心理問題的初步診1教學(xué)教材

心理問題的初步診斷9/26/20241確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍心理正常是心理咨詢的工作范圍。心理正常包括心理健康和心理不健康心理不健康包括一般心理問題，嚴(yán)重心理問題和部分可疑神經(jīng)癥心理不正常含變態(tài)人格，確診的神經(jīng)癥，其他各類精神障礙心理不正常是精神科的工作范圍。根據(jù)中國目前國情，神經(jīng)癥是可做心理咨詢的，精神障礙康復(fù)期也可做心理咨詢。9/26/20242工作程序

掌握判斷正常與異常心理活動(dòng)的三項(xiàng)原則具典型意義的某些特異行為表現(xiàn)進(jìn)行定性求助者的“求醫(yī)行為”判斷其為神經(jīng)癥或重性精神病求助者對“癥狀”的“自知”程度來分析對癥狀的“自知”是指求助者能否認(rèn)識(shí)到自己的心理行為異常，以及對這些異常做怎樣的解釋。不屬于心理咨詢范圍問題的處理有些問題即使和心理有關(guān)也不是心理咨詢所能解決的，有些問題心理咨詢可能只部分起作用。心理咨詢師要有自知之明，不能包攬一切。9/26/20243判斷正常與異常的心理活動(dòng)的三項(xiàng)原則主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則精神病學(xué)臨床上，常把“自知力”作為是否有精神病的指標(biāo)請判斷：一由女兒陪同前來咨詢的55歲的女性。她本來是一位倉庫保管員，退休已3年。近兩個(gè)月來，突然在每天半夜12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)左右，都聽見原來同事中的4男1女在自己窗外議論自己，說自己當(dāng)保管員時(shí)太嚴(yán)格，了解他們一些違反政策的事，現(xiàn)在合伙商量要把自己清除掉。叫來自己干公安的女婿進(jìn)行偵查，證明并無此事，但自己不能消除這種聲音和恐懼的心情。

精神活動(dòng)的內(nèi)在協(xié)調(diào)統(tǒng)一性原則知、情、意是否是統(tǒng)一、一致的個(gè)性的相對穩(wěn)定性原則請判斷：一位內(nèi)向而又很追求完美、好勝心很強(qiáng)的大學(xué)生，因剛剛失戀導(dǎo)致近期心情不好，并因此影響睡眠和學(xué)習(xí)效率，自認(rèn)為這樣下去是“沒出息”的表現(xiàn)，請求咨詢師幫助自己早日擺脫不良情緒的困擾。

9/26/20244案例1×××，女性，34歲，中專畢業(yè)，會(huì)計(jì)。近一年來，把每月的工資都買成衣服，到處分送給親朋好友，認(rèn)為這是“希望工程”，當(dāng)家人問及此事時(shí)，還斷然否認(rèn)，認(rèn)為“做好事不應(yīng)聲張”。家中經(jīng)濟(jì)條件好，但個(gè)人的衣著不整，不修邊幅，家中衛(wèi)生極差。給10歲女兒的信中寫道：“天有不測風(fēng)云，月有陰睛圓缺。讓我們在今后的日子里，在各自的工作崗位上，好好做人，力爭去做一個(gè)21世紀(jì)繼往開來的優(yōu)秀的好人，一生平安。雖然我小氣，但我從不傷人，讓我們攜手并肩，向著共同的目標(biāo)奮進(jìn)．好嗎?”

經(jīng)常給孩子的老師寫信，均表明其思維邏輯的混亂。醫(yī)院給開“氯氮平”，看過說明書后堅(jiān)決不服用，因?yàn)椤俺粤司褪蔷穹至寻Y了”。拒絕看病，拒絕治療。目前，被家人要求她陪她的母親去某醫(yī)院檢查身體，勉強(qiáng)到了醫(yī)院大門口，堅(jiān)決不進(jìn)，并乘機(jī)溜走。其丈夫說，談戀愛時(shí)就發(fā)現(xiàn)她說話不著邊際，因當(dāng)時(shí)在部隊(duì)上，接觸少，未在意。四年前，復(fù)員回家在一起生活，就發(fā)現(xiàn)她懶，不理家，不做飯，也不管小孩，一切都是由他管理，現(xiàn)在越來越不像話了。

