醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《危重患者的識別與評估》

危重患者的識別與評估目錄/CONTENTS識別危重病人的重要性病情變化的常見信號與識別要點12護士識別病情變重的重要途徑機械通氣參數(shù)設(shè)置及報警設(shè)置34機械通氣的相關(guān)并發(fā)癥5

南京“徐寶寶”事件

澳大利亞1995年澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究：回顧了28家醫(yī)院的1萬4千例病例（MJA1995）：16.6%的病人發(fā)生醫(yī)療意外事件其中51%是可以預(yù)防的4.9%(116例）導(dǎo)致死亡13.7%(318例）永久殘廢

中國如何？尚無全國范圍的醫(yī)療不良事件的調(diào)查北京市2003年發(fā)生醫(yī)療糾紛5000例，2004年8000起，增加60%。北京市海淀區(qū)人民醫(yī)院法院公布的一項調(diào)查2000年至2005年5年間受理的醫(yī)療糾紛案件數(shù)上漲近10倍，漲幅為各類民事案件之首。

臨床總會聽見“突然”

真的病人“病情突然變化”嗎突然變化OR“突然發(fā)現(xiàn)'?為什么突然被發(fā)現(xiàn)？如何預(yù)見病情變化

意外不良醫(yī)療事件的預(yù)警癥候維多利亞省的研究顯示，在所有危險事件（心跳驟停/死亡/緊急進入ICU）發(fā)生之前的6.5小時，病人都會表現(xiàn)出警告性的臨床體征。MJA1999:171:22-25邁阿密的一項院內(nèi)心臟驟停事件的研究顯示：84%的病人在心臟驟停之前的8小時就出現(xiàn)不穩(wěn)定的臨床體征。Chest1990;98:1388-92早期發(fā)現(xiàn)的好處

采取簡單的治療措施進行較容易的處理預(yù)防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間預(yù)防：最好的護理策略6個”H”Hypoxia（缺氧）Hypokalemia/Hyperkalemiaandotheelectrolytes（低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫/體溫過高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）Tablets（藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax,asthma（氣胸，哮喘）6個“T”心臟驟停的常見原因

危重病人的征兆循環(huán)：HR血壓尿量神志變化：急性神志改變，不能喚醒氣道和呼吸：氣道梗阻在：呼吸噪音、氣管導(dǎo)管的問題任何原因的呼吸困難呼吸頻率血氧飽和度

意識意識：反應(yīng)大腦的功能按意識障礙程度順序分為：正常、嗜睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷發(fā)生行為、語言異常改變都要認為是神志改變?nèi)菀缀雎缘氖腔颊咭庾R正常，但有判斷力下降或錯誤：言語表達不清楚或出現(xiàn)偏差。HR正常值：60-100次/分監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧對心排血量的影響CO=SV*HR在一定范圍內(nèi)，HR增加，co增加心率過快＞160次分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，sV減少，co減少心率過慢＜50次/分，co減少

進行性心率減慢常見于心室停搏的前奏

求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp血容量正常時，=0.5失血量占血容量的20%-30%=1失血量占總?cè)萘康?0%-50%，＞1

血壓血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)。低血容量VS休克各種原因引起的有效循環(huán)血量下降，組織器官灌注不足，導(dǎo)致細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是一種綜合征。概念所含要素病因血流動力學(xué)特征有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：MODS常見的臨床特征：血壓下降。各常見系統(tǒng)灌注不足的臨床表現(xiàn)神志:淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿。休克代償期脈搏：＜100bpm，有力血壓：sBP正?；蛏?/p>

DBP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少出現(xiàn)休克抑制期表現(xiàn)脈搏＞100BPM

細速或摸不清血壓：SBP＜90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿BP＜90/60mmHg，MAP＜60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg動脈血氣分析PaO2:反映肺交換或氧合功能正常值：高于80mmHg低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥SPO2與PO2關(guān)系對照

項目

數(shù)值SPO2608090959699PO23144577481159低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：動脈氧分壓輕度：60-80中度：40-60重度：＜40脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的HbO2吸收可見紅光，HB吸收紅外線正常值：96-100動脈血氣分析PH：反應(yīng)機體酸堿狀態(tài)正常值：7.35-7.45PHa＜7.35提示機體存在酸中毒PHa越低，組織缺氧越嚴(yán)重PHa＜6.9危急動脈血乳酸

正常值：1-2mmol/L意義：休克越嚴(yán)重，時間越長，學(xué)血乳酸濃度越高。

血氣分析危急值

高鉀血癥無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊

嚴(yán)重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長

QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化。gao'jian低鉀血癥——臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深鍵反射消失、頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克

低血糖血糖低于3.0mmol/L，而導(dǎo)致腦細胞缺糖的臨床綜合征，可由多種病因引起。低血糖——癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流延、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖——癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭昏、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞的主要能源，但腦細胞糖儲存有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖發(fā)作處理后關(guān)注神志輕癥神志清醒者：

口服糖水、含糖飲料，餅干、面包神志不清者禁忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而意識經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)該考慮腦水腫給與20%甘露醇250ml靜脈脫水治療。

體溫監(jiān)測正常值口腔36.3-37.2

液溫：36.-37直腸溫度：36.-37.5晝夜有波動，一般不超過1低體溫人體中心溫度低于36.為低體溫正常中心溫度：36.5-37.5輕度低體溫中心溫度：34-36呼吸呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10-18次/分

呼吸頻率增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見額異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等護士獲得病人病情的途徑檢驗檢查結(jié)果：危急值生命體征監(jiān)測：監(jiān)護儀設(shè)備設(shè)置報警巡視病房：護士容易得到評估資料關(guān)注一般情況使用評分量表監(jiān)護設(shè)備危急值12報警系統(tǒng)的來源持續(xù)報警聲是護理不到位的表現(xiàn)報警范圍設(shè)置依據(jù)護理常規(guī)護理部;適合于多數(shù)病區(qū)病區(qū)：與醫(yī)生共同設(shè)定報警范疇醫(yī)囑：特殊病種，特殊階段。成人早期預(yù)警