護(hù)理質(zhì)量控制分中心職責(zé)與制度

護(hù)理質(zhì)量控制分中心職責(zé)與制度護(hù)理質(zhì)量控制中心管理制度第一條

為了規(guī)范全市護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，建立全市護(hù)理質(zhì)量控制管理體系，保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》、《四川省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作規(guī)定》，制定本方案。第二條

**市市護(hù)理質(zhì)量控制中心設(shè)專家組，以加強全市護(hù)理質(zhì)量管理工作、積極開展醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理質(zhì)量考核督查，指導(dǎo)全市護(hù)理質(zhì)量控制工作。第三條

本方案適用于在**市護(hù)理質(zhì)控分中心二站轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)。第四條

**市護(hù)理質(zhì)量控制中心是在**市衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導(dǎo)下，依托本領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者參與，依托**市護(hù)理質(zhì)控中心醫(yī)院開展工作，負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理質(zhì)量評價制度，承擔(dān)全市護(hù)理質(zhì)量管理工作的專職機構(gòu)。護(hù)理質(zhì)量控制中心專家組，由**市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)理專業(yè)的專家組成。**市護(hù)理質(zhì)量控制中心聘任的專家組，從成立之日起，每四年換屆一次。

第五條

**市護(hù)理質(zhì)量控制中心實行主任委員負(fù)責(zé)制。每年12月份向四川省護(hù)理質(zhì)控中心報告工作情況、現(xiàn)場調(diào)研和評估結(jié)果，并提出下年度的工作計劃。

護(hù)理質(zhì)量控制中心工作職責(zé)工作職責(zé)

一、根據(jù)衛(wèi)生廳的工作安排,負(fù)責(zé)制定中心的工作目標(biāo)及工作計劃,并逐項落實。二、負(fù)責(zé)組織專家組對全市醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量控制進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研和評價，并提出改進(jìn)意見。三、負(fù)責(zé)建立質(zhì)量管理信息網(wǎng)絡(luò),負(fù)責(zé)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)及交流平臺的建立、維護(hù)、溝通，負(fù)責(zé)指導(dǎo)與解答護(hù)理工作難題，廣泛收集信息，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。四、依據(jù)四川省質(zhì)控中心及**市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定，制定年度護(hù)理現(xiàn)場調(diào)研方案，匯總分析質(zhì)控指標(biāo)和調(diào)研結(jié)果，對護(hù)理質(zhì)量中存在的問題提出改進(jìn)建議,督導(dǎo)整改,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。五、對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行調(diào)研、分析，提出處理建議并督促實施。建立護(hù)理相關(guān)信息資料數(shù)據(jù)庫，編輯質(zhì)控信息簡報。六、組織開展護(hù)理新技術(shù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流和研討；承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)工作，每年舉辦1—2期培訓(xùn)班，開展1次學(xué)術(shù)研討會。七、對本專業(yè)的資源配置規(guī)劃、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為**市衛(wèi)生健康委員會決策提供依據(jù)。八、了解、掌握國內(nèi)外本專業(yè)的最新進(jìn)展，結(jié)合本市實際情況，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的策略研究，提供咨詢意見。九、負(fù)責(zé)建立質(zhì)控中心專項質(zhì)量控制小組。

十、承擔(dān)并完成市四川省護(hù)理質(zhì)控分中心及衛(wèi)生衛(wèi)生健康委員會交辦的指令性任務(wù)及其他工作。護(hù)理質(zhì)量控制中心各級人員工作職責(zé)一、質(zhì)量控制中心主任職責(zé)

（一）在四川省護(hù)理質(zhì)控中心、**市衛(wèi)生健康委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)**市護(hù)理質(zhì)控分中心轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理質(zhì)量控制工作,制定護(hù)理質(zhì)控工作目標(biāo)及年度計劃,并組織實施。

（二）負(fù)責(zé)組織制定和修改**市護(hù)理質(zhì)控分中心二站工作制度及控制標(biāo)準(zhǔn)。

（三）負(fù)責(zé)組織對轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行調(diào)研和考評。