9/26/20246案例2XXX，男性，20歲，自述從小內(nèi)向、孤僻、拘謹(jǐn)，學(xué)習(xí)刻苦，是個(gè)“循規(guī)蹈矩”的人。兩年來，不敢與人對視，回家要拉上窗簾，盡量不外出，十分痛苦。曾被某醫(yī)院診斷“精神病”，服用“舒必利”、“氯氮平”、“奮乃靜”等藥無效而來。自稱中專畢業(yè)后參加工作不久，一次在食堂排隊(duì)買飯，感到身后女同事的“胸部”碰了自己一下，后便有人笑，晚上反思認(rèn)為那是笑話自己“流氓”。此后，心中“有鬼”，不但見到那位女同事不自在，還臉紅，而后見到其他男同事也緊張不安，總認(rèn)為別人能從自己的眼神里看出一些不正經(jīng)的想法。他自認(rèn)為作風(fēng)正派，并沒有不好的想法。但對那位女同事確實(shí)也有好感。由于這些想法影響自己的學(xué)習(xí)、工作和生活，并出現(xiàn)失眠、頭痛、心慌，去醫(yī)院檢查，認(rèn)為是“神經(jīng)衰弱”。服用過“安定”、“黛安神”，曾一度好轉(zhuǎn)，但仍不能除根。又去某醫(yī)院精神科檢查認(rèn)為有白天拉窗簾和不敢外出的異常行為，按“精神分裂癥”治療，也無效。

9/26/20247神經(jīng)癥定義

持久的心理沖突，當(dāng)事人能體驗(yàn)到這種沖突并感到痛苦，影響其心理功能和社會(huì)功能，但沒有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)。時(shí)間持久，常以年計(jì)，最少三個(gè)月。心理沖突指兩種觀念，欲望，行為傾向，價(jià)值觀等互相對立，當(dāng)事人無法使其協(xié)調(diào)。有常形和變形之分。常形：與現(xiàn)實(shí)處境直接聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件；有明顯的道德性質(zhì)。變形：與現(xiàn)實(shí)處境沒什么關(guān)系，不帶明顯道德色彩精神痛苦，有癥狀自知力。心理功能和社會(huì)功能受到影響。無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)不是說神經(jīng)癥患者不能得器質(zhì)性疾病，只是說神經(jīng)癥不是器質(zhì)性疾病引起的9/26/202489/26/20249案例3某男，25歲，未婚，某單位(要求保密)的轎車司機(jī)高中畢業(yè)后于7年前到本單位工作，3個(gè)月前領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)駕車時(shí)打瞌睡，自己說無法克制。暫停工作，去某醫(yī)院神經(jīng)科檢查，認(rèn)為沒有病，同事們反映他消沉、悶悶不樂已經(jīng)有好長時(shí)間了。自述：有一女友，是中學(xué)同學(xué)，現(xiàn)在家鄉(xiāng)附近的一個(gè)大城市里的一家公司做會(huì)計(jì)。女友的長相，工作性格都很好，自己非常滿意。但其家庭負(fù)擔(dān)較重，母親務(wù)農(nóng)，還有一個(gè)上初中的弟弟。她父親于1年前因肝病去世，欠下了一些債務(wù)?？紤]到調(diào)到對方所在的城市工作可以對她多一些照顧，為此，在她父親去世后，向她提出“訂親”的要求，以便有理由向領(lǐng)導(dǎo)提出調(diào)動(dòng)。沒想到對方不同意，困惑之余，想到也可能對方考慮到經(jīng)濟(jì)問題，想傍個(gè)大款，但這似乎又與對方每天都來電話的熱情態(tài)度相矛盾。況且自己非常喜歡她，每天晚上通完電話后都久久不能入睡，次日上班沒有精神。這種矛盾心情持續(xù)半年多了。我這個(gè)單位紀(jì)律很嚴(yán)，我也沒有機(jī)會(huì)去看她，她剛到這家公司工作統(tǒng)管財(cái)務(wù)，一天也不能離開。倆人溝通只見聲，不見人，很多問題說不清楚，就怕哪一天她提出分手。原來我還有“雄心壯志”想自學(xué)考試，想出人頭地。這幾個(gè)月來感到做什么事都沒有勁頭，連喜愛的足球比賽也不想看了，整天呆在宿舍里發(fā)呆，想發(fā)脾氣也沒人可發(fā)，胸前像壓了一塊大石頭沉沉的，很難受，兩條腿發(fā)軟，覺得自己的心吊在半空，一動(dòng)就出虛汗，我年紀(jì)輕輕的，這是得的什么??？9/26/202410案例4女，36歲，未婚，美容師，因腹痛半年，屢治無效，近半月來失眠心煩而來。接診后，有如下對話：

