醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件 第11腎衰竭

腎衰竭概述腎臟的生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

排泄廢物毒物:調(diào)節(jié)水電平衡:調(diào)節(jié)酸堿平衡:調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能:

腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、

活性VitD等概述任何原因引起的腎泌尿功能障礙，使代謝廢物及毒性物質(zhì)不能排出體外，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程，稱為腎衰竭。分類根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為：急性腎功能不全（ARF）

慢性腎功能不全（CRF）

尿毒癥第一節(jié)急性腎衰竭概念：急性腎衰竭（ARF）是指各種原因引起腎泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過程。

臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或無尿。一、病因及分類（一）腎前性急性腎衰：見于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變。其常見的原因有：1.血容量的不足：

⑴各種原因所致的大失血；⑵胃腸道的液體丟失；⑶經(jīng)腎臟丟失。

2.心輸出量減少

如充血性心衰3.肝腎綜合征4.血管床容量的擴(kuò)張

過敏性休克如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。一、病因及分類（二）腎性急性腎衰竭

由于各種原因?qū)е碌哪I臟實(shí)質(zhì)性損傷引起的急性腎功能衰竭。常見的病因:1.急性腎小管壞死約占腎性急性腎衰竭的75%。⑴腎缺血：各種原因引起的有效循環(huán)血量不足，沒有得到及時(shí)的糾正，導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；⑵腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機(jī)毒物，生物毒素等；內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。一、病因及分類（二）腎性急性腎衰竭2.急性腎小球腎炎約占7%3.急性間質(zhì)性腎炎約占9%，主要病因有：⑴感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等；⑵藥物：青霉素類、頭孢菌素類、黃胺類等。4.急性腎血管疾病約占4%5.慢性腎臟疾病的急劇加重

一、病因及分類（三）腎后性急性腎衰竭主要見于從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿，常見原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。二、發(fā)病機(jī)制GFR↓的下降是ARI

發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

ARF時(shí)，GFR↓不僅涉及腎小球的功能紊亂，而且與腎小管、腎血管功能障礙密切相關(guān)。因此，ARF的發(fā)生機(jī)制是多種因素、多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果。少尿發(fā)生的關(guān)鍵是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有：①腎缺血②腎小管阻塞的損傷作用③腎小管原尿反流二、發(fā)病機(jī)制在ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在腎功能不全的持續(xù)期，也就是發(fā)展到腎小管壞死時(shí)，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用，因此，不同病因及腎衰的不同時(shí)期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。影響GFR↓的原因機(jī)制：1.腎缺血

是ARF初期的主要發(fā)病機(jī)制，主要與以下因素有關(guān)：腎灌注壓降低腎血管收縮腎血液流變學(xué)變化⑴.腎灌注壓下降：腎血流的自身調(diào)節(jié)：當(dāng)動脈血壓在10.7~21.3kPa(80~160mmHg)時(shí)，隨著血壓的下降，通過腎血管自身調(diào)節(jié)，即腎血管平滑肌舒張，外周阻力降低，使RBF和GFR保持穩(wěn)定。（通過前列腺素調(diào)節(jié)）腎前性ARI全身血壓常低于10.7kPa，腎血流失去自身調(diào)節(jié)，使腎小球有效濾過壓降低，GFR↓。⑵.腎血管收縮：

在全身血容量降低，腎缺血時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮，引起腎入球小動脈收縮，腎血流重新分布，即皮質(zhì)腎單位的入球小動脈收縮更明顯。但入球小動脈的收縮可先于全身血管的收縮，所以全身血壓不能反映腎血流動力學(xué)的改變。GFR↓腎血流減少腎血管收縮血壓↓CA↑、RAAS↑、BK↓PGE2↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變腎灌流壓↓⑶.血液流變學(xué)的變化：①.血液粘度升高纖維蛋白原增高可能是ARI血液粘度升高的主要原因。②.白細(xì)胞粘附、聚集阻塞微血管③.微血管改變血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁二、發(fā)病機(jī)制2.腎小管阻塞的損傷作用在病理切片和微穿刺測定中發(fā)現(xiàn)腎小管內(nèi)存在各種管型以及近曲小管擴(kuò)張，壓力明顯升高。異型輸血、擠壓綜合征急性腎小管壞死脫落的上皮細(xì)胞、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓升高，GFR↓二、發(fā)病機(jī)制3.腎小管原尿反流持續(xù)性腎缺血或腎毒物腎小管上皮細(xì)胞壞死，基膜斷裂尿液回漏至腎間質(zhì)尿量減少腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管和腎小管周圍毛細(xì)血管囊內(nèi)壓增高，GFR↓；

血流進(jìn)一步減少，腎損害加重，形成惡性循環(huán)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓三、機(jī)體的功能及代謝變化（一）少尿型急性腎衰竭1.少尿期致病因素作用→腎血管持續(xù)收縮→GFR↓→

