社區(qū)獲得性肺炎重癥的護理查房

社區(qū)獲得性肺炎，重癥的護理查房主查人：XX指導(dǎo)老師：XX時

間：202X年X月查房類型：此次護理查房為病例型護理教學(xué)查房，以低年資護士為主查人教學(xué)目的：1、通過此次查房使低年資護士掌握查房的基本流程2、掌握病史采集方法，并提出以患者為主的個體化護理計劃3、通過此次查房，掌握我科常見疾病——社區(qū)獲得性肺炎，重癥的相關(guān)護理問題及措施前言目錄CONTANTS②床旁查體③PIO④討論發(fā)言⑦

主持人總結(jié)⑥學(xué)習(xí)相關(guān)知識①匯報病史⑨

文獻查閱⑤提問⑧效果評價病史匯報01基本資料入院生命體征：T：36.3℃心率：85次/分

呼吸：22次/分

血壓：152/90mmHg

入院時間：2024年09月13日主

訴：患者因咳嗽、咳痰1+月，發(fā)熱7天而入院治療。處理措施：一級護理、低流量吸氧、心電監(jiān)護、止咳化痰、解痙平喘、抗感染、改善心功能、營養(yǎng)支持等對癥治療。護理評估：跌倒/墜床評分高風(fēng)險，壓力性損傷評分11分，疼痛評分0分，血栓評估為5分，

自理能力為重度依賴。姓名：XX年齡：8X歲性別：X性

住院號：0012602673床號：1133床醫(yī)保：農(nóng)村醫(yī)療保險學(xué)歷：小學(xué)

職業(yè)：農(nóng)民民族：藏族匯報病史入院基本情況現(xiàn)病史匯報病史現(xiàn)病史入院前1+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，患者未予重視，未予治療。7天前，患者疑似著涼后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴發(fā)熱，最高體溫不詳，伴畏寒、寒戰(zhàn)、腹脹，今患者為求進一步診治來我院，急診以“肺部感染”收入我科?，F(xiàn)病史匯報病史01既往史：10年前行“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，10+月前，患者左側(cè)股骨骨裂，長期臥床至今，否認“糖尿病、高血壓、高血脂”病史，預(yù)防接種史不詳，否認肝炎等傳染病史，否認其他重大外傷史和手術(shù)史，否認精神病史。無輸血及血液制品史。02家族史：無家族史，育有3子，家人體健。既往史、家族史入院查體陽性體征1、CT檢查:胸部(平掃)影像學(xué)表現(xiàn):雙肺間質(zhì)紋理增多、增粗、紊亂，雙肺散在斑片影、條索影、團片影及鈣化灶，雙肺下葉見片狀實變影，右肺上葉體積縮小，其內(nèi)見空洞影形成，混合感染可能，合并慢性感染性病變或其它待排。2、左側(cè)胸腔中量積液，左肺下葉外壓性肺不張/含氣不良表現(xiàn)。右側(cè)胸腔少量積液，3、縱隔及雙肺門部分淋巴結(jié)增大、鈣化。4、心腔密度減低，貧血可能。心包少量積液。主動脈、冠脈壁鈣化。匯報病史入院查體實驗室檢查匯報病史2024-09-13血氣分析八項:標準碳酸氫根25.90(mmol/L)↑，氧飽和度97.00(%)，總血紅蛋白107(g/l)↓，葡萄糖6.50(mmol/L)↑，鉀2.80(mmol/L)↓，鈉133.00(mmol/L)↓，溫度糾正的酸堿度7.530(%)↑，溫度糾正的二氧化碳分壓29.2(mmHg)↓，溫度糾正的氧分壓72(mmHg)↓；2024-09-13血常規(guī)(五分類):白細胞計數(shù)5.76(10^9/L)，中性粒細胞百分率80.90(%)↑，淋巴細胞百分率16.10(%)↓，血紅蛋白濃度103.00(g/l)↓；B型鈉尿肽前體測定BNP:N端利鈉肽前體4104.00(pg/ml)；