求助者：醫(yī)生，您看我的氣色怎么樣?

咨詢師：您的氣色看起來很好。

求助者：很好?沒有面黃肌瘦嗎?

咨詢師：沒有，看起來很正常。

求助者：那您再看看我的舌苔。(伸出舌頭)

咨詢師：舌苔也很正常。(確實(shí)很正常)

求助者：再看看我的眼珠子有沒有發(fā)黃?

咨詢師：沒有。

求助者：那試試脈吧。

咨詢師：(把試脈搏)脈率一分鐘70次，均勻有力，沒有什么不正常求助者：可我有消化系統(tǒng)的毛病。我看書了，書上說有消化系統(tǒng)毛病的人會(huì)有面黃肌瘦，舌苔改變，有的眼珠子還會(huì)發(fā)黃。最近我又有些心慌，您發(fā)現(xiàn)我有什么不正常?

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咨詢師：脈搏很正常。您消化系統(tǒng)有毛病?去醫(yī)院檢查了嗎?

求助者：有時(shí)腹痛，大醫(yī)院都檢查遍了，能做的都做了。大夫說胃鏡檢查就是有點(diǎn)胃粘膜充血，診斷為“淺表性胃炎”，給開了些藥吃，一點(diǎn)也沒效果。有的大夫說“胃炎”應(yīng)該是上腹疼痛，可我是下腹痛。而且位置很不固定，有時(shí)左邊，有時(shí)右邊，串來串去，沒有個(gè)準(zhǔn)地方。偶爾有稀便，醫(yī)院給做了結(jié)腸鏡檢查，也沒查出什么，大夫說：可能是“應(yīng)激性結(jié)腸炎”。已經(jīng)折騰了半年多了，到現(xiàn)在花了1萬多元，也沒有個(gè)準(zhǔn)確診斷，我很著急?？偱率堑昧恕鞍┌Y”，早期查不出來，把病給耽誤了。我想再去北京、上海查查。我總想有病怎么會(huì)查不出來呢?還是技術(shù)水準(zhǔn)不行。家里人也催我，讓趕快把病治好，都這么大了。越催我越心煩，最近半個(gè)月失眠，開始吃點(diǎn)安眠藥還管用，現(xiàn)在也不行了。弄得我生意也懶得做了，有大夫建議我看心理醫(yī)生。這和心理有關(guān)系嗎?

咨詢師：有些病的確和心理有關(guān)系，您剛才說家里人催您說“都這么大了”是指您的婚姻大事嗎?

求助者：您怎么知道的?咨詢師：您看，您登記表上寫著36歲，未婚，家里人能不著急嗎?

9/26/202412求助者：著急也不是一年半年了。這一年來，也不知聽誰說的年齡大了，生孩子會(huì)難產(chǎn)，就一個(gè)勁的催我找對象結(jié)婚，可我就是不想結(jié)。

咨詢師：男大當(dāng)婚，女大當(dāng)嫁，您本人條件不錯(cuò)，卻不想結(jié)婚，一定有您的道理吧求助者：和誰結(jié)婚?男的碰碰我，我都會(huì)起“雞皮疙瘩”。

咨詢師：討厭男性?

