糖尿病腎病診療規(guī)范

糖尿病腎病診療規(guī)范診斷、鑒別診斷：診斷：糖尿病腎病臨床表現(xiàn)和實驗室檢查并沒有特異性改變。對于1型糖尿病患者在發(fā)病后5年，2型糖尿病患者在確診的同時，出現(xiàn)持續(xù)的微量白蛋白尿，就應懷疑糖尿病腎病的存在。如果病程更長，臨床表現(xiàn)為蛋白尿，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征，同時合并有糖尿病的其他并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，就應考慮糖尿病腎病。目前無統(tǒng)一糖尿病腎病診斷標準，糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）推薦采用下表。糖尿病腎臟病診斷標準美國腎臟基金會腎臟病預后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)指南標準在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、尿相差鏡檢、凝血七項、術(shù)前四項、生化全項、血氣分析、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐、24小時尿蛋白定量、心電圖、胸片/胸部CT、心臟彩超、肝膽胰脾超聲、泌尿系彩超、腎動脈彩超、眼底、雙下肢血管多普勒、頸部血管超聲、TCD。鑒別診斷：本病患者腎臟體積增大，典型病理表現(xiàn)為：毛細血管基底膜彌漫性增厚，K-W結(jié)節(jié)形成，即表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化。故該病需與其他可造成腎臟體積增大的疾病及系膜結(jié)節(jié)硬化性腎小球疾病鑒別，如腎淀粉樣變性，副蛋白血癥腎損害（骨髓瘤腎?。?，纖維性腎小球病，腎臟腫瘤浸潤等。對于1型糖尿病患者發(fā)病后5年，2型糖尿病患者確診的同時，如果出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，就應懷疑糖尿病腎病。如病程更長，臨床逐漸出現(xiàn)蛋白尿，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征，同時合并糖尿病其他并發(fā)癥，如糖尿病眼底病變，就應考慮糖尿病腎病。但出現(xiàn)下列情況時，盡管有明確的糖尿病病史，也需要排除糖尿病合并其他慢性腎臟病，需行腎活檢以確診：①無糖尿病視網(wǎng)膜病變；②急性腎損傷；③短期內(nèi)蛋白尿明顯增加；④無高血壓；⑤腎小球源性血尿。故患者應同時完善以下檢查：①、風濕免疫相關(guān)檢查：免疫II、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)檢查、抗核抗體譜15項、血沉、C反應蛋白、類風濕三項、抗鏈“O”等。特別是合并血尿患者更應警惕合并風濕免疫系統(tǒng)疾病可能。②、其他代謝性疾病相關(guān)檢查：BMI、血尿酸、血脂等評估是否合并高尿酸血癥腎損害、肥胖相關(guān)性腎病。③、副蛋白血癥腎損害相關(guān)檢查：血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血尿輕鏈，必要時行骨髓穿刺相關(guān)檢查④、腫瘤相關(guān)檢查：便常規(guī)（注意便潛血是否陽性）、胸部CT、肝膽胰脾超聲、腫瘤標記物（CEA、CA125、AFP、PSA等）、泌尿系超聲(包括前列腺超聲)、子宮附件超聲等影像學檢查⑤、因糖尿病腎病病理免疫熒光表現(xiàn)為IgG沉積，故需完善原發(fā)性/繼發(fā)性膜性腎病相關(guān)檢查：甲狀腺功能、甲狀腺超聲、甲狀腺抗體，必要時行甲狀腺球蛋白檢查，血清抗磷脂酶A2受體抗體檢查⑥、超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者有多年糖尿病病史，有微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿，伴有高血壓和糖尿病其他合并癥（如糖尿病眼底損害），臨床能除外其他腎臟病，通常不需要腎活檢。治療常規(guī)治療⑴.調(diào)整生活方式包括減肥、禁煙和加強體育鍛煉。⑵.低蛋白飲食從臨床糖尿病腎病期開始實施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者，飲食蛋白入量為每天0.8g/kg；出現(xiàn)GFR下降后,飲食蛋白入量為每天（0.6～0.8）g/kg。蛋白質(zhì)來源中優(yōu)質(zhì)動物蛋白占50%～60%。