（四）負(fù)責(zé)對質(zhì)量控制體系運行中存在的質(zhì)量問題,提出糾正和預(yù)防措施。

（五）負(fù)責(zé)質(zhì)控中心專家組人員的調(diào)配。

（六）定期組織各級醫(yī)院有關(guān)人員相互檢查、學(xué)習(xí)和交流經(jīng)驗，不斷提高轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。

二、質(zhì)量控制中心副主任職責(zé)

（一）在市護(hù)理質(zhì)控中心的領(lǐng)導(dǎo)下工作。

（二）負(fù)責(zé)參與制定質(zhì)控中心工作計劃,并組織實施。

（三）負(fù)責(zé)組織協(xié)助制定和修改**市護(hù)理質(zhì)控分中心工作制度及控制標(biāo)準(zhǔn)。

（四）負(fù)責(zé)組織并參與對轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行調(diào)研和考評。

（五）負(fù)責(zé)參與對質(zhì)量體系運行中護(hù)理工作存在的質(zhì)量問題,提出修改意見和建議。

三、質(zhì)量控制中心專家委員職責(zé)

（一）在**市護(hù)理質(zhì)控中心二站主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作。

（二）負(fù)責(zé)參與制定護(hù)理工作規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),操作規(guī)范和質(zhì)控方案。

（三）負(fù)責(zé)組織并參與對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）負(fù)責(zé)承擔(dān)護(hù)理人員的崗位培訓(xùn)工作。

（五）負(fù)責(zé)參與對質(zhì)量體系運行中護(hù)理工作存在的質(zhì)量問題,提出修改意見和建議?？己丝h區(qū)級質(zhì)控中心的工作制度