急診肝功+電解質(zhì)腎功9項:總蛋白64.50(g/L)↓，白蛋白19.80(g/L)↓，球蛋白44.70(g/l)↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.80(U/L)↓，膽堿脂酶1103.00(U/L)↓，葡萄糖6.15(mmol/L)↑，鉀3.06(mmol/L)↓，鈣1.97(mmol/L)↓。入院查體入院診斷1.肺部感染匯報病史修正診斷1.社區(qū)獲得性肺炎，重癥2.非空洞待診3.營養(yǎng)不良4.貧血5.電解質(zhì)紊亂2024-09-13入院前入院前1+月，有陣發(fā)性咳嗽、咳痰；入院前7天，有發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、腹脹。09-1409-15請燒傷科會診，遵醫(yī)囑為患者涂抹生長因子于患處皮膚。今日11：52家屬為患者更換尿布濕時，不慎使患者右上肢與床擋發(fā)生碰撞，導(dǎo)致患者右上肢下臂外側(cè)處有一4cmX0.5cm撕裂份，傷口處有少量滲血，通知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑為塞者碘伏消毒，紗布覆蓋傷口，再次行安全宣教。09-13入院予以胸部及全腹CT，血常規(guī)等檢查，給予一級護理、持續(xù)心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧，予以止咳化痰、解痙平喘、抗感染、改善心功能、營養(yǎng)支持等對癥治療?；颊呷砩⒃谄つw結(jié)痂伴青紫，全身水腫。左右足跟有Ⅰ期壓力性損傷、骶尾部深部組織損傷、骶尾處有Ⅲ期壓力性損傷。跌倒評分為高風(fēng)險、VTE評分為：5分。09-16患者訴既往外傷后長期右側(cè)胸痛不適，今日覺疼痛明顯，無牽涉痛，無紅腫。遵醫(yī)囑予以塞來昔布對癥治療。匯報病史患者長期臥床，肺部感染重，營養(yǎng)狀況極差，今日左手背水腫較前減輕，繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)支持、補充白蛋白等處理，密切觀察患者病情變化。甲功異常，遵醫(yī)囑請內(nèi)分泌科會診，給予優(yōu)甲樂口服。病情及醫(yī)療診療情況2024-09-17患者最高體溫38.0℃，遵醫(yī)囑行溫水擦浴。09-1909-22患者自動出院。09-18患者夜間訴右側(cè)胸部疼痛明顯，遵醫(yī)囑口服塞來昔布后緩解。09-20患者夜間氧飽和度差，高流量面罩吸氧狀態(tài)氧飽和度80-85%，予以吸痰效果不佳，與患者家屬溝通病情，患者有呼吸機輔助通氣指征，家屬拒絕氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，暫予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，密切觀察患者病情變化。。匯報病史患者訴長期腹脹不適，予以莫沙必利對癥處理后效果不佳，請消化內(nèi)科會診。病情及醫(yī)療診療情況床旁查體02T:36.7℃P:99次/分R：24次/分BP:123/68mmHgSPO2：95%基本生命體征床旁查體患者神志清楚，精神、飲食、睡眠較差，營養(yǎng)狀況極差，咳嗽、咳痰較前稍減輕，患者骶尾部壓力性損傷，遵醫(yī)囑請燒傷整形科已會診，予以完善創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，創(chuàng)區(qū)予以碘伏消毒后，外用莫匹羅星換藥對癥治療qd，協(xié)助翻身q2h，避免骶尾部受壓?；颊咴l(fā)性甲狀腺功能減退，遵醫(yī)囑繼續(xù)左甲狀腺素鈉片治療。患者昨日夜間右側(cè)胸痛明顯，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑予以塞來昔布對癥治療。護理評估：跌倒/墜床評分為高風(fēng)險，壓力性損傷評分11分，疼痛評分2分，dadua評分為5分，自理能力為重度依賴。患者基本情況03P：護理問題、I：措施、O：結(jié)果護理問題1、首優(yōu)護理問題清理呼吸道無效

——與氣道分泌物多，痰液黏稠、胸痛、咳嗽無力有關(guān)2、首優(yōu)護理問題氣體交換受損——與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)3、體溫過高——與肺部感染嚴重有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與疾病消耗有關(guān)5、皮膚完整性受損——與患者長期臥床有關(guān)6、疼痛——與炎癥侵襲胸膜、外傷后遺癥有關(guān)7、潛在并發(fā)癥——感染性休克8、知識缺乏——缺乏病情相關(guān)知識

