中西醫(yī)結(jié)合治療 1 例急性胰腺炎患者的護(hù)理

中西醫(yī)結(jié)合治療1例急性胰腺炎患者的護(hù)理一、疾病概述急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。輕癥急性胰腺炎病情較輕，預(yù)后良好；重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，病死率高。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.膽道疾病膽石癥、膽道感染等膽道疾病是急性胰腺炎的主要病因。膽石通過(guò)Oddi括約肌時(shí)可造成壺腹部梗阻，引起膽汁反流進(jìn)入胰管，激活胰酶，從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。此外，膽道蛔蟲、Oddi括約肌功能障礙等也可能引起急性胰腺炎。2.飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可刺激胰液分泌，使胰管內(nèi)壓力升高，同時(shí)酒精可直接損傷胰腺組織，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。3.高脂血癥高甘油三酯血癥可導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，引起胰腺缺血、缺氧，從而誘發(fā)急性胰腺炎。4.暴飲暴食暴飲暴食可使胰液分泌增加，胰管內(nèi)壓力升高，同時(shí)可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰液排出受阻，從而引發(fā)急性胰腺炎。5.其他因素手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物等因素也可能引起急性胰腺炎。（二）發(fā)病機(jī)制1.胰酶激活在正常情況下，胰液中的胰酶以無(wú)活性的酶原形式存在。當(dāng)胰管梗阻、膽汁反流、酗酒等因素導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高時(shí)，可使胰酶在胰腺內(nèi)被激活。激活的胰酶可消化自身胰腺組織，引起胰腺水腫、出血甚至壞死。2.炎癥介質(zhì)釋放胰酶激活后可引起炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素1（IL1）、白細(xì)胞介素6（IL6）等。這些炎癥介質(zhì)可進(jìn)一步加重胰腺的炎癥反應(yīng)，并可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致多器官功能障礙。3.微循環(huán)障礙急性胰腺炎時(shí)，胰腺微循環(huán)障礙可導(dǎo)致胰腺缺血、缺氧，加重胰腺的損傷。微循環(huán)障礙還可引起腸道屏障功能受損，導(dǎo)致細(xì)菌移位，加重感染。4.細(xì)胞凋亡與壞死急性胰腺炎時(shí)，胰腺細(xì)胞可發(fā)生凋亡和壞死。細(xì)胞凋亡是一種程序性細(xì)胞死亡，可減輕胰腺的損傷；而細(xì)胞壞死則可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和組織損傷。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈，呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，可向腰背部放射。腹痛多位于中上腹，有時(shí)可偏左或偏右。2.惡心、嘔吐多數(shù)患者伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)可含有膽汁。嘔吐后腹痛不能緩解。3.發(fā)熱輕癥急性胰腺炎患者一般無(wú)發(fā)熱或僅有輕度發(fā)熱；中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎患者常有發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃以上，可持續(xù)數(shù)天。4.黃疸少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸，多為暫時(shí)性梗阻性黃疸，由胰頭水腫壓迫膽總管引起。5.休克重癥急性胰腺炎患者可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等。休克主要是由于胰液外滲引起的腹膜炎、出血、壞死等導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足所致。（二）體征1.輕癥急性胰腺炎患者體征較輕，僅表現(xiàn)為中上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張和反跳痛。2.中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎患者體征明顯，可出現(xiàn)中上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱或消失。部分患者可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、GreyTurner征（腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑）和Cullen征（臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑）。四、治療要點(diǎn)（一）西醫(yī)治療1.禁食、胃腸減壓禁食可減少胰液分泌，胃腸減壓可減輕腹脹，防止嘔吐，減少胃液和胰液對(duì)胰腺的刺激。2.補(bǔ)液、防治休克急性胰腺炎患者常有大量體液丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，防治休克。3.鎮(zhèn)痛解痙疼痛劇烈時(shí)可給予哌替啶等鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)避免使用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。同時(shí)可給予山莨菪堿等解痙藥，以緩解腹痛。4.抑制胰酶分泌可使用生長(zhǎng)抑素及其類似物（如奧曲肽）、質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）等藥物抑制胰酶分泌。5.抗感染治療重癥急性胰腺炎患者常合并感染，應(yīng)給予抗生素治療?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定。6.