眩暈診斷及鑒別

急診常見癥狀----暈晉城市人民醫(yī)院急診科----李駒波1眩暈診斷及鑒別1/94為何暈常見急診就診1、眩暈發(fā)作不定時(shí)，多突發(fā)突止，常見夜間發(fā)作。2、暈患者恐懼感極強(qiáng)，瀕死感強(qiáng)烈。3、暈判別診療多，包括腦、心、肝、循環(huán)、代謝、藥品、精神等多方面原因。4.暈多伴隨猛烈嘔吐、耳鳴、不能行走，就診患者多需要臥位。2眩暈診斷及鑒別2/94眩暈定義及解剖基礎(chǔ)

3眩暈診斷及鑒別3/94澄清幾個(gè)概念眩暈（vertigo）頭昏（lightheadedness）頭暈（dizziness)暈厥（apsychia）平衡失調(diào)（disequilibrium,ataxia）4眩暈診斷及鑒別4/94 頭昏 常表現(xiàn)以連續(xù)頭腦昏昏沉沉不清楚感為主癥,多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀,勞累時(shí)加重。 不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。5眩暈診斷及鑒別5/94以間歇性或連續(xù)性頭重腳輕和搖擺不穩(wěn)感為主癥,多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。非旋轉(zhuǎn)、失平衡覺;與全身疾病相關(guān)循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、精神頭暈6眩暈診斷及鑒別6/94系由各種原因全身低循環(huán)表現(xiàn)出短暫性腦缺血表現(xiàn)。以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適,只是其表現(xiàn)之一暈厥7眩暈診斷及鑒別7/94平衡、位置覺

由大腦對各種感覺輸入整合而成

視覺本體覺前庭覺

如感覺輸入不足或不一致

眩暈8眩暈診斷及鑒別8/94平衡失調(diào)

行走不穩(wěn)不一定有眩暈、頭暈主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)9眩暈診斷及鑒別9/94眩暈

本身或環(huán)境運(yùn)動幻覺

睜眼周圍物體裁旋轉(zhuǎn) 閉眼時(shí)本身旋轉(zhuǎn)

旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動性

發(fā)作性（間期正常）

伴眼震、傾倒、惡心嘔吐

伴耳鳴、聽力下降10眩暈診斷及鑒別10/94眩暈定義

眩暈是一個(gè)運(yùn)動幻覺或空間位象體會錯誤。病人主觀感覺本身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。前庭系統(tǒng)病變引發(fā)。臨床工作中須與頭暈和頭昏相判別。11眩暈診斷及鑒別11/94內(nèi)耳和腦干血液供給—椎基底動脈系統(tǒng)12眩暈診斷及鑒別12/9413眩暈診斷及鑒別13/94小腦前下動脈14眩暈診斷及鑒別14/94小腦前下動脈 后半規(guī)管、外上半規(guī)管 前庭耳蝸支 一部分,球囊橢園囊大部迷路動脈耳蝸動脈耳蝸（底周）

前庭動脈 小部球囊橢園囊,后水平

半規(guī)管一部分特點(diǎn)終末,無吻合支,易受缺血損害

內(nèi)耳血液供給15眩暈診斷及鑒別15/9416眩暈診斷及鑒別16/94前庭動脈耳蝸動脈迷路動脈17眩暈診斷及鑒別17/94前庭神經(jīng)核血液供給椎-基底動脈小腦前下動脈前庭神經(jīng)核特點(diǎn)體積大,易受缺血損害18眩暈診斷及鑒別18/94眩暈機(jī)制

雙側(cè)前庭輸入信息不一致

主觀上------------眩暈

客觀上------------平衡障礙19眩暈診斷及鑒別19/94眼球震顫乃是一個(gè)不自主節(jié)律性眼球顫動,先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（慢相）,系因前庭系統(tǒng)受刺激引發(fā)一個(gè)反射性運(yùn)動；然后急速返回（快相）,系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相一個(gè)反射性運(yùn)動20眩暈診斷及鑒別20/94眼球震顫方向、分級和類型●眼球震顫方向依其快相而定?！裱矍蛘痤澐旨塈°、II°、III°●眼球震顫類型:水平型多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，連續(xù)時(shí)間較短。垂直型或旋轉(zhuǎn)型多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，連續(xù)時(shí)間較長，甚至可長久存在21眩暈診斷及鑒別21/94傾倒系因眩暈和眼球震顫造成病人對外物和本身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒幻覺,大腦受此幻覺影響所引發(fā)體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒錯誤矯正所致傾倒臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)22眩暈診斷及鑒別22/94

