社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

社區(qū)獲得性肺炎一、基本概念成人社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，既廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、輔助檢查1.常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)，C反應(yīng)蛋白（CRP），降鈣素原（PCT），生化全項(xiàng)、凝血功能、血沉、D-二聚體、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心電圖、胸片或胸部CT、腹部臟器彩超、疑難血涂片（血細(xì)胞分類及形態(tài)）。2.病原學(xué)檢查：應(yīng)在抗感染治療之前進(jìn)行病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)加涂片（多次）、血培養(yǎng)、必要時(shí)肺泡灌洗、痰及學(xué)病原學(xué)基因檢測(cè)，呼吸道聯(lián)合病原體檢測(cè)、Torch病毒、EB病毒DNA、流感病毒三項(xiàng)；必要時(shí)軍團(tuán)菌尿抗原檢查、血培養(yǎng)及（或）胸水培養(yǎng)。3.肺功能、NO呼氣試驗(yàn)；4.與肺結(jié)核鑒別的輔助檢查：痰涂片找抗酸桿菌、PPD、結(jié)核抗體、干擾素釋放實(shí)驗(yàn)、TB桿菌基因檢測(cè)（現(xiàn)正感染）。5.與肺癌鑒別：腫瘤標(biāo)記物、親腫瘤顯像、必要時(shí)PETCT。6.真菌感染鑒別：真菌涂片、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)7.人工氣道患者：支氣管鏡肺泡灌洗8.其他非感染性疾?。嚎购丝贵w、血管炎抗體、類風(fēng)濕四項(xiàng)、抗磷脂酶抗體等。三、診斷1.社區(qū)發(fā)病2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血。（2）發(fā)熱（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音（4）外周血白細(xì)胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3.胸部影像學(xué)檢查:新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中的任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性非間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。四、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎：主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；2.膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率≥30次/分2.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250mmHg3.多肺葉浸潤(rùn)4.意識(shí)障礙和（或）定向障礙5.氮質(zhì)血癥（BUN≥7.14mmol/L）6.收縮壓＜90mmHg，需要積極的液體復(fù)蘇。五、治療1.高流量濕化氧療（低氧、高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)、痰液排除困難）2.根據(jù)不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)指導(dǎo)治療方案可能的病原體臨床特征細(xì)菌急性起病、高熱、可伴有寒戰(zhàn)、膿痰、褐色痰或血痰、胸痛、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、CRP升高、肺部實(shí)變體征或濕啰音、影像學(xué)表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布。支原體、衣原體年齡小于60歲、基礎(chǔ)病少、持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞小于10*109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚、病情進(jìn)展可呈實(shí)變。病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道感染癥狀，肌痛、外周血白細(xì)胞正?；驕p低，降鈣素小于0.1ug/L,抗菌藥物治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出、磨玻璃影，可伴有實(shí)變。六、抗感染治療1.不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾?、偾嗝顾仡?、第一代頭孢菌素等；②耐藥肺炎鏈球菌用呼吸喹諾酮類藥物老年人或有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP①呼吸喹諾酮類；②第二三代頭抱菌素，單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培，單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類重癥CAP①β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類；②青霉素過敏者用呼吸喹諾酮類和氨曲南；2.抗感染治療療程一般可于熱退2-3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但需個(gè)體化，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5-7d；重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10-14d；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組