營(yíng)養(yǎng)支持急性胰腺炎患者在禁食期間應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)后可逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（二）中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服根據(jù)患者的病情和辨證分型，給予中藥內(nèi)服。常見(jiàn)的證型有肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證等。肝郁氣滯證：治以疏肝理氣，清熱通便。方用柴胡疏肝散加減。肝膽濕熱證：治以清利肝膽濕熱。方用清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。腑實(shí)熱結(jié)證：治以通腑泄熱，行氣止痛。方用大承氣湯加減。2.中藥灌腸將中藥湯劑通過(guò)直腸灌入腸道，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，排出腸道內(nèi)的毒素，減輕腹脹和腹痛。常用的中藥灌腸方劑有大承氣湯、清胰湯等。3.針灸治療選取足三里、內(nèi)關(guān)、中脘等穴位進(jìn)行針灸治療，可調(diào)節(jié)胃腸功能，緩解腹痛和嘔吐等癥狀。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）血液檢查1.血淀粉酶血淀粉酶一般在發(fā)病后2～12小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)后開(kāi)始下降，持續(xù)3～5天。血淀粉酶升高超過(guò)正常值3倍以上可診斷為急性胰腺炎。2.尿淀粉酶尿淀粉酶升高較血淀粉酶稍晚，一般在發(fā)病后12～24小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1～2周。3.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。重癥急性胰腺炎患者可有血細(xì)胞比容降低、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等貧血表現(xiàn)。4.血生化檢查可出現(xiàn)血糖升高、血鈣降低、血甘油三酯升高等。低鈣血癥提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。（二）影像學(xué)檢查1.腹部超聲可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、胰周滲出等，但對(duì)于肥胖患者和胃腸道積氣較多的患者，超聲檢查的準(zhǔn)確性可能受到影響。2.腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要手段，可明確胰腺的形態(tài)、大小、周圍滲出情況以及有無(wú)胰腺壞死等。六、護(hù)理診斷（一）疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、出血、壞死有關(guān)。（二）體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血等導(dǎo)致的體液丟失有關(guān)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、胃腸減壓、炎癥消耗等有關(guān)。（四）體溫過(guò)高：與胰腺炎癥、繼發(fā)感染等有關(guān)。（五）焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。（六）潛在并發(fā)癥：休克、感染、多器官功能障礙等。七、護(hù)理措施（一）西醫(yī)護(hù)理措施1.病情觀察密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。注意觀察患者的腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀的變化。記錄24小時(shí)出入量，觀察患者的尿量、尿色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期征象。觀察患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血淀粉酶、尿淀粉酶、血常規(guī)、血生化等，了解患者的病情變化。2.禁食、胃腸減壓的護(hù)理向患者解釋禁食、胃腸減壓的目的和重要性，取得患者的配合。保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。定期更換胃腸減壓裝置，防止感染。3.補(bǔ)液、防治休克的護(hù)理迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療。根據(jù)患者的病情和中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和輸液量。觀察患者的生命體征、尿量等，判斷補(bǔ)液效果。對(duì)于休克患者，應(yīng)采取休克臥位，給予氧氣吸入，保暖等措施。密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理休克的并發(fā)癥。4.鎮(zhèn)痛解痙的護(hù)理疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。觀察患者的疼痛緩解情況，注意藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓等。給予解痙藥時(shí)，觀察患者的腹痛緩解情況，注意藥物的不良反應(yīng)，如口干、視力模糊等。5.抑制胰酶分泌的護(hù)理遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素及其類似物、質(zhì)子泵抑制劑等藥物。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等。6.抗感染治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素治療。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解感染的控制情況。7.營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，注意保持輸液管道通暢，觀察患者的不良反應(yīng)，如靜脈炎、感染等。待病情穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)后，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度。觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。