醫(yī)院培訓課件：《各科臨床輸血特點》

各科臨床輸血要點——輸血科

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內科輸血

指引要點外科輸血婦產科輸血兒科輸血3指引要點

內科輸血

慢性貧血代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀）重點針對病因治療，不輕易輸血。

嚴重失代償性貧血（貧血伴有明顯臨床癥狀）除病因治療外，多數需要輸血治療。

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輸血原則

不能以Hb高低作為輸血的最好指標，而要以癥狀為主；有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。因為這類患者多數血容量正常，輸全血可能導致循環(huán)超負荷。輸血量不宜過大，Hb升高到足以緩解臨床癥狀即可。輸血指征

Hb<60g/L伴有明顯貧血癥狀者；貧血嚴重，雖然癥狀不明顯，但需要手術或待產孕婦。5輸血方法

貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢，最好在輸血前注射速效利尿劑；最好采用小量多次輸血，先輸1~2U紅細胞，如貧血的癥狀仍然存在，再輸1~2U；6應根據病情選擇適當紅細胞制品，如：有輸血引起的發(fā)熱病史者選用少白的懸浮紅細胞。需要反復多次輸血者也宜選用本制品；有輸血引起的過敏反應者應選用洗滌紅細胞；有肝腎功能障礙者也應選用洗滌紅細胞。7輸注劑量可根據預期達到的Hb水平進行粗略估算：成人一般輸注2U懸浮紅細胞約升高Hb10g/L，3U洗滌紅細胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細胞）。

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急性貧血﹙多數為消化道出血﹚在用晶體液或并用膠體液擴容的基礎上適當輸注懸浮紅細胞。失血量<20%血容量，Hb>100g/L者，應用晶體液補充血容量，原則上不輸血；失血量>20%血容量，Hb<100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當輸注紅細胞。

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原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）血小板輸注不是主要治療手段，首選腎上腺皮質激素、靜脈注射的免疫球蛋白和脾切除治療。血小板輸注雖能控制威脅患者生命的出血，但不能預防出血。因為患者體內有抗血小板自身抗體，輸入的血小板很快被破壞，故不輕易給ITP患者輸血小板。10血小板輸注指征：懷疑有中樞神經系統(tǒng)出血者；血小板數<20×109/L伴有危及生命的出血者；脾切除術前或術中有嚴重出血者。血小板輸注劑量要適當加大（機采血小板可輸2個治療劑量）。有人認為輸注血小板之前先輸入單一劑量的免疫球蛋白(0.4g/kg)，可使輸入的血小板壽命延長。11

血友病

甲型血友病的替代治療：冷沉淀適用于兒童和成人輕型患者，常規(guī)劑量為2單位/10kg體重；凝血因子Ⅷ濃縮劑（按藥物說明書使用）。12乙型血友病替代治療：凝血酶原復合物（按藥物說明書使用）；凝血因子Ⅸ濃縮劑（按藥物說明書使用）；新鮮冰凍血漿（FFP）適用于輕型患者，15～20ml/kg可提高血中因子Ⅸ活性水平5%～10%。13

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）FFP輸注30ml/(kg.d)，制備冷沉淀后的血漿（冷上清）比FFP療效好。血漿輸注后48h無效可作血漿置換療法。血漿置換通常每次置換量為35~40ml/kg，隔日1次，直到病情緩解。血小板輸注可促進血栓形成，應避免應用。14彌漫性血管內凝血（DIC）

PT或APTT延長，患者正在出血：用7d之內的懸浮紅細胞替代紅細胞的丟失；輸注FFP15ml/kg，必要時重復使用。纖維蛋白原<1.0g/L輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑；血小板計數<50×109/L輸注機采血小板2個治療劑量；15肝素應用指征各家報道不一。國外學者認為原發(fā)病因治療4h后仍有明顯的血管內凝血征象就有使用肝素的指征。國內學者認為：原發(fā)病因及時去除或疾病本身是自限性的，不必應用或短期應用肝素；需要手術去除病因時可短期應用肝素；16DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多發(fā)性栓塞征象或頑固性休克常規(guī)治療效果不明顯時也可試用肝素。普通肝素的常規(guī)使用劑量為（0.5~1）mg/kg，靜脈滴入，每4~6h一次。目前傾向于應用低分子量肝素（見產科DIC）。17外科輸血

急性失血擴容治療

首批晶體液擴容，用量為失血量的3倍（含鈉的液體均為晶體液）；人造膠體液擴容，包括右旋糖酐、羥乙基淀和明膠制劑三類。失血量>30%血容量，需要加用膠體液。晶與膠的比例為3:1。18