錯定物位-傾倒

錯覺

本身和周物向眼震快相側(cè)傾倒錯覺

糾正

肢體和軀體向眼震慢相側(cè)糾正

23眩暈診斷及鑒別23/94聽覺

聽力下降 破壞性病變

對聲音刺激敏感性降低

耳鳴 刺激性病變

無聲音刺激時(shí)感受到聲音24眩暈診斷及鑒別24/94眩暈解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)

維持正常空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”:1）視覺:提供周圍物體方位和機(jī)體與周圍物體關(guān)系。2）深感覺:傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢感覺。3）前庭系統(tǒng):傳導(dǎo)識別機(jī)體方位和運(yùn)動速度。即使視覺和深感覺參加維持正?？臻g位象，不過它們病變極少主訴眩暈。前庭病變是引發(fā)病理性眩暈主要病因。25眩暈診斷及鑒別25/94與眩暈相關(guān)傳入和傳出通路;平衡三聯(lián)前庭傳入視覺傳入深感覺傳入病因前庭中樞前庭眼反射眼球運(yùn)動眼震前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸肌張力自主神經(jīng)傾倒斜頸惡心嘔吐臨床表現(xiàn)26眩暈診斷及鑒別26/94二、前庭性眩暈分類

(定位診療) 1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神 經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引發(fā)。2.中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、和皮層前庭代表區(qū)病變引發(fā)。27眩暈診斷及鑒別27/94

周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)猛烈，連續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，連續(xù)時(shí)間長，頭部或體位改變眩暈加劇不顯著。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向。連續(xù)時(shí)間長，方向?yàn)樗健⒋怪焙托D(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴(yán)重惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不顯著前庭功效冷熱水試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

28眩暈診斷及鑒別28/94四、眩暈病因（定性）診療

1、血管性眩暈： 1）椎基動脈供血不足，2）延髓背外側(cè)綜合征 3）迷路卒中，4）頸性眩暈。 2、耳源性眩暈 1）內(nèi)爾眩暈病， 2）內(nèi)爾眩暈綜合征： （1）良性位置性眩暈，（2）前庭神經(jīng)元炎 （3）內(nèi)耳藥品中毒，（4）迷路炎 3、后顱窩病變 4、少見原因（1）癲癇性眩暈，（2）偏頭痛性眩暈 5.功效性眩暈

29眩暈診斷及鑒別29/941.血管性眩暈1）椎基動脈供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩暈最常見病因，這是因?yàn)樽祫用}在解剖上有三個(gè)主要特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。臨床特點(diǎn)：50歲以上重復(fù)發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，普通不伴有耳鳴耳聾，經(jīng)常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。30眩暈診斷及鑒別30/942）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome）:病因多為椎動脈或小腦后下動脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為:（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害:聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。31眩暈診斷及鑒別31/943）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）:又稱內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。 臨床特點(diǎn): （1）急性發(fā)作眩暈，伴有耳鳴及聽力 障礙。 （2）可伴有猛烈惡心、嘔吐、面白。32眩暈診斷及鑒別32/944）頸性眩暈（cervicalvertigo）:也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，當(dāng)代研究認(rèn)為也可能與交感神經(jīng)受刺激相關(guān)，常見病因有頸椎病、頸部腫瘤及畸形等，其中以頸椎病最常見。 臨床特點(diǎn):（1）重復(fù)發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；（2）發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動相關(guān)，癥狀連續(xù)時(shí)間短暫。33眩暈診斷及鑒別33/942.耳源性眩暈1）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。貉炞畛Ｒ姴∫蛑?，原因未明。臨床特點(diǎn)：（1）重復(fù)發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停頓。34眩暈診斷及鑒別34/942）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）

