肺可聞及濕性啰音。去甲腎上腺素1.1ug/kg.min泵入血壓120/60mmHg，血?dú)馑峒m正，氧合指數(shù)190。入量7850ml，胃腸2160ml出量5380ml，大便200ml，尿量5180ml，+2670ml實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):WBC28.75×109/LN94.7%HB76.0g/LPLT17.0×109/L血?dú)猓篜H7.48PCO230.7mmHgPO2117mmHg

BE-1.0mmol/LLac0.95mmol/lFIO260%；無創(chuàng)呼吸機(jī)。PCT23.9ng/ml.凝血系列：INR1.73APTT46sFDP>150ug/mlD-D>20ug/ML11/6胸部CT更換抗生素為替加環(huán)素聯(lián)合新諾明

治療適當(dāng)控制液體量，血漿、紅細(xì)胞支持大劑量血管活性藥物維持血壓繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，增加PEEP13/6氣短明星改善，間斷無創(chuàng)輔助呼吸=>10h，PO2/FiO2=300夜間體溫38.5℃，物理降溫正常，后口腔周圍出皰疹，雙下肺可聞及濕性啰音。血壓120/60mmHg（去甲腎上腺素0.5ug/kg.min）血常規(guī):WBC41.08×109/LN83%HB90g/LPLT32.0×109/L腦鈉肽：4742.0pg/mlPCT4.68ng/ml白細(xì)胞BNP肺部羅音

心內(nèi)結(jié)構(gòu)及各心腔大小未見明顯異常；二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF57%宮腔下段3.5cm×1.6cm異?；芈晠^(qū)，腹腔積液（少量）；產(chǎn)科陰道檢查少量血凝塊；建議繼續(xù)促宮縮，口服產(chǎn)后逐愈片心臟B超婦科B超產(chǎn)科檢查繼續(xù)給予替加環(huán)素抗感染，烏司他丁抗炎，丹參、參附等輔助治療。16/6腹部B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。肝功：TP50.7ALB29.3AST11ALT14。血常規(guī)：WBC38.2×109/LPLT75.0×109/L；PCT1.38ng/ml。無明顯胸悶氣短，停無創(chuàng)呼吸機(jī)，血壓仍低。進(jìn)食后感腹脹、伴惡心、嘔吐，飲食差下地后感乏力，肌肉疼痛左卡尼汀改善肌代謝加用嗎丁啉、胃蛋白酶停血管活性藥物后血壓較低，感頭暈仍腹脹，飲食差，進(jìn)食后嘔吐短暫下地，肌肉疼痛好轉(zhuǎn)陰道無血性惡露19/61.血常規(guī)：WBC12.3×109/LN83%PLT385.0×109/L2.BNP618.0pg/ml3.PCT1.16ng/ml4.心肌酶譜正常

胸部CT

6.116.19繼續(xù)替加環(huán)素抗感染，停用新諾明氫化可的松100mg/日中醫(yī)科會(huì)診

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參附理中干姜桂枝湯沖服肺功能鍛煉低分子肝素鈣預(yù)防血栓更換多巴胺13ug/kg.min糾正休克，多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力

22/6頭暈、惡心好轉(zhuǎn)血壓多巴胺5ug/kg.min波動(dòng)于120/60mmHgWBC9.29×109/LN72.5%PLT483.0×109/LPCT1.13ng/mlBNP343pg/ml停抗生素治療

25/6停血管活性藥物24小時(shí)，無頭暈、惡心食納正常、大小便正常下地活動(dòng)無不適替加環(huán)素頭孢甲圬泰能替甲環(huán)素頭孢甲肟住院天數(shù)135791113141516去甲腎上腺素ug/kg.min1.10.8