輸血指征

圍術期輸血：有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb<100g/L需要輸血；無心肺疾患年輕的患者，Hb<70g/L才需要輸血。

19急性失血輸血：失血量<20%血容量，Hb>100g/L只需輸液，不必輸血；失血量>20%血容量，Hb<70g/L需要輸懸浮紅細胞；嚴重創(chuàng)傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加，應積極輸注紅細胞，使Hb達100~120g/L可降低死亡率。

20大量輸血（24h內輸血量≥自身血容量或3h內失血量超過血容量的50％）時病理性出血（滲血）常見原因：低體溫（體溫<35℃，最常見，最易被忽視）；持續(xù)性低血壓和低灌注（補液擴容太遲、太慢、太少）誘發(fā)DIC；肝?。幌♂屝匝“鍦p少；稀釋性凝血因子減少。21傷口彌漫性滲血應分析原因，針對病因治療。如血小板計數<50×109/L應輸血小板，PT或APTT>正常對照1.5倍應輸FFP（10~15ml/kg）。如術中出現不可控制滲血，輸注血小板或FFP可以不受上述實驗室指標的限制。22

創(chuàng)傷

迅速建立兩條較粗的的靜脈通路，同時取血標本留作血型鑒定及交叉配血試驗;大量外出血要對出血部分采用直接壓力控制；23立即輸注晶體液20~30ml/kg進行液體復蘇。復蘇后可能出現以下3種情況：快速改善：說明失血量<20%自身血容量；緩慢輸液，維持量；不需要輸血，配血備用；定期再評估。24暫時改善：說明失血量達血容量的20%~40%或仍有活動性出血；快速輸液；開始輸血，懸浮紅細胞為主；詳細檢查并早期手術。25無改善：失血量>40%血容量或有活動性出血；繼續(xù)快速輸液；緊急輸懸浮紅細胞或全血；立即手術。創(chuàng)傷患者出血的最終處理是手術，應在患者到達后的1h內開始。續(xù)創(chuàng)傷凝血病(應用TEG能早期發(fā)現)在創(chuàng)傷早期就發(fā)生，與低體溫、酸中毒構成致死性“三聯(lián)征”.提倡早期使用新鮮冰凍血漿和血小板,目前有兩個常用方案:一是紅細胞、FFP和血小板按1:1:1輸注(450ml全血制備);二是紅細胞、FFP和血小板按6:4:1輸注(單采血小板).2627

燒傷

最初的治療應迅速輸液恢復循環(huán)血量以維持組織灌注和氧合。燒傷早期應用血制品應持審慎態(tài)度，原因是患者有血液濃縮和血粘度增加，再輸血勢必加重血液濃縮導致微循環(huán)淤滯，影響組織和器官的灌注。風28貧血原因短期內發(fā)生的貧血是燒傷皮膚循環(huán)內紅細胞受到破壞和創(chuàng)面出血所致，貧血一般不嚴重；隨著時間的推移，貧血日益明顯，這是由于損傷的紅細胞發(fā)生溶血和更換敷料時出血，血流經燒傷的組織和焦痂進一步發(fā)生溶血；清創(chuàng)和植皮手術后更換敷料引起血液流失；燒傷后的應激反應可引起胃腸道出血。29減少失血的措施限制每次切痂和植皮的范圍；肢體清創(chuàng)和植皮使用止血帶；使用纖維蛋白粘合劑、凝血酶和腎上腺浸泡的紗墊或凝血酶噴霧等可減少失血；手術時失血的回收；手術時采取保暖措施防止低溫引起的凝血障礙。30輸血指征無心肺疾患的燒傷患者多數不需要輸血；Hb<70g/L伴有供氧不足的征象時才考慮輸血；輸血以紅細胞為主，不必使用全血；血漿的應用：曾一度認為燒傷創(chuàng)面滲出液中不僅有電解質，還有血漿。因此復蘇液應以血漿為主?，F在認為血漿能傳播病毒性疾病，還能引起過敏反應，用于復蘇液不比晶體液好，國外已經很少應用。國內改變這一觀點尚須時日。31白蛋白的應用：燒傷24h后適當輸注白蛋白可減少晶體液用量。白蛋白只能用于補充血漿蛋白，不能用于補充“營養(yǎng)”。近年國外對于輸注白蛋白能否降低燒傷患者的死亡率曾引起爭論，至今未定論。32