護理問題、措施、結(jié)果首優(yōu)護理問題：清理呼吸道無效——與氣道分泌物多，痰液黏稠、胸痛、咳嗽無力有關(guān)護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：定時巡視病人，定時予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，密切觀察患者排痰情況，必要時予以吸痰（床旁備吸痰器）。提供舒適的病房環(huán)境[1]：室溫18-22°C，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。教導(dǎo)患者以及家屬有效的咳嗽方法，如深呼吸后進行短促有力的咳嗽，以幫助清除呼吸道分泌物。體位管理：對于臥床患者，應(yīng)定期變換體位，避免分泌物積聚。可采用半坐位或坐位，以利于呼吸和痰液排出。遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)。護理結(jié)果：患者未發(fā)生痰液堵塞氣道，生命體征平穩(wěn)。[1]任紅霞,劉思文.老年病人腹部手術(shù)后清理呼吸道無效的護理對策[J].華北國防醫(yī)藥,2002,(01):68.首優(yōu)護理問題：氣體交換受損——與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施：保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。定時翻身拍背，促進有效排痰[2]，必要時遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。護理結(jié)果：患者痰液較之前更易咳出，9-13日咳黃色粘痰，9-17日痰液變黃色稀薄痰液，9-20日痰液白色稀薄痰液。[2]郭益民.老年重癥肺炎的排痰護理效果分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2017,36(11):152-153.DOI:10.16040/15-1101.2017.11.148.護理問題、措施、結(jié)果護理問題：體溫過高——與肺部感染嚴重有關(guān)護理目標：體溫維持正常護理措施：體溫異常時，給予物理降溫，如溫水擦浴。降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，保持清潔、干燥。及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)素亂。監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄[3]護理結(jié)果：患者偶有發(fā)熱，入院體溫36.5℃，9-16日最高體溫37.5℃，9-17日38℃，給予物理降溫處理，9-19日37.6℃，9-22日未在繼續(xù)發(fā)熱。[3]張勤.針對性護理對不同原因發(fā)熱患者的應(yīng)用效果研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2022,38(21):147-149.護理問題、措施、結(jié)果護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與疾病消耗有關(guān)護理目標：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：