一、在省護(hù)理質(zhì)量控制中心及市護(hù)理質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下工作。二、考核指標(biāo)按照省衛(wèi)健委、省護(hù)理質(zhì)量控制中心的要求及實際情況進(jìn)行不定期的修訂、完善和改進(jìn)。三、嚴(yán)格按照該指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)。四、每年督導(dǎo)50%的縣區(qū)級質(zhì)控中心，兩年內(nèi)完成督導(dǎo)檢查全覆蓋。五、進(jìn)行考核的專家成員需每年進(jìn)行資格審查、參加相關(guān)培訓(xùn)。六、考核分為網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)上報情況的審查和現(xiàn)場考核兩個部分。七、考核結(jié)果及時反饋給被考核縣區(qū)級質(zhì)控分中心，提出改進(jìn)建議。八、考核過程及結(jié)果記錄歸檔，并分析相關(guān)因素，上報市護(hù)理質(zhì)量控制中心。九、考核后有回訪，有督查改進(jìn)情況及記錄。護(hù)理質(zhì)量控制中心各級人員考核制度一、質(zhì)控分中心行政主任負(fù)責(zé)中心的總體協(xié)調(diào)和督促工作，會同業(yè)務(wù)主任組織開展專業(yè)質(zhì)控工作；質(zhì)控分中心業(yè)務(wù)主任負(fù)責(zé)專業(yè)質(zhì)控的具體工作。二、擬定本專業(yè)質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)、計劃，加強質(zhì)控培訓(xùn)，落實質(zhì)控措施，定期對外發(fā)布專業(yè)考核方案、質(zhì)控指標(biāo)和考核結(jié)果，接受行政主管部門安排，開展重點工作的質(zhì)控工作，及時將開展工作情況報掛靠醫(yī)療機構(gòu)，掛靠醫(yī)療機構(gòu)每季度匯總信息報相關(guān)行政管理部門。三、質(zhì)控中心積極創(chuàng)造條件支持質(zhì)控分中心開展質(zhì)控工作，擬定重點質(zhì)控工作計劃，將質(zhì)控結(jié)論作為專業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入、臨床重點?？圃u選、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)院等級評審、日常監(jiān)管等工作的重要參考。四、對質(zhì)控分中心專家成員實行動態(tài)管理，制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，組織開展工作檢查和考核，對檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。五、質(zhì)控分中心掛靠醫(yī)療機構(gòu)至少配備1名質(zhì)控分中心專職工作人員負(fù)責(zé)質(zhì)控分中心的日常管理，提供必要經(jīng)費、辦公場所、辦公設(shè)備設(shè)施，為質(zhì)控分中心開展工作提供各方面的保障，對工作開展出色的縣/區(qū)分中心給予表彰獎勵。附件1項目考核內(nèi)容分值提交材料內(nèi)部組織建設(shè)有固定的工作人員，人員結(jié)構(gòu)合理2中心工作人員名單及簡介中心成員分工明確，切實履行崗位職責(zé)2分工表及崗位職責(zé)組織體系及質(zhì)控常規(guī)工作制度健全2組織體系及相關(guān)工作制度質(zhì)控相關(guān)工作本專業(yè)質(zhì)控的中期（3年）規(guī)劃和年度實施計劃8長期規(guī)劃和年度實施計劃有本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系及評估方法9本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系、評估方法縣（區(qū)）每2個年度不得少于1次質(zhì)控（市級無本專業(yè)除外）11質(zhì)控時間，對象及人員表定期收集質(zhì)控對象的質(zhì)控信息，匯總統(tǒng)計，分析與評價，并向質(zhì)控對象及市衛(wèi)生計生委反饋質(zhì)控指標(biāo)與分析評價結(jié)果，提出改進(jìn)意見18定期報表，分析評價結(jié)果，改進(jìn)意見對質(zhì)控對象質(zhì)控項目進(jìn)行追蹤監(jiān)督與指導(dǎo)，確保質(zhì)控實效6追蹤監(jiān)督與指導(dǎo)時間，簡要情況積極組建本專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)本縣（區(qū)）醫(yī)院開展質(zhì)控工作11已建立的縣（區(qū)）質(zhì)控分中心名單及指導(dǎo)情況年度組織本專業(yè)全縣（區(qū)）范圍的質(zhì)控培訓(xùn)不得少于2次10開展全縣（區(qū)）范圍的質(zhì)控培訓(xùn)時間，地點，培訓(xùn)內(nèi)容，主講人及培訓(xùn)人數(shù)按時上報年度工作總結(jié)，對本專業(yè)質(zhì)控工作和醫(yī)療質(zhì)量狀況提出持續(xù)改進(jìn)意見6年度工作總結(jié)其他主動爭取掛靠單位的監(jiān)督、管理及經(jīng)費支持10相關(guān)證明材料市衛(wèi)生計生委、市質(zhì)控分中心交辦的其他工作（等級評審、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入等）5**市護(hù)理質(zhì)量控制分中心二站考核標(biāo)準(zhǔn)注：1.得分<60為不合格，取消質(zhì)控分中心資格；60≤得分<75為一般，限期整改1年，次年得分仍<75，取消質(zhì)控分中心資格；75≤得分<85為良好；得分≥85為優(yōu)秀。2.年終由縣（區(qū)）質(zhì)控分中心對應(yīng)本考核標(biāo)準(zhǔn)開展自評，自評表和相關(guān)材料一并上報市質(zhì)控分中心。

附件3**市護(hù)理質(zhì)量控制分中心二站專家考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容分值提交材料工作態(tài)度除正當(dāng)理由請假外，全勤出席本專業(yè)質(zhì)量控制相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和工作會議5相關(guān)培訓(xùn)和工作會議簽到冊積極參與建立完善本專業(yè)質(zhì)量控制評價體系及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)起草等工作5質(zhì)量控制評價體系及標(biāo)準(zhǔn)起草會議簽到按照工作計劃，積極參與本專業(yè)質(zhì)控信息統(tǒng)計分析等工作5相關(guān)工作記錄除正當(dāng)理由請假外，積極參與市衛(wèi)生計生委安排的醫(yī)療質(zhì)量安全事件調(diào)查復(fù)核工作5調(diào)派專家公函工作成績制定本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法并組織實施10相關(guān)工作記錄及時發(fā)現(xiàn)、報告醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)質(zhì)控問題，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真整改10相關(guān)工作記錄向市衛(wèi)生計生委提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的政策建議10書面建議認(rèn)真完成市衛(wèi)生計生委或質(zhì)控分中心委托開展醫(yī)療質(zhì)量控制的各項工作10委托公函業(yè)務(wù)水平認(rèn)真學(xué)習(xí)國家和省關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的新要求，熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)范10同行評議在本專業(yè)屢有建樹，在同行中獲得較高學(xué)術(shù)權(quán)威5同行評議職業(yè)道德貫徹落實衛(wèi)生計生系統(tǒng)“九不準(zhǔn)”要求，未發(fā)生違法違規(guī)行為10醫(yī)療機構(gòu)證明文件熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，發(fā)揮專家公益性，愿意為全市醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作出貢獻(xiàn)10行政或同行評議為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)，享有較高人品威望5行政或同行評議