婦產科輸血

妊娠合并慢性貧血常見病因是鐵缺乏，明確診斷后補充鐵劑治療，不輕易輸血，因為輸血不能糾正鐵缺乏對母嬰的不良影響；輸血指征不能僅依據Hb的高低，而要以癥狀為主；妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸紅細胞，不應輸全血。33

輸血指征妊娠<36周，Hb<50g/L不伴任何癥狀應輸紅細胞。Hb50~70g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應輸紅細胞；妊娠>36周，Hb<60g/L不伴任何癥狀應輸紅細胞。Hb60~80g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應輸紅細胞。34產科出血

擴容治療估計失血量在1000ml以上（約占產科出血患者的4%）應迅速開放2條靜脈通路，在抽血做交叉配血的同時快速（45min內）輸入平衡鹽液2000ml，既能補充血容量，又能起稀釋作用，預防DIC的發(fā)生（孕產婦處于高凝狀態(tài)）；35失血量<20%血容量，只需快速輸入晶體液（含鈉液）；失血量>20%血容量，低血壓時間長，輸入晶體液和人造膠體液；擴容是否充足觀察每小時尿量最為簡便，因為腎功能對循環(huán)的變化特別敏感，如尿量>0.5ml/(kg.h)則應減慢輸液速度，否則應加快輸液速度。36輸血治療

產科出血，特別是失血性休克患者，治療的關鍵是迅速輸液補充血容量，隨后才考慮輸血；紅細胞輸注：Hb<70g/L應輸紅細胞。如情況緊急，在交叉配血完成前，先輸抗體篩選陰性的O型紅細胞或同型紅細胞，Rh(D)陰性婦女且有生育能力的使用Rh(D)陰性O型紅細胞；37FFP輸注：多數產后出血患者年輕體健，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，一般不需輸注FFP（凝血功能障礙除外）。FFP不宜用于補充血容量，也不宜與紅細胞搭配使用（增加輸血風險）。血小板輸注：用于大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板計數<（20~50）×109/L，臨床有明顯出血癥狀可輸血小板。產婦一般具有幼稚、巨大和功效較佳的血小板，血小板計數僅供參考，是否需要輸注血小板應以臨床出血癥狀而定。冷沉淀輸注：較少應用，除非合并有DIC者。38產科DIC

病因治療（最為重要）娩出胎兒和胎盤；如有跡象表明子宮內有殘留或壞死組織時，排空子宮；給予子宮興奮劑以促進子宮收縮；在多數情況下，去除宮腔內容物，補充有效循環(huán)血量，DIC多能迅速好轉；必要時盡早考慮子宮切除術。39輸血治療對于許多產科出血病例，應用平衡鹽溶液維持血容量，使患者的血液不再處于高凝狀態(tài)，可預防DIC的發(fā)生；Hb<70g/L應盡可能輸注保存7d之內的紅細胞；40如出血不能控制或廣泛滲血，血小板計數<50×109/L，纖維蛋白原<0.8g/L，PT或APTT>正常對照1.5倍，立即用血制品作替代治療，為去除病因贏得寶貴的時間。續(xù)常用血制品為：FFP15ml/kg；冷沉淀2U/10kg；濃縮血小板2個治療量。42肝素的應用

傾向于不用（高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外），理由是：多數產科DIC病因明確且容易去除，一旦病因去除DIC就可逆轉；臨床上所見DIC多為消耗性低凝期或繼發(fā)性纖溶亢進期，初發(fā)性高凝期持續(xù)時間較短，不易發(fā)現；高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；43肝素的抗凝血酶作用依賴AT-Ⅲ，如果血循環(huán)中AT-Ⅲ水平較低，肝素的抗凝效果有限；如果要用肝素則應與AT-Ⅲ濃縮劑合用，遺憾的是我國目前尚無該制品供應；近年報道低分子量肝素對AT-Ⅲ依賴性較少，可以試用，劑量為75~150IU/(kg.d)，每天給藥1次，連用3~5d。為阻止體內凝血因子進一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如復方丹參注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、靜脈注射用潘生丁等。44

自身輸血

異位妊娠（宮外孕）的自身輸血《臨床輸血技術規(guī)范》附件二“自身輸血指南”規(guī)定，血液回收應使用血液回收裝置，而且必須采用合格的設備。傳統(tǒng)的采用切開腹膜后將腹腔內血液負壓吸入到消毒瓶內，用6層消毒紗布過濾后由靜脈回輸體內的方法缺少法規(guī)支持。采用這種自身輸血方法要冒一定風險，只能是不得已而為之。除了要征得患者家屬同意外，還要強調回輸“新鮮流出血”的重要性。45采用傳統(tǒng)方法回收血液的注意事項是：停經不超過3個月，羊膜未破，未見胎兒，無羊水混入者才可回輸；出血在24h之內，血液新鮮，無嚴重溶血者才可回輸;患者的體溫不超過38℃才可回輸；未經反復后穹隆穿刺（未被污染）者才可回輸；回輸的血液不得超過1.5L，否則會增加風險。46