（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年紀(jì)30-60歲，以老年人最常見。 臨床特點(diǎn)： A、某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù) 秒至數(shù)十秒。 B、眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，連續(xù)10-20秒，無聽 力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。 C、體位試驗(yàn)陽性可能是唯一體征。 D.本病是一個(gè)自限性疾病，預(yù)后良好，普通6-8 周緩解。35眩暈診斷及鑒別35/94（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。臨床特點(diǎn)：A、本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史。B、突然眩暈數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無耳鳴、耳聾。C、顯著自發(fā)眼震，多為水平或旋轉(zhuǎn)性。D.前庭功效檢驗(yàn)顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。E、病情數(shù)天到6周，逐步恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。36眩暈診斷及鑒別36/94（3）內(nèi)耳藥品中毒：一些藥品可引發(fā)第8對顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累，如鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。 臨床特點(diǎn)： A、急性中毒用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡 心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。 B.慢性中毒用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，一段時(shí) 間內(nèi)逐步加重，常伴有耳鳴和聽力障礙。37眩暈診斷及鑒別37/94（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引發(fā)。 臨床特點(diǎn)： A、發(fā)燒。 B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。 C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。 D.中耳炎及鼓膜穿孔。 其顯著感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病相判別。38眩暈診斷及鑒別38/943.后顱窩疾?。汉箫B窩疾病也是引發(fā)眩暈常見原因之一,這些疾病包含橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。39眩暈診斷及鑒別39/944.其它少見原因：偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈40眩暈診斷及鑒別40/945.功效性眩暈：植物神經(jīng)功效紊亂所引發(fā)眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神擔(dān)心和過勞相關(guān)。臨床特點(diǎn):1）主要表現(xiàn)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。2）眩暈多呈發(fā)作性，可連續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。3）常伴有較多神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。41眩暈診斷及鑒別41/9442眩暈診斷及鑒別42/94前庭功效檢驗(yàn)自發(fā)性眼震誘發(fā)性眼震視眼動前庭反射位置性眼震姿勢反射43眩暈診斷及鑒別43/94自發(fā)性眼震眼震快相為眼震方向眼震慢相是前庭功效相對低下側(cè),即前庭障礙/病變側(cè)垂直性、斜動性、連續(xù)粗大眼震為中樞性擺動性眼震為眼性44眩暈診斷及鑒別44/94視眼動反射掃視試驗(yàn)平衡跟蹤試驗(yàn)移動性眼震意義:常伴外周前庭病變；前庭中樞、小腦病變正常45眩暈診斷及鑒別45/94眩暈診療治療急診思緒46眩暈診斷及鑒別46/94問診內(nèi)容---六問1性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？2連續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天?3誘發(fā)原因：體位改變？壓力改變？4發(fā)作次數(shù)：首次或重復(fù)發(fā)作？5伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？6既往史：耳疾、高血壓、糖尿病、偏頭痛史、感染史、服藥史等47眩暈診斷及鑒別47/94連續(xù)時(shí)間最主要數(shù)秒:BPPV、外淋巴瘺、SSCDvestibular數(shù)分鐘:后循環(huán)缺血PCI(TIA)paroxysmia數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí):Meniere(MD)數(shù)天-數(shù)周:前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聾伴眩暈偏頭痛性眩暈（可變:數(shù)秒-天）連續(xù)性:頭昏（非眩暈）48眩暈診斷及鑒別48/94其次為誘發(fā)原因無顯著誘因:前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD行走加重:雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害頭位改變（重力方向）:BPPV轉(zhuǎn)頭:前庭陣發(fā)癥（非頸性）咳嗽、壓力或聲音改變；外淋巴瘺、SSCD特定場所、應(yīng)激:精神源性（phobicposturalvertigo）激素改變等:偏頭痛性眩暈49眩暈診斷及鑒別49/94發(fā)作次數(shù)意義重復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥（VP）MD.偏頭痛性眩暈（MV）首次發(fā)作（呈連續(xù)性）：前庭神經(jīng)元炎（VN）后循環(huán)卒中（PCI）50眩暈診斷及鑒別50/94眩暈病人體格檢驗(yàn):SIGN姿勢步態(tài)前庭脊髓反射

1直線行走3星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)（Fukuda）自發(fā)性眼震前庭眼反射誘發(fā)性眼震和視動反射51眩暈診斷及鑒別51/94姿勢步態(tài);直線行走在限定寬度內(nèi)行走更易發(fā)覺異常同時(shí)注意轉(zhuǎn)身52眩暈診斷及鑒別52/94教科書周圍、中樞性眩暈區(qū)分周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐重輕連續(xù)時(shí)間短長耳鳴耳聾常有常無53眩暈診斷及鑒別53/94依據(jù)眼震也可區(qū)分周圍、中樞眩暈

