醫(yī)療病歷管理制度

醫(yī)療病歷管理制度一、前言

為了加強醫(yī)療病歷管理，確保醫(yī)療質量安全，提高醫(yī)療服務水平，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本醫(yī)療病歷管理制度。本制度明確了病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存與啟封以及質量管理等方面的規(guī)定，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者權益。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，門急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。

2.保存方式：病歷應以紙質形式保存，同時進行電子化備份。紙質病歷應存放于干燥、通風、防潮、防盜的專用病歷柜內，確保病歷安全。

3.病歷保管責任：各臨床科室應指定專（兼）職人員負責本科室病歷的保存管理工作，確保病歷的完整、準確、安全。

4.病歷保存要求：病歷應按照規(guī)定順序擺放，便于查找。禁止隨意涂改、折疊、損壞病歷。如出現(xiàn)病歷缺失、損壞，應立即報告科室負責人及醫(yī)務部門，及時查明原因并予以處理。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，需經醫(yī)務部門審核批準后方可銷毀。銷毀過程中，應嚴格遵循國家有關保密規(guī)定，確保患者隱私安全。

6.病歷移交：患者轉院、轉科或死亡時，應將病歷及時移交至相應科室或檔案管理部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

b.病歷內容應真實、完整、準確，不得偽造、篡改。

c.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用口語、俚語或縮寫。

d.病歷書寫應遵循醫(yī)療倫理，尊重患者隱私。

2.書寫及時性：

a.門急診病歷應在就診當日完成書寫。

b.住院病歷應在患者入院后24小時內完成入院記錄，日常病程記錄、手術記錄、查房記錄等應及時更新。

3.書寫內容：

a.門急診病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉歸等內容。

b.住院病歷應包括門急診病歷的全部內容，并增加入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、費用清單等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.病歷書寫完成后，由經治醫(yī)師負責整理、審核。

b.審核無誤后，將病歷交由科室專（兼）職人員負責歸檔。

c.歸檔時應確保病歷的順序、完整性，便于查閱。

2.歸檔要求：

a.病歷歸檔應在患者出院后一個月內完成。

b.紙質病歷與電子病歷應同步歸檔，確保病歷信息一致。

c.歸檔病歷應按照規(guī)定順序擺放，禁止隨意抽取、更換病歷。

3.歸檔檢查：

a.科室應定期對歸檔病歷進行自查，確保病歷質量。

b.醫(yī)務部門應不定期對歸檔病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.病歷借閱：

a.歸檔病歷原則上不得外借，如需借閱，應經醫(yī)務部門批準。

b.借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，注明借閱時間、歸還時間及借閱人。

c.借閱病歷應在規(guī)定時間內歸還，如有損壞、丟失，應按相關規(guī)定處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限：

a.只有具有醫(yī)療、教學、科研等工作需要的醫(yī)院工作人員，在獲得相應授權后，方可查閱病歷。

b.患者本人或其法定代理人、授權委托人有權查閱和復制患者的病歷資料。

c.公安、司法、衛(wèi)生行政等部門因法定職責需要查閱病歷的，應出示相關證件和書面通知。

2.查閱流程：

a.院內工作人員需查閱病歷時，應向醫(yī)務部門提出申請，經批準后，到病歷管理部門辦理查閱手續(xù)。

b.患者或其代理人需查閱病歷時，應向醫(yī)務部門提出書面申請，并出示有效身份證明。

c.病歷管理部門在核實查閱者身份和查閱目的后，辦理查閱手續(xù)，并記錄查閱信息。

3.查閱規(guī)定：

a.查閱病歷應在指定場所進行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

b.查閱病歷時應保持病歷的完整性和整潔，不得涂改、折疊、損壞病歷。

c.查閱病歷過程中，應保護患者隱私，不得泄露患者信息。

4.查閱記錄：

a.病歷管理部門應詳細記錄每次病歷查閱的信息，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

b.查閱記錄應長期保存，以備不時之需。

5.異常處理：

a.如在查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞等問題，應立即報告病歷管理部門及醫(yī)務部門，并按照規(guī)定程序處理。

b.如查閱人員違反查閱規(guī)定，病歷管理部門有權終止其查閱權限，并根據(jù)情況追究相應責任。

六、病歷復制管理

1.復制權限：

a.只有患者本人或其法定代理人、授權委托人，以及因醫(yī)療、教學、科研等工作需要并獲得相應授權的醫(yī)院工作人員，方可申請復制病歷。

b.公安、司法、衛(wèi)生行政等部門因法定職責需要復制病歷的，應出示相關證件和書面通知。

2.復制流程：

a.申請人應向醫(yī)務部門提出書面申請，并說明復制病歷的目的和范圍。

b.經醫(yī)務部門審核批準后，申請人到病歷管理部門辦理復制手續(xù)。

c.病歷管理部門在核實申請人身份和批準手續(xù)后，提供病歷復制服務。

3.復制規(guī)定：

a.復制的病歷內容應限于申請人所需部分，不得復制全部病歷。

b.復制病歷應使用醫(yī)院指定的設備和材料，確保復制質量。

c.復制病歷過程中，應確保病歷的完整性和保密性，不得泄露患者隱私。

4.復制記錄：

a.病歷管理部門應詳細記錄每次病歷復制的相關信息，包括申請人、復制時間、復制內容等。

b.復制記錄應長期保存，以備查閱。

5.復制費用：

a.病歷復制費用應按照國家相關規(guī)定和醫(yī)院標準收取。

b.特殊情況下，經醫(yī)院批準，可減免復制費用。

6.異常處理：

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復制過程中有違反規(guī)定的行為，病歷管理部門有權終止復制，并根據(jù)情況追究責任。

b.如復制病歷出現(xiàn)錯誤，應及時更正，并重新提供正確的病歷復制服務。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應立即封存相關病歷。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存程序：

a.科室發(fā)現(xiàn)需封存病歷時，應立即報告醫(yī)務部門，并在醫(yī)務部門監(jiān)督下進行封存。

b.封存病歷應由醫(yī)務部門指定專（兼）職人員負責，并在封存病歷上注明封存時間、封存原因等。

c.封存病歷應在封存清單上詳細記錄，并由封存人、見證人簽字確認。

3.啟封條件：

a.醫(yī)療事故爭議解決后，經雙方同意或依法判決，可啟封病歷。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情形。

4.啟封程序：

a.啟封病歷應由醫(yī)務部門指定專（兼）職人員負責，并在封存病歷的雙方當事人或見證人到場的情況下進行。

b.啟封病歷時，應核實啟封原因、啟封人員身份，并記錄啟封過程。

c.啟封后，病歷應按原保存規(guī)定進行管理。

八、病歷質量管理

1.質量監(jiān)控：

a.醫(yī)務部門應定期對病歷質量進行監(jiān)控，包括病歷書寫、歸檔、查閱、復制等方面。

b.對發(fā)現(xiàn)的問題，應及時反饋給相關科室，并督促整改。

2.質量評估：

a.醫(yī)院應建立病歷質量評估制度，對病歷質量進行定期評估。

b.評估結果作為醫(yī)務人員績效考核、職稱評定的重要依據(jù)。

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