如每日蛋白攝入量≤0.6g/kg，應適當補充α酮酸制劑。生長發(fā)育期、妊娠或合并有肝病者不宜過度限制蛋白。⑶.嚴格控制血糖降糖措施除飲食治療外，包括藥物治療和胰島素治療兩大類。常用的口服降糖藥物如下:糖尿病腎病患者應盡早使用胰島素,可以有效控制血糖且無肝腎損害。腎功能不全時宜選用短效胰島素為主,以防止胰島素在體內(nèi)蓄積發(fā)生低血糖。相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、心肌酶、血脂、監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)。⑷.嚴格控制血壓嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。腎功能衰竭的糖尿病腎病患者，高血壓的治療可選用長效的鈣拮抗劑、利尿劑及β-受體阻滯劑。相關(guān)輔助檢查：應用ACEI/ARB類藥物要監(jiān)測患者腎功能、血鉀及血容量的變化。⑸.糾正血脂紊亂糖尿病患者應積極糾正血脂紊亂，血脂控制目標為：總膽固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白＞1.1mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol/L。在藥物選擇上，如以血清膽固醇增高為主，則宜用羥甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑(即他汀類)；而以甘油三酯升高為主則宜選擇貝特類降脂藥。相關(guān)輔助檢查：監(jiān)測血脂、血糖、心肌酶⑹.其他藥物治療①糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)抑制劑：維生素B6等；②蛋白激酶C-β抑制物：蘆布妥林等；③腎素抑制劑：阿利吉侖；④醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯；⑤抗凝及抗血小板集聚：硫酸氫氯吡格雷、雙嘧達莫、舒洛地特等；⑥抗氧化劑：維生素E、維生素C等；⑦微循環(huán)保護劑：前列腺素E等；⑧中藥：黃芪、大黃、冬蟲夏草、葛根素等一些中藥對改善糖尿病腎病患者的腎臟功能和一般狀況部分有效,可根據(jù)患者情況選擇使用。相關(guān)輔助檢查：監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、離子3、凝血功能等⑺.透析、移植治療對于已進入慢性腎衰竭的患者，治療原則是盡早給予促紅細胞生成素糾正貧血,盡早進行透析治療。糖尿病腎病腎功能衰竭，GFR降至15ml/min時應準備開始透析，早期透析能提高生活質(zhì)量，改善預后。透析方式包括腹膜透析和血液透析，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況決定透析方式。有條件的糖尿病腎病慢性腎衰竭患者，可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植。相關(guān)輔助檢查：監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白，其他透析、腎移植相關(guān)檢查見慢性腎衰竭診療規(guī)范。相關(guān)危重癥的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及后續(xù)處理（一）糖尿病酮癥酸中毒：臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、口干、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味、尿量減少、意識障礙、昏迷等。輔助檢查：多功能監(jiān)護，每小時監(jiān)測血糖，監(jiān)測尿常規(guī)，血酮體，尿酮體，肝功能，腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，乳酸。同時根據(jù)病情尋找可能導致意識障礙的其他原因：心肌酶，肌鈣蛋白，腦鈉肽，頭顱CT，心電圖，心臟超聲。同時警惕意識障礙后并發(fā)癥（應激性潰瘍，DIC，血栓形成，墜積性肺炎等感染）：凝血功能，血常規(guī)，D2聚體，降鈣素原，C反應蛋白，體液或分泌物涂片及培養(yǎng)，床旁下肢血管超聲，肺CT等檢查。請內(nèi)分泌科會診轉(zhuǎn)科治療。