注：1.得分<80為不合格，取消質(zhì)控分中心人員資格；80≤得分<85為一般；85≤得分<90為良好；得分≥90為優(yōu)秀。

2.質(zhì)控分中心人員全年出勤率低于70%，取消質(zhì)控分中心人員資格。

3.每年年終由質(zhì)控分中心掛靠醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)本考核標(biāo)準(zhǔn)開展評價，將評價表和相關(guān)工作情況說明一并上報市護(hù)理質(zhì)控分中心。護(hù)理質(zhì)量控制中心信息安全管理制度一、中心主任負(fù)責(zé)科室護(hù)理信息系統(tǒng)管理。

二、質(zhì)控中心的調(diào)研結(jié)果專人保管，未經(jīng)當(dāng)事人允許不得外傳，數(shù)據(jù)需由專人需經(jīng)過培訓(xùn)合格后方可進(jìn)入數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行操作。

三、為確保護(hù)理信息系統(tǒng)信息安全，必須實行密碼簽名制度。個人密碼須嚴(yán)格保密，防止他人盜用，因個人原因失密而導(dǎo)致的一切不良后果，均由失密者承擔(dān)。

四、任何單位或個人，禁止在護(hù)理信息系統(tǒng)使用自帶的存儲設(shè)備(如光盤、U盤、移動硬盤等)，禁止在質(zhì)控分中心設(shè)備進(jìn)行與工作無關(guān)的各種操作，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按中心相關(guān)規(guī)定處理。

五、操作完畢，操作者應(yīng)及時退出護(hù)理信息系統(tǒng)，避免本人登錄的護(hù)理信息系統(tǒng)被他人惡意使用。

六、如信息系統(tǒng)發(fā)生故障，應(yīng)及時間省質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)信息中心報告，故障排除后將書面信息補錄入信息系統(tǒng)，保證系統(tǒng)正常運行。七、做好硬件設(shè)備的“四防”(防盜、防火、防塵、防湖)工作，每次工作完畢，應(yīng)及時關(guān)機斷電。護(hù)理質(zhì)量控制中心現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)管理規(guī)定為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理質(zhì)控中心管理，推進(jìn)質(zhì)控工作健康有序進(jìn)行,根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》相關(guān)要求，特制定**市質(zhì)量控制分中心二站專家現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)研管理規(guī)定：

一、現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)研

1.嚴(yán)格按照**市護(hù)理質(zhì)控中心二站的指導(dǎo)調(diào)研工作實施方案實施現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)研工作。

2.堅持客觀、公正、實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、誠實、廉潔的履行職責(zé)。

3.現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)研以指導(dǎo)為主，不聽取匯報，不集中反饋，避免影響接受調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)的正常工作。

4.嚴(yán)格遵守紀(jì)律，現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)研期間不得收受醫(yī)院贈送的現(xiàn)金、禮品、土特產(chǎn)等，不得接受宴請和住宿等安排。二、資料反饋1.指導(dǎo)調(diào)研工作完成后1周之內(nèi)；2.提交質(zhì)控中心資料：專家現(xiàn)場照片1-2張，原始評價表（指導(dǎo)醫(yī)院護(hù)理部主任或科室護(hù)士長簽字）和意見反饋表；3.現(xiàn)場給醫(yī)院反饋內(nèi)容要和提交質(zhì)控中心的電子版反饋內(nèi)容一致。三、費用問題差旅費：報銷標(biāo)準(zhǔn)咨詢省護(hù)理質(zhì)控中心（電話**）勞務(wù)費：按實際的工作時間計算，請注意填寫實際督導(dǎo)的日期和時間報銷憑證：符合財務(wù)要求的原始發(fā)票和公務(wù)卡使用憑證，否則不能報銷開具發(fā)票要求發(fā)票信息如下名稱：**市第二人民醫(yī)院納稅人識別號：**地址電話：**市**區(qū)北大街96號，**護(hù)理質(zhì)量控制中心經(jīng)費管理辦法為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制分中心（站）項目專項經(jīng)費

