醫(yī)院課件：《手術(shù)患者評(píng)估與術(shù)前討論制度培訓(xùn)》

手術(shù)患者評(píng)估與術(shù)前討論制度培訓(xùn)

目的

手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估與術(shù)前討論的目的是為了保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是保障醫(yī)療安全、提高我院手術(shù)質(zhì)量的重要手段。一、手術(shù)患者評(píng)估：

（一）手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

（二）醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

一、手術(shù)患者評(píng)估：

（三）術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字；

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)為2分時(shí)，需在科主任的組織下進(jìn)行科室內(nèi)討論，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥3分時(shí)，需上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，進(jìn)行院內(nèi)討論后方可開展手術(shù)。

一、手術(shù)患者評(píng)估：

（四）病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（五）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士按照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容如下：

一、手術(shù)患者評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容：

1.手術(shù)切口清潔程度。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）。

一、手術(shù)患者評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容：

2.患者年齡：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的年齡將患者分為兩組：

≤70歲；

＞70歲

一、手術(shù)患者評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容：

3.基礎(chǔ)疾?。菏中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者有無基礎(chǔ)疾病分為兩組：1）無基礎(chǔ)疾病及一般基礎(chǔ)疾?。o臟器功能障礙）組；

2）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病組：

嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?級(jí)高血壓、冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)心病、心功能衰竭、有并發(fā)癥的糖尿病、COPD、呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦卒中、惡性腫瘤、尿崩癥。（注：有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者則累計(jì)計(jì)分）。

一、手術(shù)患者評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容：

4.麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí):

P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。

一、手術(shù)患者評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容：5.手術(shù)持續(xù)時(shí)間：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：1）手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組；2）手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組。

一、手術(shù)患者評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容：6.手術(shù)類別由經(jīng)管醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。

7.隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)生在相應(yīng)“□”打“√”。

術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評(píng)估有疑問或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科病情評(píng)估心理評(píng)估

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程

評(píng)估流程及內(nèi)容二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論是對(duì)即將接受手術(shù)治療病例的一種會(huì)診形式，執(zhí)行術(shù)前討論制度的目的是保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全。通過對(duì)某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。同時(shí)，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的形式：（一）科內(nèi)術(shù)前討論由主管醫(yī)師提出，科主任或副主任主持。（二）院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由科主任主持召開，相關(guān)學(xué)科主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師參加，共同確定手術(shù)方案。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的范圍：除了以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)患者均應(yīng)實(shí)施術(shù)前討論（急診手術(shù)只能是綠色通道病種需緊急搶救，且是從門診或急診直接進(jìn)手術(shù)室搶救的手術(shù)），術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、全科討論和多學(xué)科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的范圍：（一）手術(shù)組討論：一級(jí)手術(shù)為主，以參加手術(shù)的醫(yī)生為單位討論（局麻手術(shù)除外）。得出結(jié)論后經(jīng)科主任或帶組組長同意后方可實(shí)行，討論在術(shù)前由主刀醫(yī)師主持進(jìn)行。

（二）醫(yī)療組討論：二級(jí)手術(shù)且技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控的手術(shù)為主，以醫(yī)療組為單位討論，討論在術(shù)前一天進(jìn)行。參加討論的需有組內(nèi)全體醫(yī)生，主管護(hù)士，由組長或科主任負(fù)責(zé)主持。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的范圍：（三）全科討論：三、四級(jí)手術(shù)、新開展手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)、疑難危重患者手術(shù)、難度大的手術(shù)為主，討論在術(shù)前一天進(jìn)行。參加人員需有全科室醫(yī)生、科室護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)可請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員參加，由科主任負(fù)責(zé)主持。（四）多學(xué)科討論：以病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)較高者，討論在術(shù)前1-2天進(jìn)行。參加人員：由提請(qǐng)討論的科室主任主持，患者所在科室醫(yī)療及護(hù)理人員、相關(guān)科室主治醫(yī)師以上?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師均應(yīng)參與討論（特殊情況需醫(yī)務(wù)部參與），并在討論后由管床醫(yī)生及時(shí)將討論結(jié)果記錄于病程中。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的程序：（一）手術(shù)組討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主刀醫(yī)師主持，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查患者情況，詳細(xì)分析病情及輔助檢查資料，提出對(duì)手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對(duì)策。在術(shù)前一天查房中對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行記錄，并將討論意見上報(bào)組長或科主任同意后方可執(zhí)行。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的程序：

（二）醫(yī)療組討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，組長或科主任負(fù)責(zé)主持，參加術(shù)前討論人員，經(jīng)認(rèn)真檢查患者情況后，圍繞診斷及依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及防范措施、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、麻醉方式選擇、手術(shù)室配合要求、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求，患者及家屬期望值與要求等進(jìn)行討論，檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況，確定手術(shù)者和助手。并在病歷中對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的程序：

（三）全科討論：1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前討論準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，由科主任主持。2.參加術(shù)前討論人員，經(jīng)認(rèn)真檢查患者情況后，圍繞診斷及依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及防范措施、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、麻醉方式選擇、手術(shù)室配合要求、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求，患者及家屬期望值與要求等進(jìn)行討論，檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況，確定手術(shù)者和助手。并在病歷中對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。3.夜間、節(jié)假日急診患者需要術(shù)前討論時(shí)，由科主任或聽班副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)對(duì)措施。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論的程序：

（三）多學(xué)科討論：1.術(shù)前1-2天，主管科室向醫(yī)務(wù)部遞交書面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單（科主任需簽字），醫(yī)務(wù)部審批同意后，由醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室醫(yī)師參加術(shù)前討論。2．參加人員：提請(qǐng)討論的科室由主任主持，患者所在科室醫(yī)療護(hù)理人員、被邀請(qǐng)科室主治以上醫(yī)師、麻醉醫(yī)師。3．經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充，并提出目前診治上的難點(diǎn)和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及采取措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員應(yīng)基本取得一致意見。經(jīng)治醫(yī)師將各學(xué)科意見詳細(xì)記載于術(shù)前討論記錄中，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。若系疑難危重病例還需記錄于《疑難病例討論記錄本》中。4．急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，若系非正常工作日可請(qǐng)總值班人員予以協(xié)調(diào)。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論要求：（一）術(shù)前至少一天完成術(shù)前討論并及時(shí)完成術(shù)前討論記錄，討論記錄由主持人審簽。（二）討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前討論準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診，使大家有所準(zhǔn)備。（三）經(jīng)治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和需要解決的問題。然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查患者，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對(duì)手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對(duì)策。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論要求：（四）討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及防范措施；必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備；麻醉方式選擇；手術(shù)室配合要求；并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求，患者及家屬期望值與要求等，檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況；確定手術(shù)者和助手。

（五）主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)方案。積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)部審核批準(zhǔn)。

二、術(shù)前討論：

術(shù)前討論要求：（六）經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載于術(shù)前討論記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。（七）夜間、節(jié)假日急診患者需要術(shù)前討論時(shí)，由科主任或聽班副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及采取的應(yīng)對(duì)措施。涉及到多科室的病例，可請(qǐng)總值班人員協(xié)調(diào)解決。

二、術(shù)前討論：

患者病情交代問題：（一）術(shù)前討論結(jié)束，擬出綜合意見，由主