治療：①盡快補液、糾正失水狀態(tài)：開始時輸液速度較快，在1-2小時內(nèi)輸入0.9%氯化鈉注射液1000-2000ml，前4小時輸入所計算失水量的1/3；當血糖下降至13.9mmol/L時，根據(jù)血鈉情況改為5%葡萄糖液或葡萄糖生理鹽水，并按每2-4g葡萄糖加入1u短效胰島素；降低血糖：胰島素以0.1u/（Kg.h）泵入，血糖下降速度一般以每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：補堿指征為血pH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L。應采用等滲碳酸氫鈉（1.25%-1.4%）溶液或?qū)?%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲溶液，一般僅給1-2次；積極尋找并消除病因，防治并發(fā)癥。后續(xù)觀察：多功能監(jiān)護，記尿量，每小時監(jiān)測血糖、尿常規(guī)、血酮體、尿酮體、血氣分析、乳酸，待病情穩(wěn)定，每日復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)。（二）高滲高血糖綜合征：臨床表現(xiàn)：嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水，無明顯酮癥，可有不同程度的意識障礙或昏迷。輔助檢查（同糖尿病酮癥酸中毒）：多功能監(jiān)護，每小時監(jiān)測血糖，監(jiān)測尿常規(guī)，血酮體，尿酮體，肝功能，腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，乳酸。同時根據(jù)病情尋找可能導致意識障礙的其他原因：心肌酶，肌鈣蛋白，腦鈉肽，頭顱CT，心電圖，心臟超聲。合并腹痛患者：血尿淀粉酶，脂肪酶，肝膽胰脾超聲，必要時完善全腹CT檢查。同時警惕意識障礙后并發(fā)癥（應激性潰瘍，DIC，血栓形成，墜積性肺炎）：凝血功能，血常規(guī)，D2聚體，降鈣素原，C反應蛋白，體液或分泌物涂片及培養(yǎng)，床旁下肢血管超聲，肺CT等檢查。請內(nèi)分泌科會診轉(zhuǎn)科治療。治療、后續(xù)觀察：同糖尿病酮癥酸中毒。（三）急性心力衰竭：臨床表現(xiàn)：大汗、胸悶、氣短、呼吸困難；咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰；端坐呼吸等。輔助檢查：多功能監(jiān)護，血常規(guī)，心肌酶，腎功能，電解質(zhì)，腦鈉肽、血氣分析，凝血七項、肌鈣蛋白，心電圖，肺部CT、心臟彩超。治療：①基本處理：采用半臥位或端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧，必要時呼吸機輔助呼吸；②給予利尿劑、血管活性藥物及強心藥物治療；③機械輔助治療。④對于強心、利尿效果差，有透析指征的患者可行腎臟替代治療（血液透析、CRRT）。后續(xù)觀察：多功能監(jiān)護，記尿量，每日復查血常規(guī)，心肌酶，腎功能，電解質(zhì)，腦鈉肽、血氣分析，肌鈣蛋白，心電圖；視病情復查心臟彩超、胸片/肺部CT。（四）高鉀血癥：臨床表現(xiàn)：乏力、四肢及口周麻木、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、心律失常等。輔助檢查：多功能監(jiān)護，血氣分析、腎功能、離子3、血糖，心電圖。治療：①、穩(wěn)定心電：給予10%葡萄糖酸鈣10～20ml（應用10%葡萄糖20ml稀釋）稀釋后緩慢靜注；②、促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運：葡萄糖25～50g+普通胰島素4-12u（根據(jù)病人的血糖情況）；如有酸中毒，則給予碳酸氫鈉10～25g靜點糾正酸中毒（如果患者不合并代謝性酸中毒，不推薦應用碳酸氫鈉）；③、促使鉀排出體外：藥物包括袢利尿劑（呋塞米）和降鉀樹脂（聚磺苯乙烯鈉散）；④、如患者血鉀超過6.5mmol/L，預計降鉀效果不佳，存在因高鉀血癥導致心律失常，或藥物治療無效，盡早選擇血液透析。⑤、需要注意的是：應用袢利尿劑之前需評估患者容量狀態(tài)，如果容量低，應根據(jù)臨床實際情況進行液體復蘇，待患者低容量糾正后再根據(jù)血鉀情況決定是否應用利尿劑；降鉀樹脂可能會發(fā)生嚴重的副作用，特別是致命的腸壞死，因此對于腸道術(shù)后的患者或者合并腸梗阻的患者用藥需謹慎。⑥、尋找高鉀血癥原因：如過多進食高鉀食物（水果），應用補鉀藥物，應用保鉀利尿劑，應用ACEI/ARB類藥物，應用低鈉鹽等。后續(xù)觀察：多功能監(jiān)護，降鉀治療一小時后復查血鉀，如血鉀將至正常，每4-6小時復查血鉀，監(jiān)測2-3次血鉀均正常，可延長復查時間至24小時。如降鉀治