周圍中樞眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)純水平常無垂直垂直固視抑制不抑制方向改變不變可變掃視正常慢/欠沖/過沖平滑跟蹤平滑頓挫甩頭試驗(yàn)掃視無掃視54眩暈診斷及鑒別54/94其它體格檢驗(yàn)一、過分換氣試驗(yàn)30秒:精神源性頭暈（PPV）3分鐘:VP、聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化二、耳科檢驗(yàn)外耳、鼓膜、WeberRinner三、立臥位血壓收縮壓相差大于20mmHg舒張壓相差大于10mmHg心率增快大于30次/分鐘55眩暈診斷及鑒別55/94怎樣診療眩暈患者

依據(jù)有沒有伴視物旋轉(zhuǎn)或本身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈依據(jù)有沒有聽力損害及其它特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈深入確定中樞性病因:血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈深入確定周圍性病因:內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功效性眩暈。

56眩暈診斷及鑒別56/94治療概述急性期治療間歇期治療慣用藥品及治療機(jī)制特殊治療手術(shù)治療57眩暈診斷及鑒別57/94眩暈發(fā)作期處理1、普通處理：忌煙酒咖茶，控制水和鹽2、手法復(fù)位：BPPV唯一方法，96%！3.藥品治療：（1）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥（2）、止吐藥4.防治并發(fā)癥（脫水、低血糖和心動過緩）５、注意預(yù)防跌傷58眩暈診斷及鑒別58/94急性期普通治療1.注意預(yù)防摔倒、跌傷；2.平靜休息,擇最適體位,避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽攝入,以減免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫；59眩暈診斷及鑒別59/94二、眩暈發(fā)作間歇期處理

l、確定診療，2、病因處理3、藥品治療：（1）鎮(zhèn)暈止吐藥（2）活血化瘀藥（3）神經(jīng)保護(hù)劑4、手法復(fù)位治療，5、手術(shù)治療6.康復(fù)治療，7、加強(qiáng)預(yù)防保健60眩暈診斷及鑒別60/94間歇期治療預(yù)防復(fù)發(fā):防止激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒咖茶增強(qiáng)抗病能力等危險(xiǎn)原因管理:預(yù)防血壓過高和過低；防止頭位猛烈變動等查找病因和治療:病因明確者主動根治61眩暈診斷及鑒別61/94（二）發(fā)作期對癥治療1.抗眩暈:可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10mg）魯米那（0.1g）im。2.止嘔吐:應(yīng)用上述治療后普通多能馬上入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥品1～2次，需要時(shí)可選取嗎丁啉10mg3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。3.其它:合并焦慮和抑郁等癥狀者行心理治療；需要時(shí)予抗抑郁治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。62眩暈診斷及鑒別62/94慣用藥品及治療機(jī)制改進(jìn)血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其它輔助治療

63眩暈診斷及鑒別63/94鹽酸氟桂利嗪(西比靈,sibelium)機(jī)制對中樞及末梢性眩暈都有效選擇性Ca2+通道阻滯劑,可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；可抑制血管收縮,降低血管阻力；降低血管通透性,減輕膜迷路積水,增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量,改進(jìn)內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN,應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥,首次療程常小于2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后,如癥狀未見任何改進(jìn),則應(yīng)停藥。改進(jìn)血循環(huán)類(1)64眩暈診斷及鑒別64/94改進(jìn)血循環(huán)類(2) 敏使朗(merislon),為組胺衍生物。機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用,改進(jìn)腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán),增加腦內(nèi)血流量。可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管通透性,促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液分泌和吸收,消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放,產(chǎn)生抗過敏作用。控制內(nèi)耳性眩暈效果很好。使用方法敏使朗6－12mg；一日3次10～15d為一療程。65眩暈診斷及鑒別65/94前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑

地西泮(安定)機(jī)制:可抑制前庭神經(jīng)核活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量:2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機(jī)制:靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器。劑量:可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩?fù)疲瑴p輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。66眩暈診斷及鑒別66/94抗膽堿能制劑機(jī)制能阻滯膽堿能受體,使乙酰膽堿不與受體結(jié)合,能解除平滑肌痙攣,使血管擴(kuò)張,改進(jìn)內(nèi)耳微循環(huán),抑制腺體分泌。適合用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重,胃腸癥狀顯著者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。67眩暈診斷及鑒別67/94東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑,0.3～0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短,需頻繁給藥,較難掌握用量。貼劑療效快,可連續(xù)給藥,據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。阿托品0.5mg皮下注射或肌注。山莨菪堿(654-2)10mg肌注或靜滴。68眩暈診斷及鑒別68/94利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑,使腎小球H+與Na+交換減慢,水分排泄增快,消除內(nèi)耳水腫；動物試驗(yàn)證實(shí)靜注Diamox后外淋巴滲透壓顯著降低,血清滲透壓無改變。劑量250mgbid或tid,早餐后服藥療效最高,服藥后作用可連續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效很好,長久服用,同時(shí)用氯化鉀緩釋片0.5gtid。69眩暈診斷及鑒別69/94利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管,抑制Na+再吸收,促進(jìn)水、鈉排泄,也增加鉀排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用,2h達(dá)高峰,連續(xù)12h；25～50mg,bid或tid,口服1周后停藥或減量,長服此藥可引發(fā)低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。70眩暈診斷及鑒別70/94其它（1）低分子右旋糖酐機(jī)制降低血液粘稠度預(yù)防血管內(nèi)凝血,能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷,紅細(xì)胞相斥不易凝聚；提升血漿膠體滲透壓,有增加血容量,稀釋血液作用；在體內(nèi)停留時(shí)間較短,易從尿中排出,有滲透性利尿作用；改進(jìn)耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1ivdropqd,7－14d。71眩暈診斷及鑒別71/94其它（3）1、類固醇治療本身免疫或變態(tài)反應(yīng)原因相關(guān)眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mgtid，1周后遞減；或地塞米松5～10mgivdropqd,3-5d后可遞減。2.手法治療—良性位置性眩暈72眩暈診斷及鑒別72/94敏使朗55%CO2混合氧碳酸氫鈉鹽酸罌粟堿西比靈部分改進(jìn)循環(huán)類藥品作用靶點(diǎn)示意圖73眩暈診斷及鑒別73/94良性陣發(fā)性位置性眩暈定義:良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時(shí)所激發(fā)短暫陣發(fā)性眩暈眼震含有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)74眩暈診斷及鑒別74/94BPPV臨床類型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)75眩暈診斷及鑒別75/94BPPV臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見76眩暈診斷及鑒別76/94臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人,男女之比為1:2平均年紀(jì)54歲經(jīng)典發(fā)作患者在仰頭或翻身時(shí)突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功效障礙偶有耳鳴77眩暈診斷及鑒別77/94臨床常規(guī)檢驗(yàn)病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)病史采集耳科臨床常規(guī)檢驗(yàn)聽力學(xué)檢驗(yàn)位置誘發(fā)試驗(yàn):1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)2.滾轉(zhuǎn)檢驗(yàn)(rollmaneuver)位置性眼震檢驗(yàn)是耳石器官檢驗(yàn),變位性眼震檢驗(yàn)時(shí)有動態(tài)原因存在,所以上是對半規(guī)管檢驗(yàn)。

78眩暈診斷及鑒別78/94位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)也被稱為Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診療中最慣用和最主要檢驗(yàn)79眩暈診斷及鑒別79/94Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A:患者坐于檢驗(yàn)床上，檢驗(yàn)者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B:保持上述頭位不變，同時(shí)將體位快速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。80眩暈診斷及鑒別80/94位置誘發(fā)試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最慣用檢驗(yàn)取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動→平臥AB81眩暈診斷及鑒別81/94良性陣發(fā)性位置性眩暈診療指南

診療依據(jù)頭部運(yùn)動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈病史;變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評定痊愈:眩暈或位置性眼震完全消失；有效:眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效:眩暈位置性眼震無改變，加劇或轉(zhuǎn)為他型82眩暈診斷及鑒別82/94治療伴隨BPPV病因和病理生理機(jī)制逐步明確,相關(guān)治療亦有了長足進(jìn)步,治療方法日趨簡便BPPV首選復(fù)位治療,輔以藥品治療,久治無效者可考慮手術(shù)治療。83眩暈診斷及鑒別83/94(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病,但病程長短不一；部分可連續(xù)數(shù)月或多年,重者可長久喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預(yù)有利于早日康復(fù)。84眩暈診斷及鑒別84/94（二）保守治療藥品治療有學(xué)者提出，BPPV治療時(shí)藥品治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選取抗眩暈藥品能夠降低前庭神經(jīng)興奮性,從而到達(dá)盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。慣用藥品:①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑:如西比靈等;③苯二氮卓類藥品:敏使朗；④中藥:眩暈寧沖劑等。85眩暈診斷及鑒別85/94（三）保守治療位置訓(xùn)練（positionexercises）1.Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué),示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例,經(jīng)1周和三個(gè)月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí),連續(xù)訓(xùn)練效果顯著。86眩暈診斷及鑒別86/94