（二）中醫(yī)護(hù)理措施1.中藥內(nèi)服的護(hù)理向患者介紹中藥的作用、用法和注意事項(xiàng)。中藥宜溫服，避免空腹服用。觀察患者服藥后的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等。根據(jù)患者的證型，給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。如肝郁氣滯證患者，宜食疏肝理氣的食物，如蘿卜、橘子等；肝膽濕熱證患者，宜食清熱利濕的食物，如冬瓜、苦瓜等；腑實(shí)熱結(jié)證患者，宜食通腑泄熱的食物，如香蕉、蜂蜜等。2.中藥灌腸的護(hù)理灌腸前囑患者排空大小便，取左側(cè)臥位，臀部抬高。將中藥湯劑加熱至38～40℃，用一次性灌腸袋連接肛管，緩慢灌入直腸。灌腸液量一般為100～150ml，保留時(shí)間不少于30分鐘。灌腸過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)腹痛、腹脹等。若出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。灌腸后，囑患者平臥休息，盡量延長(zhǎng)保留時(shí)間，以提高療效。3.針灸治療的護(hù)理向患者介紹針灸治療的作用和注意事項(xiàng)。選擇合適的穴位，嚴(yán)格消毒皮膚。針刺時(shí)應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)暈針、滯針等。留針期間應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如有不適，應(yīng)及時(shí)處理。（三）心理護(hù)理1.評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解患者的焦慮、恐懼等情緒。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療進(jìn)展，讓患者了解疾病是可以治療的，增強(qiáng)患者的信心。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者介紹成功的病例，讓患者看到治療的希望。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參加一些有益的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、看書、散步等，分散注意力。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，45歲。因“上腹痛伴惡心、嘔吐1天”入院?；颊?天前在飲酒和進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物?；颊咦苑雇此幒?，腹痛無(wú)緩解，遂來(lái)我院就診?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史5年，未行手術(shù)治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg。神志清楚，精神差。鞏膜輕度黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部膨隆，中上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2000U/L。腹部超聲：顯示胰腺腫大，胰周有滲出。腹部CT：顯示胰腺?gòu)浡阅[大，周圍有滲出，未見(jiàn)明顯壞死灶。（二）診斷急性胰腺炎（中度重癥）。（三）治療及護(hù)理1.治療西醫(yī)治療：禁食、胃腸減壓，給予補(bǔ)液、防治休克，鎮(zhèn)痛解痙，抑制胰酶分泌，抗感染治療，營(yíng)養(yǎng)支持等。中醫(yī)治療：辨證為肝膽濕熱證，給予清胰湯合龍膽瀉肝湯加減內(nèi)服。同時(shí)，給予大承氣湯中藥灌腸和針灸治療。2.護(hù)理西醫(yī)護(hù)理措施：病情觀察：密切觀察患者的生命體征、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀的變化。記錄24小時(shí)出入量，觀察患者的尿量、尿色等。定期復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶等指標(biāo)。禁食、胃腸減壓的護(hù)理：向患者解釋禁食、胃腸減壓的目的和重要性，保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。定期更換胃腸減壓裝置。補(bǔ)液、防治休克的護(hù)理：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療。根據(jù)患者的病情和中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和輸液量。觀察患者的生命體征、尿量等，判斷補(bǔ)液效果。鎮(zhèn)痛解痙的護(hù)理：疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。觀察患者的疼痛緩解情況，注意藥物的不良反應(yīng)。抑制胰酶分泌的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素及其類似物、質(zhì)子泵抑制劑等藥物。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)?？垢腥局委煹淖o(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素治療。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理：禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)后，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。中醫(yī)護(hù)理措施：中藥內(nèi)服的護(hù)理：向患者介紹中藥的作用、用法和注意事項(xiàng)。觀察患者服藥后的反應(yīng)。根據(jù)患者的證型，給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。中藥灌腸的護(hù)理：灌腸前囑患者排空大小便，取左側(cè)臥位，臀部抬高。將中藥湯劑加熱至38～40℃，用一次性灌腸袋連接肛管，緩慢灌入直腸。灌腸液量一般為100～150ml，保留時(shí)間不少于30分鐘。灌腸過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)。灌腸后，囑患者平臥休息，盡量延長(zhǎng)保留時(shí)間。針灸治療的護(hù)理：向患者介紹針灸治療的作用和注意事項(xiàng)。選擇合適的