股骨粗隆間骨折臨床路徑

股骨粗隆間骨折臨床路徑一、股骨粗隆間骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨粗隆間骨折；行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。（二）診斷依據(jù)。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線片顯示股骨粗隆間骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.不穩(wěn)定的新鮮（<3周）股骨粗隆間骨折。2.無手術(shù)禁忌證；3.根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，可選用釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.726股骨粗隆間骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.單純閉合性新鮮股骨粗隆間骨折（<3周）。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備為住院第1-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等）；（3）凝血功能;（4）血型；（5）輸血常規(guī)；（6）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等），腫瘤標(biāo)記物，甲功；（7）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（8）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查（既往靜脈血栓栓塞癥或肺栓塞病史、肥胖、癱瘓、入院時骨折超過3天、有下肢深靜脈形成的癥狀和體征者）；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室（呼吸科、心內(nèi)科、介入科和麻醉科）會診，并根據(jù)要求進行相關(guān)檢查；（4）雙能X線骨密度檢查（患者年齡≥60歲，低能量致傷）；（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：由于是閉合性骨折，術(shù)前準(zhǔn)備期間不給予抗生素。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。術(shù)前常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作。如無禁忌癥，可根據(jù)病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施。術(shù)前皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素，術(shù)前12小時停用。對于高出血風(fēng)險或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理預(yù)防措施。3.術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)前常規(guī)進行骨質(zhì)疏松知識宣教。入院后給予基本的骨營養(yǎng)補充劑包括鈣及維生素D外,必要時給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療（如常規(guī)劑量的降鈣素等）。4.術(shù)前鎮(zhèn)痛：入院時對病人進行健康教育，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。對病人疼痛反復(fù)進行評估（數(shù)字評價量表或視覺模擬評分），及早開始鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，個體化鎮(zhèn)痛。常用方法包括非藥物治療、外用藥、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。（八）手術(shù)日為入院第2-6天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：閉合或有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、髓內(nèi)釘系統(tǒng)。4.抗菌藥物：由于術(shù)中植入內(nèi)固定，需預(yù)防性給予抗生素。在術(shù)前0.5小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。通常選用頭孢二代、三代抗生素。5.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)期為住院第5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。懷疑下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞時查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：由于術(shù)中植入內(nèi)固定，通常選用頭孢二代、三代抗生素，術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：術(shù)后鼓勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作，進行早期功能鍛煉、下床活動。如無禁忌癥，可根據(jù)病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施。術(shù)后12-24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4小時）皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素。藥物預(yù)防時間最短為10天，可延長至11-35天。對于高出血風(fēng)險或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理預(yù)防措施。（3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)后繼續(xù)給予基本的骨營養(yǎng)補充劑包括鈣及維生素D,必要時給予常規(guī)劑量的降鈣素直至出院。出院后繼續(xù)指導(dǎo)患者規(guī)范服用抗骨質(zhì)疏松藥物。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后繼續(xù)對病人疼痛反復(fù)進行評估，給予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。（5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。術(shù)后第一周進行髖關(guān)節(jié)活動度和非抗阻外展肌練習(xí)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。4.節(jié)假日：由于患者住院后遇到節(jié)假日，而使