產科自身輸血適用于稀有血型、前置胎盤、選擇性剖宮產、多胎妊娠的孕婦；一般在妊娠35~37周時貯備自身血液，分娩（剖宮產）時回輸；實踐證明，自身輸血對孕婦和胎兒的健康均無不良影響。47

兒科輸血再生障礙性貧血（再障）Hb<60g/L，對貧血耐受性差可輸紅細胞；血小板<20×109/L伴嚴重出血應輸血小板；中性粒細胞<0.5×109/L伴有感染注射粒細胞集落刺激因子（G-CSF），不輸濃縮白（粒）細胞。48

紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6PD）缺乏癥在某些誘發(fā)因素作用下，患兒發(fā)生急性血管內溶血（貧血、黃疸及血紅蛋白尿）。治療原則去除病因、補充血容量、堿化尿液等。輸血Hb70~90g/L有血紅蛋白尿應輸紅細胞；Hb<70g/L，無論有無血紅蛋白尿都應輸紅細胞；應輸入G-6PD正常者血液，防止2次溶血。49地中海貧血

造血干細胞移植是治療本病的唯一有效措施。輕型者不需輸血，重型者依賴輸紅細胞維持生命，最好從第一次輸血起就選用少白細胞的紅細胞。50

輸血方法

低量輸血：間歇輸紅細胞使Hb維持在60~70g/L的“安全”水平，擺脫近期死亡威脅；高量輸血：通過輸紅細胞使Hb最低達到90~100g/L，不是單純?yōu)榱藴p輕貧血癥狀，而是使患者的生長發(fā)育接近正常；51超高量輸血：通過輸血使Hb維持在正常水平，由于極大地增加了輸血量，現已很少使用；目前傾向于“中等量輸血方案”：維持Hb在90~100g/L，每4周輸注約10ml

/Kg的紅細胞.為避免長期輸血發(fā)生血色病，當血清鐵>1000μg/L時需要用去鐵胺或去鐵酮治療，最好用地拉羅司治療。52自身免疫性溶血性貧血病因是患者體內產生了自身抗體，使紅細胞破壞增速的一種獲得性溶血性貧血；本病首選腎上腺皮質激素治療，不輕易輸血；53輸血

病情穩(wěn)定，即使Hb在40g/L左右原則上不輸血。因為患者的自身抗體能使輸入的紅細胞壽命縮短，發(fā)生溶血；輸入相對大量的紅細胞，自身抗體可使輸入的紅細胞嚴重破壞，導致輸血無效或溶血危象；54Hb<40g/L并在安靜狀態(tài)下有明顯貧血癥狀者才考慮輸血。出現嗜睡、反應遲鈍、精神錯亂及昏迷等中樞神經系統(tǒng)癥狀者應立即輸血；輸血前應用腎上腺皮質激素，1次輸血量不宜太大，輸血速度宜慢，病情垂?；蚰暧渍咻斞俣葹?ml/(kg.h)；55

當患者的ABO定型發(fā)生困難時，可用溫鹽水洗滌紅細胞后再定型，如仍有凝集現象可將洗滌后的紅細胞在45℃水溶中放散數分鐘，再用溫鹽水洗滌數次后重新定型；如果ABO血型一時難以確定，病情又十分危及，需要緊急輸血挽救患者生命時，可輸O型洗滌紅細胞或O型懸浮紅細胞（洗滌需花費時間，緊急輸血不能等待洗滌）；56在交叉配血不完全相合時，應選擇多份ABO血型相同的血液做配合性試驗，采用患者血清與獻血者紅細胞反應最弱的紅細胞輸注；患者取血樣1次僅作1次配血用。57

新生兒溶血病

本病是由于母親與胎兒之間血型不合引起的同種免疫性溶血性疾??；ABO血型不合（占2/3上以上）患兒母親常為O型，患兒為A型（50%）或B型（35%）；Rh血型不合患兒母親多為Rh（D）陰性，患兒為Rh(D)陽性。理論上母親為Rh(D)陽性也可發(fā)生Rh溶血病，原因是Rh血型系統(tǒng)除D抗原外，還有