急性心力衰竭診療規(guī)范

急性心力衰竭基本概念急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。二、急性心衰的病因和誘因1．急性心衰的常見病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。2．急性心衰的誘發(fā)因素：(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動(dòng)脈夾層；手術(shù)的圍術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全(心腎綜合癥)；藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用。三、臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2．早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15～20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜問陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性噦音，還可有干噦音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。3．急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕噦音和哮鳴音。4．心原性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2．2L·min-1·m-2(有循環(huán)支持時(shí))或1．8L·min-1·m-2(無循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少(<30ml／h)，甚至無尿；意識(shí)障礙；代謝性酸中毒。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確：(1)容量狀態(tài)；(2)循環(huán)灌注是否不足；(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。(一)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類，B級(jí))每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。(二)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)1．利鈉肽：(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí))：BNP<100ng／L、NT—proBNP<300ng／L為排除急性心衰的切點(diǎn)。應(yīng)注意測(cè)定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老齡、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低。診斷急性心衰時(shí)NT—proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT—proBNP濃度>450ng／L，50歲以上血漿濃度>900ng／L，75歲以上應(yīng)>1800ng／L，腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60ml／min)時(shí)應(yīng)>1200ng／L)。(2)有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))：NT—proBNP>5000ng／L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；>1000n∥L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。(3)灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。2．心肌壞死標(biāo)志物：測(cè)定cTnT或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3—5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中eTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)用Killip法進(jìn)行分級(jí)評(píng)估：AMI的Killip法分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ無心衰，無肺部啰音，無S3Ⅱ有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及S3Ⅲ嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（肺野下1/2）Ⅳ心原性休克急性心衰的治療(一)臨床評(píng)估和處理流程(二)一般處理1．體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2．吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度(90％的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO：／>95％(伴COPD者SaO：>90％)?？刹捎貌煌绞剑孩俦菍?dǎo)管吸氧：低氧流量(1—2L／min)開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。出人量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml／d，甚至可達(dá)3000～5000ml／d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝人<2g／a。藥物治療1．基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡(1／a類，C級(jí))。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(IIa類，C級(jí))。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0．2—0．4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0．2mg。2．利尿劑(I類，B級(jí))(1)襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但尚無評(píng)估療效的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(2)襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5—40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10～20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長(zhǎng)期每日所用劑量。近期DOSE研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑每12h推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量(與之前口服劑量相等)或高劑量(口服劑量的2．5倍)之問主要復(fù)合終點(diǎn)(患者的癥狀評(píng)價(jià)和血清肌酐變化)無明顯差異；高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全。(3)利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，隨著心衰的進(jìn)展，利尿劑反應(yīng)逐漸不佳。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。此時(shí)，可嘗試以下方法：①增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量，應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確(IIb類，B級(jí))。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。3．血管擴(kuò)張藥物(1)應(yīng)用指征：此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓在90～110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF—PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。(2)主要作用機(jī)制：可降低左、有心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組入BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。硝酸酯類藥物(11a類，B級(jí))：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5一10“g／rain，每5～10min遞增5～10ug∥min，最大劑量為200ug／min；亦可每lO一15min噴霧1次(400ug)，或舌下含服0．3～0.6mg／次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10mg／h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。硝普鈉(IIb類，B級(jí))：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0．3ug·kg-1·min-1。開始，可酌情逐漸增加劑量至5ug·kg-1·min-1靜脈滴注，通常療程不要超過72h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(Ⅱb類，C級(jí))。AMI后的急性心衰可試用(11a類，c級(jí))，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(I類，A級(jí))，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。4．正性肌力藥物(1)應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。(2)藥物種類和用法：多巴胺(11a類，C級(jí))：小劑量(<3ug·kg-1·min-1)應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用；大劑量(>5ug·kg-1·min-1)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO，必要時(shí)給氧。多巴酚丁胺(Ⅱa類，c級(jí))：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法：2～20ug·kg-1·min-1靜脈滴注。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用B受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二醋酶抑制劑(Ⅱb類，c級(jí))：主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25～75ug／kg靜脈注射(>10min)，繼以0．375～0．750ug·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIME—CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。(四)非藥物治療1．主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證(I類，B級(jí))：①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥)；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。對(duì)其他原因的心原性休克是否有益尚無證據(jù)。2．機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。有下列2種方式：①無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(Ⅱa類，B級(jí))：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?種模式。推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次／min，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓<8