新生兒低血糖診療規(guī)范

PAGEPAGE2新生兒低血糖癥一、輔助檢查1.常規(guī)檢查：基礎(chǔ)化驗檢查：血常規(guī)、CRP、血型、生化全項（肝功能、心肌酶、腎功能、離子、血脂）、血氣分析、胰島素（在低血糖時、多次）、BNP、術(shù)前四項、血培養(yǎng)、甲功（48-72小時）、TORCH（？）。物理檢查：心臟彩超、心電圖、腹部彩超、顱腦彩超、振幅腦功能監(jiān)測、頭顱核磁。2.進一步評估：反復(fù)性或持續(xù)性低血糖癥對靜脈葡萄糖濃度高度依賴，或需要GIR>8mg/(kg·min)才能維持正常BGL者，需高度警惕內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)疾病。當(dāng)BGL＜1.5mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀的新生兒、有低血糖家族史、部分先天性疾病等也需要完善相關(guān)檢查，尋找病因。低血糖疾病評估應(yīng)推遲到出生后96小時至1周。內(nèi)容：乳酸、血氨、皮質(zhì)醇、生長激素、血尿串聯(lián)質(zhì)譜分析、C肽、胰高血糖素、兒茶酚胺等，必要時進行基因檢測分析。3.新生兒危重癥評分、營養(yǎng)風(fēng)險評估、NBNA評分二、診斷與診斷依據(jù)1.低血糖定義：新生兒血糖水平低于一定濃度，需要開始采取干預(yù)措施以避免嚴重并發(fā)癥(尤其是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥)。①過渡期低血糖：生后1~4h內(nèi)1.5mmol/L<BGL<2.6mmolL，且無低血糖癥狀；②反復(fù)低血糖：連續(xù)≥3次監(jiān)測BGL<2.6mmol/L(包括常規(guī)監(jiān)測及經(jīng)臨床干預(yù)后30min復(fù)測BGL)；③持續(xù)低血糖：低血糖持續(xù)時間超過48h；④嚴重低血糖：存在以下情況之一:①BGL<1.5mmol/L；②GIR>8mg/(kg.min)仍存在反復(fù)或持續(xù)性低血糖;③需要藥物治療的新生兒低血糖；⑤癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖相關(guān)臨床表現(xiàn)，同時監(jiān)測BGL<2.6mmol/L。（包括顫動/震顫、病理性肌張力過低、意識水平改變、呼吸暫停/心動過緩、發(fā)紺、呼吸過速、病理性喂養(yǎng)困難、持續(xù)低體溫和/或驚厥的患者。）⑥臨床處理閾值：BGL＜2.6mmol/L。2.高危因素：母親因素：①妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）；②產(chǎn)前24h內(nèi)尤其是產(chǎn)時使用以下藥物：β受體阻滯劑、地塞米松、磺脲類降糖藥、抗抑郁藥，靜脈大量輸注葡萄糖；③母親有代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病家族史。新生兒因素：小于胎齡兒（smallforgestationalage，SGA）、大于胎齡兒（largeforgestationalage，LGA）、宮內(nèi)生長遲緩（intrauterinegrowthretardation，IUGR）、胎齡<37周、出生體重>4000g或<2500g、過期產(chǎn)兒、低體溫、喂養(yǎng)不足、紅細胞增多癥、溶血性貧血、圍生期應(yīng)激情況（出生窒息/缺血，包括因胎兒窘迫而經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出的嬰兒、母親子癇前期/子癇或高血壓、胎糞吸入綜合征）、需要重癥治療、與低血糖癥有關(guān)的先天性綜合征(例如，Beckwith-Wiedemann綜合征、Kabuki綜合征)。三、鑒別診斷新生兒低血糖癥的臨床表現(xiàn)不具有特異性，下述疾病可出現(xiàn)與其相似的癥狀。