求助者：雖然說不上討厭，但不能談婚姻事。我自己就是個(gè)男孩子脾氣，怎么能和男人結(jié)婚?我喜歡和女孩子接觸，所以干了美容這一行，真要談結(jié)婚，我倒要想找個(gè)女孩子和我過。有人說我這是“同性戀”，您說我是嗎?這些話，可不能和我父母講，他們知道后非氣死不可。

咨詢師：我肯定為您保密。

9/26/202413神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷注意事項(xiàng)有些神經(jīng)癥性心理障礙的求助者，偶爾也會(huì)出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀，要仔細(xì)詢問加以澄清和鑒別。診斷神經(jīng)癥必須具備“持久的心理沖突”沒有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)9/26/202414一般心理問題

一般心理問題近期發(fā)生的，內(nèi)容尚未泛化，反應(yīng)強(qiáng)度不太強(qiáng)烈的情緒問題，常能找到相應(yīng)原因，思維合乎邏輯，人格無明顯異常。把握主導(dǎo)癥狀主導(dǎo)癥狀：那些使求助者感到痛苦而迫切需要解決的問題(即異常的心理行為表現(xiàn))有些主導(dǎo)癥狀可能具有診斷或鑒別診斷意義。

心理咨詢的主要工作對象，心理咨詢有較好的效果9/26/202415一般心理問題的診斷依據(jù)由現(xiàn)實(shí)生活、工作壓力、處事失誤等產(chǎn)生內(nèi)心沖突，并因此體驗(yàn)到不良情緒（后悔、自責(zé)、緊張、焦慮）不良情緒不間斷地持續(xù)滿1個(gè)月或不良情緒間斷地持續(xù)兩個(gè)月仍不能自行化解。不良情緒反應(yīng)仍在相當(dāng)程度的理智控制下，能保持行為不失常態(tài)，基本維持正常生活、學(xué)習(xí)、社會(huì)交往，但是效率有所下降。不良情緒的引發(fā)僅僅局限于最初事件，即便是與最初事有聯(lián)系的其他事件，也不引起此類不良情緒。9/26/202416案例5某男，22歲，由父母陪同前來，系獨(dú)生子。

父母以兒子上網(wǎng)、不讀書、有時(shí)與家長頂嘴、脾氣暴躁求助。

該青年儀容及衣裝服飾均正常，入座后說自己主要是情緒不好，后悔以往學(xué)習(xí)不努力，現(xiàn)在只是個(gè)?？粕??；貞浶W(xué)及初中學(xué)習(xí)都很優(yōu)秀，升入高中后，不適應(yīng)寄宿生活，也未及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方法，學(xué)習(xí)成績不理想，高中畢業(yè)考入一所大專。由于不是自己的理想大學(xué)，學(xué)習(xí)無動(dòng)力，三年的時(shí)間忙于社會(huì)活動(dòng)和談戀愛。畢業(yè)后發(fā)現(xiàn)沒有學(xué)到什么東西，女友也因分配異地而分手。一月前，經(jīng)人介紹一位正在讀研究生的女友，對方愿意和自己建立戀愛關(guān)系，但考慮到自己只是個(gè)?？茖W(xué)歷，有自卑感，十分猶豫不敢繼續(xù)發(fā)展。后悔當(dāng)初不努力，造成現(xiàn)在的被動(dòng)。著急，又不知從何處下手，心煩意亂，‘只好上網(wǎng)打發(fā)日子。近半月來，上床遲遲不能入睡。家長雖然自小寵愛自己，但并不知道自己的內(nèi)心感受，說不到自己心里去，因此向他們發(fā)脾氣。自己開始不愿來，是因?yàn)樽员?，不好意思，見到心理咨詢師后，覺得也很愿意請咨詢師幫助走出困境。心理測驗(yàn)

EPQ：E45；P55；N70；L4O

SCL一90：焦慮因子分2.5，其余各因子分均小于1

SAS：57(標(biāo)準(zhǔn)分)SDS：47(標(biāo)準(zhǔn)分)9/26/202417案例6某女，34歲，未婚。

大學(xué)畢業(yè)后，在某私企工作，現(xiàn)任副總，與大自己4歲的老總有染已8年。他妻子也是一個(gè)女強(qiáng)人，整天在外奔波，并不在意丈夫的作為。老總說與妻子沒有感情，長時(shí)間沒有性生活，只是為了女兒才湊合著過。答應(yīng)自己等女兒大學(xué)畢業(yè)出國留學(xué)后會(huì)和妻子離婚。他女兒現(xiàn)在17歲上高二，還得等好幾年，不敢預(yù)料將來會(huì)有什么變化，因此也曾談過兩個(gè)男友，但都被老總找人給打跑了。他說這是愛的表現(xiàn)，我自己也糊涂了，很迷茫，不知該怎么辦。上個(gè)月過了自己的生日，想想已經(jīng)34歲了，眼角已現(xiàn)皺紋，自感快到了“人老珠黃”時(shí)，很有危機(jī)感。9/26/202418一般心理問題的鑒別診斷

