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文檔簡介
們總是力求避免事故的發(fā)生,因為事故可能導致工廠陷入困境、設備損壞、生產(chǎn)中斷、人員傷害甚至更糟的情況。但是一次及時有效的事故調(diào)查能讓我們對事故有了更深入的認識。企業(yè)應基于追求不斷改進過程安全性的精神,建立一個完善的體系來調(diào)查研究并發(fā)布事故事件調(diào)查的相關發(fā)現(xiàn),是不斷改進過程安全的關鍵。在調(diào)查事故事件時,調(diào)查組應借助相關工具、方法,在查清事故事件直接原因的基礎上,深入剖析事故發(fā)生的管理原因及深層次原因。為了提出整改方案和確定由誰負責實施整改,事故事件調(diào)查人員必須針對每一個原因,提出制定事故事件防范的技術(shù)措施和管理措施(或整改方案)。1、制定整改方案的思路可以參考以下幾個方面:?
相關工藝、工程、設備或設施的設計是否需要改進??
公司管理制度或方針上有無需要改進完善的地方??
是否需要修訂和補充相關作業(yè)程序和指南??
在現(xiàn)場作業(yè)任務的安排、人員、工具、場所或監(jiān)控方面是否需要改進??
從事故事件應急方面是否需要改進?2、為了更好的針對直接原因制定糾正或補救行動,針對間接原因和系統(tǒng)原因制定預防措施。建議從以下三個層次制定整改措施:(1)立即糾正措施:?
作業(yè)現(xiàn)場?
工具和設備(2)中期整改措施:?
人員培訓與溝通?
程序、標準與方針(3)長期預防措施:?
工藝技術(shù)與流程?
管理系統(tǒng)要素3、制定整改措施的原則制定整改措施時如按照危險控制程序考慮的優(yōu)先原則是:?
消除危險狀態(tài)的工程設計;?
降低風險的工程設計;?
設計安全裝置;?
設計分離警報裝置;?
制訂或完善操作程序和對員工進行相關培訓;?
制定或完善安全規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行;?
使用個人防護用品等。4、制定整改方案的基本要求:整改方案應該能夠解決原有的系統(tǒng)缺陷,預防類似事故的再次發(fā)生。制定整改方案的基本要求是:?
對每項事故原因(直接原因和系統(tǒng)原因等)至少制定一項整改行動措施;?
清楚地明確和傳達整改方案或行動要求;?
詳細具體的說明事故原因和整改方案,以便相關負責人員正確地認識問題是什么、知道如何處理。例如:將“人為錯誤”作為某事故的原因,將“增加培訓”作為某事故的整改行動就太泛泛而談。如果具體的整改行動描述是:“設計一個金屬防護擋板,避免操作人員與刀片接觸”,“為所有電工提供電氣培訓,包括鎖定與掛牌程序”等具體的行動措施,員工就越容易理解和接受。同時也要注意,對涉及事故的員工進行教導,將有可能防止這個員工重復事故,但是事故原因有時頻繁地越過員工層次,比如在中層管理。如果原因是方針政策的問題或設計問題,那么為了避免事故的發(fā)生,整改方案必須要針對管理層和工程設計部門。在這里引用JackPhilley在《多重起因的事故調(diào)查》這篇文章中這一段話:事故報告經(jīng)常會提到:“這次事故的根本原因是由于不規(guī)范操作所引起的?!痹谶@一描述過程中存在兩個本質(zhì)的謬論:第一,挑選了一個高于一切原因的原因作為“根本原因”。認定事故的唯一起因通常會將問題過于簡單化,并且可能導致今后的預防措施嚴重不完善。目前,多重起因(MRC)的觀念已被廣泛接受,并被公認是更有效的模型。第二,確認“不規(guī)范操作”為事故的起因,而不是尋找和分析并糾正引
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