監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白。飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的低鹽低脂飲食。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)藥物[4]。護理結(jié)果：患者未出現(xiàn)明顯消瘦，患者入院平車入院，家屬口述體重45kg，9-20日患者不能下床，患者家屬訴最近飲食有所提高。[4]楊柳青.優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)時機與集束化護理方案在重癥肺炎患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士(上旬刊),2024,31(05):79-82.DOI:10.19791/ki.1006-6411.2024.13.019.護理問題、措施、結(jié)果護理問題：皮膚完整性受損——與患者長期臥床有關(guān)護理目標：壓瘡與皮膚破潰得到控制護理措施：請燒傷科會診后完善創(chuàng)面分泌物清除以碘伏消毒后，外用莫匹羅星換藥對癥治療qd。予臥氣墊床，背部翻身墊，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓[5]。翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。護理結(jié)果：患者骶尾部壓力性損傷得到正規(guī)處理，未出現(xiàn)新壓瘡。[5]陳鳳菊,易銀香,馬艷琳,等.一體化護理干預(yù)在長期臥床老年患者壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用效果[J].中西醫(yī)結(jié)合護理(中英文),2023,9(01):25-28.護理問題、措施、結(jié)果護理問題：皮膚完整性受損——與患者長期臥床有關(guān)護理目標：壓瘡與皮膚破潰得到控制護理結(jié)果：患者入院時皮膚情況：患者骶尾部壓力性損傷得到正規(guī)處理，未出現(xiàn)新壓瘡。Ⅰ期：左腳足跟5cmX5cm壓之不褪色，呈紫紅色。右腳足跟5cmX5cm壓之不褪色，呈粉紅色。左腳足踝3cmX3cm壓之不褪色。骶尾部10cmX10cm壓之不褪色。骶尾部深部組織損傷：4cmX4cm皮膚呈紫色，其中有一1cmX0.5c皮膚呈栗色，觸之有痛感，表面濕潤。骶尾部Ⅲ期：一處2cmX2cm皮膚破潰，可見肌肉、上附著膿液、表面濕潤，有膿液分泌物，周圍皮膚呈紫紅色。一處1cmX0.5cm皮膚破潰，表面干燥，無分泌物，周圍皮膚呈紫紅色?，F(xiàn)在皮膚情況：骶尾部有一處2cmX2cm皮膚破潰，可見肌肉、表面濕潤，有膿性分泌物，周圍皮膚呈紫紅色。一處4cmX4cm皮膚破潰已部分結(jié)痂、呈紫紅色，觸之有痛感，表面濕潤，一處1cmX0.5cm皮膚結(jié)痂，表面干燥。雙足水腫明顯，右腳足跟處有一3cmX4cm壓紅，壓之不褪色，呈粉紅色。左腳足踝處有一2cmX3cm壓紅，壓之褪色慢，左側(cè)小腿有一9cmX6.5cm水腫消腫后帶血性瘀斑。護理問題、措施、結(jié)果護理問題：皮膚完整性受損——與患者長期臥床有關(guān)護理目標：壓瘡與皮膚破潰得到控制護理問題、措施、結(jié)果護理問題：疼痛——與炎癥侵襲胸膜、外傷后遺癥有關(guān)護理目標：患者主訴疼痛消除或減輕，且能運用有效方法消除或減輕疼痛。護理措施：觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。調(diào)整好舒適的體位[6]。指導(dǎo)病人和家屬正確用藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。精神安慰和心理疏導(dǎo)。護理結(jié)果：患者疼痛得到較好控制，患者9-16日01:20訴胸痛給予塞來昔布口服疼痛評分為3分，半小時后緩解疼痛評分為2分，未再訴疼痛。[6]劉靜霞.綜合護理干預(yù)對結(jié)核性胸膜炎患者的臨床影響[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志,2018,3(17):37-38.護理問題、措施、結(jié)果護理問題：潛在并發(fā)癥——感染性休克護理目標：病人未出現(xiàn)休克，或休克及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：定時巡視病人，取仰臥位，抬高頭胸部和下肢約30°，以利于呼吸，增強回心血量，盡量減少搬動，注意保暖[7]。護理結(jié)果：患者未出現(xiàn)休克。血常規(guī)未再次復(fù)查。[7]于麗麗.診療流程優(yōu)化聯(lián)合預(yù)防性護理對感染性休克的應(yīng)用效果[J].中華養(yǎng)生保健,2024,42(11):119-122.護理問題、措施、結(jié)果護理問題：知識缺乏——缺乏病情相關(guān)知識護理目標：患者基本掌握病情相關(guān)知識護理措施：針對文化程度低的患者進行疾病健康教育時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量改進溝通方法，以增強健康教育效果。常用的溝通方法有[8]：使用通俗易懂的語言；盡量邀請家屬參與；采用反饋的方式要求患者重復(fù)所學(xué)的知識；講解時語速放慢；配合圖、表的形式進行講解；定期隨訪跟蹤患者知識掌握程度；采用舉例說明的方式等；結(jié)合發(fā)放健康教育手冊等。護理結(jié)果：患者了解關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎，重癥相關(guān)疾病知識。[8]黃萱,胡景民.論護患溝通技巧[J].護理學(xué)雜志,2005,20(17):64-65.DOI:10.3969/j.issn.1001-4152.2005.17.032.護理問題、措施、結(jié)果04討論發(fā)言討論發(fā)言規(guī)培護士:

N1級護士：提問05提問1.患者在甲減使用優(yōu)甲樂口服注意事項？2.患者水腫在護理工作中需要護理的重點以及關(guān)注點？N2護師：N1護師：針對問題一：患者在甲減使用優(yōu)甲樂口服注意事項：N2護：N1護師：針對問題二：患者水腫在護理工作中需要護理的重點以及關(guān)注點？06相關(guān)知識學(xué)習(xí)重癥社區(qū)獲得性肺炎

SCAP社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴重膿毒血癥的一種類型。CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺實變體征和(或)濕性羅音。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥社區(qū)肺炎診斷標準（IDSA/ATS）主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液診斷：符合1條主要標準或3條次要標準鑒別診斷肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內(nèi)播散，抗結(jié)核治療吸收慢，抗炎治療無效。急性肺膿腫：大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。

肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。肺癌：

⑴a、多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱

b、白細胞不升高，痰中可找到癌細胞

c、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查。

⑵伴發(fā)阻塞性肺炎時：a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結(jié)及肺不張。b、炎癥消退慢、同一部位反復(fù)出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病導(dǎo)致的肺改變……

鑒別診斷肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內(nèi)播散，抗結(jié)核治療吸收慢，抗炎治療無效。急性肺膿腫：大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。

肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。肺癌：

⑴a、多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱

b、白細胞不升高，痰中可找到癌細胞

c、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查。

⑵伴發(fā)阻塞性肺炎時：a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結(jié)及肺不張。b、炎癥消退慢、同一部位反復(fù)出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病導(dǎo)致的肺改變…