與精神病相鑒別根據(jù)病與非病的三項(xiàng)原則與神經(jīng)癥相鑒別與嚴(yán)重心理問題鑒別

9/26/202419嚴(yán)重心理問題工作程序經(jīng)歷過較強(qiáng)烈現(xiàn)實(shí)性的刺激內(nèi)心沖突屬于道德性質(zhì)或現(xiàn)實(shí)意義，有求治愿望心理、生理及社會(huì)功能受到影響無器質(zhì)病變作基礎(chǔ)綜合以上分析、排查，與神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥或其他精神病鑒別9/26/202420嚴(yán)重心理問題須滿足如下條件?強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)性的刺激。?二個(gè)月以上半年以內(nèi)。?泛化。9/26/202421案例7某男，l8歲，藝術(shù)學(xué)校三年級(jí)學(xué)生。自述：從小喜歡繪畫，想報(bào)考中央美術(shù)學(xué)院。認(rèn)為上文化課純粹是浪費(fèi)時(shí)間，故從一年級(jí)就經(jīng)常借故逃避上文化課。自認(rèn)為應(yīng)該用這些時(shí)間來練習(xí)自己的繪畫技巧，但家長不同意，理由是文化課必須要有一定的分?jǐn)?shù)才能錄取。自認(rèn)為只要稍微看看就能通過，用不著花費(fèi)那么多時(shí)間，為此經(jīng)常與父母沖突，很是心煩，即使在家作畫，也沒有好心情。進(jìn)入高三后，發(fā)現(xiàn)自己繪畫的水平?jīng)]有多大提高，而文化課也不如自己想的那么簡單，恐怕自已考中央美院的理想要落空，很是焦急，睡眠不好(主要是入睡困難)。父母更是經(jīng)常責(zé)備自己不聽家長的意見，自己心中有些后悔，但表面上還要裝出理直氣壯的樣子，不肯承認(rèn)。還有幾個(gè)月就要參加考試了，一家人都著急，自己更感到希望渺茫，對生活中的其他事情，也打不起精神。拿起畫筆，經(jīng)常發(fā)呆，覺得畫筆很沉重。聽課時(shí)注意力不集中，記憶力很差。該生的母親證實(shí)兒子所說的內(nèi)容屬實(shí)。有位專家建議，讓他看心理咨詢師。9/26/202422

心理診斷案例分析9/26/202423案例1某女，32歲。與丈夫外出旅游時(shí)，丈夫失足墜崖死亡，經(jīng)公安部門鑒定已排除他殺，但男方家人仍然訴諸法律。該女承受巨大壓力，內(nèi)心十分痛苦，情緒低沉。目前，一切后事及糾紛已經(jīng)處理完畢，情緒稍微穩(wěn)定。家人為了使其及早擺脫痛苦，為其介紹了一位對象，現(xiàn)在雙方均有意發(fā)展關(guān)系，但自己不知如何把握，故來咨詢求助，希望在心理咨詢師的幫助下恢復(fù)正常生活。9/26/202424練習(xí)題1(多選)對該案例特點(diǎn)正確的描述是（）。A、情緒反應(yīng)比較強(qiáng)烈B、內(nèi)心痛苦無法擺脫C、問題內(nèi)容尚未泛化D、負(fù)性情緒尚嚴(yán)重答案：ABC

9/26/202425練習(xí)題2(單選)該案例屬于（）。A、一般心理問題B、嚴(yán)重心理障礙C、神經(jīng)癥性心理問題D、重性精神病答案：A

9/26/202426練習(xí)題3(多選)對求助者心理與行為異常表現(xiàn)做定性分析的依據(jù)是（）。A、有主動(dòng)求治愿望B、對癥狀有自知力C、問題內(nèi)容未泛化D、社會(huì)功能已受損答案：ABC

