消化科大病例

入院記錄住院病區(qū)：消化內(nèi)科住院號(hào)：1318317姓名汪建平性別男出生日期1963-04-17年齡50歲婚姻狀況已婚職業(yè)司機(jī)出生地陜西省西安市（縣）民族漢族國(guó)籍中國(guó)身份作單位及地址單位電話戶口地址西安市灞橋區(qū)國(guó)棉三廠和平村19樓72號(hào)家庭郵編710038單位郵編聯(lián)系人康小莉關(guān)系患者配偶地址同上聯(lián)系人電院日期時(shí)間2013-08-2009:02:13病歷書寫日期2013年8月20日09點(diǎn)53分病史敘述者患者本人病史確認(rèn)可靠程度可靠主訴：嘔吐、腹瀉伴頭暈1日現(xiàn)病史：1日前因食欲差自服“藿香正氣水”后出現(xiàn)惡心、嘔吐數(shù)次，量不多，嘔吐物為黑色液體，無鮮血，腹瀉8次，量不多，為黑色稀水便，感頭暈不適，體位變化后加重，全身大汗,不伴有腹痛、腹脹，無明顯畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，今為求進(jìn)一步診治來我院，門診即以“嘔吐待查”收住我科。病程中精神差，小便正常，排氣存在。既往史：平素健康狀況：一般。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病，慢性咳嗽咳痰等慢性疾病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng):無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)：感心慌，無氣促，無咯血、口唇發(fā)紺，無心前區(qū)痛、暈厥，無心臟疾病，無風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：嘔吐黑色液體數(shù)次，腹瀉為黑色稀水便8次，無腹脹、腹痛，無噯氣、反酸，無黃疸、便秘等。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿液黃色清亮，無水腫，無腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛、汞化學(xué)毒物接觸史，無下疳、淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：感頭暈、乏力，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無反復(fù)鼻出血，牙齦出血骨骼痛等病史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常，無煩渴、多飲、多尿，無頭痛及視力障礙，無肌肉震顫，性格、體重、皮膚、毛發(fā)及第二性征無改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、意識(shí)障礙、暈厥，無痙攣、癱瘓，無視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，無性格改變、記憶力及智力減退。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無痙攣、萎縮，無癱瘓史。個(gè)人史：無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病及傳染病流行區(qū)接觸史。無吸煙、飲酒等嗜好。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無婚外性行為，無下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。婚姻史：適齡結(jié)婚，配偶體健。家族史：父母及兄弟姐妹均體健。育有1子，體健。家族中無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。家族中無糖尿病、血友病等遺傳性疾病。體格檢查體溫36.0℃脈搏130次/分呼吸16次/分血壓133/92mmHg一般狀況發(fā)育正常，體型偏胖，神志清楚，精神差，自主體位，痛苦貌，查體合作。皮膚、黏膜顏色正常，口唇無發(fā)紺，有汗，彈性正常，無水腫，無皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜，無皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌，無潰瘍及瘢痕，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)全身及局部淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官頭顱：大小正常，無畸形，未觸及明顯腫塊，瘢痕，毛發(fā)正常。眼：眉毛正常，無脫落，無倒睫。眼瞼正常。結(jié)膜正常。角膜正常。眼球運(yùn)動(dòng)自如。鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙。鼻：外形正常，無鼻翼煽動(dòng)，鼻竇無壓痛,通氣暢，嗅覺正常?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺，腮腺導(dǎo)管開口正常，氣管插管，伸舌向右偏斜，伸舌居中齒齦正常，齒列齊，扁桃體無腫大，咽充血。頸部無抵抗感，氣管正中。頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸靜脈搏動(dòng)正常，甲狀腺正常。胸部胸廓對(duì)稱，呼吸頻率16次/分，乳房正常對(duì)稱。肺：視診呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙正常。觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱。叩診正常清音，肺下界：肩胛線：右側(cè)10肋間，左側(cè)10肋間，鎖骨中線：右側(cè)6肋間，左側(cè)6肋間，腋中線：右側(cè)8肋間，左側(cè)8肋間，移動(dòng)度：右側(cè)7cm，左側(cè)7cm。聽診呼吸規(guī)整，雙肺未聞及干濕性啰音。語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。心臟：視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無異常搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診相對(duì)濁音界正常：見下表心臟相對(duì)濁音界右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2Ⅱ33Ⅲ44Ⅳ5Ⅴ7.5注：左鎖骨中線距前正中線的距離9cm聽診心率130次/分，心律齊，心音S1正常，S2正常，未聞及S3及S4，A2>P2，無心音分裂及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：無異常血管征，無水沖脈及動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：視診外形正常，無胃型、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，臍正常，無腹壁靜脈曲張。觸診柔軟，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，液波震顫陰性，無振水音，腹部無包塊。肝臟未觸及。膽囊未觸及。脾未觸及。腎未觸及。膀胱無膨脹，腎及輸尿管壓痛點(diǎn)無壓痛。叩診肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無腎區(qū)叩擊痛。聽診腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肛門、直腸：未檢。外生殖器：未檢。骨骼肌肉：脊柱正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛，無骨折、關(guān)節(jié)紅腫、畸形，無運(yùn)動(dòng)障礙，肢體未見明顯水腫，無杵狀指、靜脈曲張。神經(jīng)反射：生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，提睪反射正常。肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝反射正常。病理反射：巴彬斯奇征陰性、奧本漢姆征陰性、戈登征陰性、查多克征陰性、霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直陰性、凱爾尼格征陰性、布魯津斯基征陰性。輔助檢查空腹血糖：9.3mmol/L。病史摘要汪建平，男性，50歲，司機(jī)，系“嘔吐、腹瀉伴頭暈1日”之主訴入院，嘔吐物為黑色液體，量不多，腹瀉黑色稀水便8次，感頭暈不。查體：P130次/分，神志清楚，精神差，痛苦貌，心肺未見明顯異常。輔助檢查:空腹血糖9.3mmol/L。初步診斷：1.嘔吐待查急性胃腸炎上消化道出血2.2型糖尿病？醫(yī)師簽名：張婷/丁芳入院診斷：