若病因持續(xù)存在→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死→原尿回漏→少尿或無尿

尿量100~200ml/d以下，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥和水中毒；持續(xù)8-16天，一般到21天進(jìn)入多尿期。（一）少尿型急性腎衰竭1.少尿期（1）尿的變化：致病因素作用→腎血管持續(xù)收→GFR↓→少尿或無尿ARF病人腎小球毛細(xì)血管通透性↑→血液有形成分濾出→蛋白尿和管型尿。（一）少尿型急性腎衰竭1.少尿期（2）水中毒①腎排水減少②ADH分泌增多③體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多水潴留④治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多當(dāng)水潴留超過鈉潴留→稀釋性低鈉血癥→水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞水腫（一）少尿型急性腎衰竭1.少尿期（3）高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因原因：⑴.鉀排出減少⑵.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出⑶.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARI形成“死亡三角”，相互作用，特別是加重高鉀血癥。（一）少尿型急性腎衰竭1.少尿期（4）代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓

具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。（一）少尿型急性腎衰竭1.少尿期（5）氮質(zhì)血癥及尿毒癥氮質(zhì)血癥實(shí)質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。BUN的正常平均值為3.57~7.14mmol/L。（一）少尿型急性腎衰竭1.少尿期（6）其它蛋白質(zhì)代謝↑→鉀、鎂、磷釋放↑→高鎂血癥、高磷血癥、低鈣血癥（一）少尿型急性腎衰竭2.多尿期

腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。尿量明顯增多，晝夜排尿可達(dá)到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。

2.多尿期多尿的可能機(jī)制：⑴.腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；⑵.受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)；⑶.滲透性利尿；⑷.腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。（一）少尿型急性腎衰竭3.恢復(fù)期一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約需3-12月。（二）非少尿型急性腎衰竭發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。非少尿型ARF時(shí)腎泌尿功能障礙的嚴(yán)重程度較少尿型ARF為輕，病程相對較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化：

利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不當(dāng)時(shí)四、防治原則（一）.原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARI的因素；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。（二）.少尿期的治療

ARF診斷一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對于尚未達(dá)到透析指征者，可暫行對癥處理。1.嚴(yán)格控制水鈉的攝入在體液丟失糾正之后，要堅(jiān)持“量出為入”的原則，嚴(yán)格控制水鈉的攝入。每日的入液量=前一日的尿量+其他顯性失水量+非顯性失水量如有發(fā)熱，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。2.飲食和營養(yǎng)盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)。3.控制代謝性酸中毒SB4.處理高鉀血癥如血清鉀超過6.5mmol/L，則迅速處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖；⑵靜脈補(bǔ)堿（SB）以糾正酸中毒；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣；⑷口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。嚴(yán)重的高鉀血癥應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。5.預(yù)防和治療并發(fā)感染（三）.多尿期的治療多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（四）恢復(fù)期的治療無需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。第三節(jié)尿毒癥概念：尿毒癥是ARF和CRF發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。一、機(jī)體功能和代謝變化（一）神經(jīng)系統(tǒng)

86%主要病因是由于尿毒癥毒素的積聚和水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等引起神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性和功能性損害。表現(xiàn)為：1.尿毒癥腦病表現(xiàn)為體倦無力、易激惹、注意力不集中、記憶力減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥和昏迷。2.周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，運(yùn)動后消失的運(yùn)動神經(jīng)病變，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。（二）消化系統(tǒng)