9/26/202427練習(xí)題4(單選)引發(fā)求助者心理與行為問題的最直接原因是（）。A、認(rèn)知因素B、生物學(xué)因素C、社會(huì)性因素D、跨文化因素答案：C

9/26/202428練習(xí)題5(單選)求助者心理行為問題的改善應(yīng)主要?dú)w功于（）。A、個(gè)人生活方式改變B、自身自我調(diào)節(jié)作用C、心理咨詢師的幫助D、社會(huì)支持系統(tǒng)作用答案：B

9/26/202429練習(xí)題6(單選)該案例最恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞绞牵ǎ?。A、轉(zhuǎn)介治療B、不必治療C、心理咨詢D、藥物治療答案：C

9/26/202430案例二一、一般情況李某，女，漢族，33歲，已婚，大學(xué)文化，某小學(xué)教師。二、求助者自述近3個(gè)月來一直處于情緒低落狀態(tài)，感到委屈，經(jīng)常獨(dú)自落淚，認(rèn)為現(xiàn)實(shí)冷酷無情。對許多事情都提不起精神來，覺得工作生活沒有意思，對未來的婚姻生活悲觀失望，認(rèn)為夫妻感情已經(jīng)走到了盡頭，終日生活在悔恨和痛苦之中。吃不下飯，睡眠也很差，白天注意力不集中，記憶力下降，容易急躁，遇到一點(diǎn)小事就愛發(fā)脾氣，多次想來咨詢但又擔(dān)心解決不了問題，在朋友的再三鼓勵(lì)下，前來就診。9/26/202431三、咨詢師觀察了解到的情況求助者自幼身體健康，未患過嚴(yán)重疾病。從小性格較內(nèi)向，聽話，在大人眼中是個(gè)乖孩子，沒有什么過錯(cuò)讓父母擔(dān)心。但父母要求較嚴(yán)格，從小到大學(xué)習(xí)和生活一帆風(fēng)順。24歲時(shí)與現(xiàn)在的丈夫自由戀愛結(jié)婚，婚后夫妻感情一直很融洽，感覺很幸福。3個(gè)月前她突然發(fā)現(xiàn)丈夫與一年輕女子有不正當(dāng)關(guān)系，感覺天要塌下來，非常氣憤，悔恨交加，與丈夫大吵了一場。雖然丈夫一直表示悔改，但自己就是不能原諒他。曾想到離婚，但顧慮重重，離婚吧，自己今后的日子怎么過，別人會(huì)怎么看自己；不離吧，自己又不愿再這樣生活下去，在這種矛盾沖突下，日漸憔悴，情緒低落，脾氣變得暴躁。遇到別人談?wù)摶橐鰡栴}時(shí)，就特別敏感、脆弱，后來甚至看到年輕人談戀愛都感到受不了。雖然還能堅(jiān)持工作，主動(dòng)性降低，生活的興趣也大不如此前。想通過一些途徑改變現(xiàn)狀，如向朋友傾訴，尋求幫助，卻難以解脫，故前來進(jìn)行心理咨詢。

9/26/202432問題1一、對該案例的初步印象是什么并說明理由?參考答案：一、對該案例的初步印象是：嚴(yán)重心理問題。1．引起嚴(yán)重心理問題的原因，是較為強(qiáng)烈的、對個(gè)體威脅較大的現(xiàn)實(shí)刺激。丈夫的外遇使該求助者有著痛苦情緒體驗(yàn)，如悔恨、惱怒、情緒低落等。2．從產(chǎn)生痛苦情緒開始，痛苦情緒持續(xù)時(shí)間在兩個(gè)月以上，半年以下。3．遭受的刺激強(qiáng)度較大，反應(yīng)強(qiáng)烈。有短暫地失去理性控制，如氣憤、爭吵；在后來的持續(xù)時(shí)間里，痛苦逐漸減弱，但是，單純地依靠“自然發(fā)展”或“非專業(yè)性的干預(yù)”，都難以解脫，對工作和生活有一定程度的影