的使用與管理，確保項目資金的安全，提高資金使用效益，根據(jù)《**市財政局**市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于下達(dá)2017年衛(wèi)生計生計生市級補助資金的通知》（宜財社〔2017〕59號），**市第二人民醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制分中心專項經(jīng)費管理辦法》，特制定本辦法。一、職責(zé)（一）按照“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任到人”的原則管理項目專項經(jīng)費。質(zhì)控分中心（站）業(yè)務(wù)主任是項目經(jīng)費的直接責(zé)任人,要嚴(yán)格按規(guī)定開支使用項目經(jīng)費，?？顚Ｓ?，并對經(jīng)費開支的真實性、合法性負(fù)直接責(zé)任。（二）掛靠單位質(zhì)管辦負(fù)責(zé)項目經(jīng)費管理政策、制度的宣傳培訓(xùn)。（三）掛靠單位財務(wù)科負(fù)責(zé)項目經(jīng)費管理政策、制度的宣傳與貫徹執(zhí)行；負(fù)責(zé)項目經(jīng)費的報銷使用和會計核算，承擔(dān)相應(yīng)的財務(wù)管理責(zé)任。二、標(biāo)準(zhǔn)（一）經(jīng)費來源**市財政局、**市衛(wèi)生健康委員會等上級部門劃

撥的質(zhì)控分中心項目專項經(jīng)費。掛靠單位設(shè)立的質(zhì)控分中心專項經(jīng)費。（二）管理原則凡以我質(zhì)控中心名義取得的各類質(zhì)控分中心項目經(jīng)費，全部納入掛靠單位醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)一管理。項目資金必須?？顚Ｓ茫坏蒙米愿淖冇猛荆瑖?yán)禁侵占、挪用和虛報冒領(lǐng)。經(jīng)費開支要厲行勤儉節(jié)約，不得違反中央八項規(guī)定及醫(yī)院

的相關(guān)規(guī)章制度。經(jīng)費報銷嚴(yán)格按照報銷程序執(zhí)行，否則所產(chǎn)生費用一律不

予報銷。（三）開支范圍檢查性工作受國家、省、市衛(wèi)計委安排的分中心（站）的醫(yī)療質(zhì)量專項

檢查，給予參加檢查的專家經(jīng)費補貼100元/天/人，工作人員經(jīng)費補貼80元/天/人。分中心（站）因工作需要自行開展的涉及全市范圍的年度檢

查、調(diào)研等工作，按一年兩次給予參加檢查的專家經(jīng)費補貼100元/次/人，工作人員經(jīng)費補貼80元/次/人。受國家、省、市衛(wèi)計委安排的病歷質(zhì)量、合理用藥、合理用

血、合理使用耗材或其他與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的點評工作，點評專家

補貼200元/次/人，工作人員補貼150元/次/人。掛靠醫(yī)院醫(yī)院組織對各分中心工作質(zhì)量檢查，參加檢查人員補貼200元/次/人。調(diào)查、統(tǒng)計等工作受國家、省、市衛(wèi)計委安排的信息調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、資

料上報等工作，給予參加的人員經(jīng)費補貼100元/次/人。培訓(xùn)、會議以質(zhì)控分中心名義開展的培訓(xùn)，予以一年一次補貼經(jīng)費最高

不超過國家級培訓(xùn)項5000元/項、省級培訓(xùn)項目4000元/項、市級培訓(xùn)項目的3000元/項、其它培訓(xùn)項目補貼經(jīng)費2000元/項；分中心年會補貼經(jīng)費