最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎和口腔潰瘍、消化道出血等。主要機(jī)制：⑴氮質(zhì)血癥→尿素彌散進(jìn)入腸腔↑→產(chǎn)氨↑氨刺激消化道粘膜，產(chǎn)生炎癥和潰瘍；⑵腎損傷→胃泌素滅活↓→加上PTH促進(jìn)胃泌素的釋放→胃泌素↑→刺激胃酸分泌→促進(jìn)潰瘍形成。（三）心血管系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥甚為常見，是尿毒癥病人死亡的主要原因之一，主要包括：⑴高血壓⑵充血性心力衰竭原因：①高血壓②冠狀動脈粥樣硬化③高血流狀態(tài)④尿毒癥性心肌?、悄蚨景Y性心包炎多出現(xiàn)于尿毒癥的晚期，發(fā)生率高達(dá)18%~51%（四）呼吸系統(tǒng)尿毒癥病人因免疫功能低下，易發(fā)生肺部感染，是尿毒癥病人死亡的主要原因之一。尿毒癥時(shí)因酸中毒可是呼吸加深加快，嚴(yán)重時(shí)因呼吸中樞興奮性降低可表現(xiàn)為潮式呼吸或Kussmaul呼吸，呼出的氣體中有一種氨味。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化等病變。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)除了腎的內(nèi)分泌功能失調(diào)外，尚有甲狀腺功能和性腺功能障礙等。（六）免疫系統(tǒng)以細(xì)胞免疫異常為主，可能與毒性物質(zhì)對淋巴細(xì)胞的分化和成熟有抑制作用，或者對淋巴細(xì)胞有毒性作用等因素有關(guān)。（七）皮膚變化表現(xiàn)為面色蒼白或黃褐色、尿素霜、皮膚瘙癢等。（八）物質(zhì)代謝1.糖耐量降低表現(xiàn)為輕度或中度糖尿病癥狀。主要原因：①缺鉀→胰島素釋放障礙；②毒性物質(zhì)→肝糖原合成障礙；③尿毒癥病人的生長激素和胰高血糖素升高。2.低蛋白血癥是引起腎性水腫的主要原因。主要原因：①蛋白質(zhì)攝入不足；②惡心、嘔吐、腹瀉等→蛋白質(zhì)吸收障礙；③毒性物質(zhì)→組織蛋白分解增強(qiáng)；④蛋白尿→蛋白丟失過多。3.高脂血癥主要是甘油三酯升高。二、發(fā)病機(jī)制尿毒癥除與毒性物質(zhì)蓄積有關(guān)外，還與水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。因而尿毒癥的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。臨床實(shí)驗(yàn)證明，尿毒癥病人血中蓄積的代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)經(jīng)透析后含量降低，病人的癥狀可明顯得到改善，因此認(rèn)為這些物質(zhì)在尿毒癥的臨床綜合征中起著重要的作用。主要物質(zhì)如下：二、發(fā)病機(jī)制1.PTH（甲狀旁腺激素）2.中分子毒性物質(zhì)3.胍類物質(zhì)4.胺類物質(zhì)5.尿素、尿酸及其他三、防治原則總體上應(yīng)強(qiáng)調(diào)早防早治的基本原則，加強(qiáng)早、中期慢性腎衰竭的治療和預(yù)防措施，減少和防止慢性腎衰病人向尿毒癥的發(fā)展。1.治療原發(fā)病

及時(shí)診斷和治療引起CRI的原發(fā)病是延緩CRF進(jìn)展的關(guān)鍵。2.防止加重腎負(fù)荷的因素

⑴控制高血壓；⑵糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.透析療法4.腎移植慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念慢性腎病→腎單位進(jìn)行性破壞→殘存腎單位不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定→出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂及多種機(jī)能和代謝障礙。慢性腎?。?.包括腎或全身性疾病；

2.病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長。慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念病因

腎疾病★慢性腎炎腎血管疾病尿路慢性阻塞慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念病因發(fā)展過程發(fā)展過程

內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥代償期

30%以上無

↓不全期

25%～30%輕中度

↓衰竭期

20%～25%較重

↓尿毒癥期

20%以下嚴(yán)重255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念病因發(fā)展過程發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制健存腎單位減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制健存腎單位減少矯枉失衡GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)發(fā)病機(jī)制健存腎單位減少矯枉失衡腎小球過度濾過健存腎單位過度濾過(代償)腎小球硬化腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制健存腎單位減少矯枉失衡腎小球過度濾過腎小管-腎間質(zhì)損害慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure)概念病因發(fā)展過程發(fā)病機(jī)制機(jī)能代謝變化機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化夜尿多尿1.殘存腎單位過度濾過2.滲透性利尿3.腎濃縮功能障礙盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化夜尿多尿少尿腎單位及GFR極度減少機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化尿滲透壓的變化早期：低滲尿:尿密度≦1.020

（濃縮功能，稀釋功能正常）晚期：等滲尿:尿密度固定在1.008~1.012

（濃縮功能，稀釋功能）機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化尿比重和滲透壓的變化尿成分的改變蛋白、細(xì)胞、管型機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑※內(nèi)生肌酐清除率↓血漿肌酐濃度尿肌酐濃度×每分鐘尿量機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒早期：腎小管功能泌酸保堿功能障礙，AG正常晚期：GRF

，固定酸排泄障礙，AG機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒水、電解質(zhì)紊亂1.水代謝失調(diào)進(jìn)水↑→水中毒進(jìn)水↓→脫水2.鈉代謝失調(diào)—CRF的腎為“失鹽性腎”

∵滲透性利尿、甲基胍抑制重吸收Na+攝入↑→鈉潴留攝入↓→低鈉血癥3.鉀代謝失調(diào)—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)早期:正常（∵醛固酮↑、腎小管上皮鈉泵↑

）晚期:高鉀血癥，低鉀血癥

機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良血磷↑主要是GFR↓所致。血鈣↓主要是腸道吸收鈣減少所致。

[Ca][P]=常數(shù)，

1,25-(OH)2D3↓,

降鈣素↑，

腸粘膜損傷。骨營養(yǎng)不良兒童:佝僂病成人:骨軟化、骨質(zhì)疏松發(fā)生機(jī)制1.血鈣↓2.PTH↑3.1,25(OH)2D3↓4.酸中毒機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓機(jī)制:

1.