一般而言，根據(jù)血糖水平恢復(fù)正常后癥狀是否緩解，可區(qū)分新生兒低血糖癥與這些疾病。1.膿毒癥–新生兒膿毒癥的非特異性體征常與低血糖癥相似，如易激惹、嗜睡和呼吸過速。通過采取針對低血糖的干預(yù)措施、監(jiān)測感染指標明確。2.新生兒戒斷綜合征(NAS)–新生兒戒斷綜合征(neonatalabstinencesyndrome,NAS)的發(fā)生時間和臨床表現(xiàn)類似于新生兒低血糖。共同的征象包括嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)汗、呼吸過速、顫動、震顫、易激惹和抽搐。NAS的表現(xiàn)因人而異，取決于母親物質(zhì)使用的類型和時間。3.遺傳性代謝病–常在開始經(jīng)口喂食后12-72小時表現(xiàn)出來的代謝病包括非酮癥高甘氨酸血癥、尿素循環(huán)障礙和支鏈有機酸血癥。部分代謝病患兒也可伴有低血糖，采取增加血糖水平的措施后，這類患兒的低血糖仍會持續(xù)。4.低鈉血癥–患兒通常在血清或血漿鈉濃度降至125mEq/L以下后才出現(xiàn)癥狀，可表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括嗜睡、意識混沌，最終出現(xiàn)抽搐。低鈉血癥可通過測定血清電解質(zhì)水平做出診斷。5.圍生期窒息導(dǎo)致的新生兒腦病–新生兒腦病可表現(xiàn)為嗜睡和易激惹，但增加血糖水平不能改善癥狀。急性腦損傷的MRI證據(jù)可確診腦病。四、治療1.治療目標：新生兒低血糖癥的處理目標如下：①糾正有癥狀患兒的血糖水平②預(yù)防有風(fēng)險患兒發(fā)生癥狀性低血糖③避免不必要地治療生理性低血糖嬰兒，這種低血糖發(fā)生于過渡至宮外生活期間，不需干預(yù)便可自行緩解④識別有潛在嚴重低血糖疾病的新生兒⑤預(yù)防新生兒低血糖的遠期神經(jīng)后遺癥⑥目標血糖濃度為上限90mg/dL(5mmol/L)

2.新生兒發(fā)生低血糖后的血糖監(jiān)測①在補充喂養(yǎng)后，或靜脈推注葡萄糖后，或改變葡萄糖輸注速度（glucoseinfusionrate，GIR）后30min復(fù)測血糖（GPS）。②建議q1h監(jiān)測血糖，直至BGL≥2.6mmol/L；若出生48h內(nèi)BGL>2.8mmol/L或出生48h后BGL>3.3mmol/L，頻率調(diào)整為q3h~q6h監(jiān)測喂奶前血糖。③停止補充喂養(yǎng)和/或靜脈輸注葡萄糖后，出生48h內(nèi)連續(xù)3次喂奶前BGL>2.8mmol/L或出生48h后連續(xù)3次喂奶前BGL>3.3mmol/L，可停止監(jiān)測血糖。3.母嬰同室新生兒發(fā)生低血糖后的臨床管理①當(dāng)BGL＜2.6mmol/L（伴低血糖癥狀）、BGL＜2.0mmol/L者，收入NICU/新生兒科，完善血漿葡萄糖檢測，靜脈推注10%葡萄糖2mL/kg（1mL/min）后維持葡萄糖液或腸外營養(yǎng)液輸注GIR5~8mg/(kg·min)。②若2.0mmol/L≤BGL＜2.6mmol/L者，行補充喂養(yǎng)（8ml/kg奶），30min后復(fù)測血糖，如果：Ⅰ：BGL<2.2mmol/L，收入NICU/新生兒科，進行血漿葡萄糖檢測，靜脈推注10%葡萄糖2mL/kg（1mL/min）后維持葡萄糖液或腸外營養(yǎng)液輸注GIR5~8mg/(kg·min)；Ⅱ：2.2mmol/L≤BGL<2.6mmol/L，繼續(xù)補充喂養(yǎng)，若連續(xù)2次補充喂養(yǎng)后復(fù)測血糖達不到BGL≥2.6mmol/L，則收入NICU/新生兒科，進行血漿葡萄糖檢測，維持葡萄糖液或腸外營養(yǎng)液輸注GIR5~8mg/(kg·min)；Ⅲ：2.6mmol/L≤BGL<2.8mmol/L，喂養(yǎng)頻次為q2h~q3h。3.NICU/新生兒科發(fā)生低血糖后的臨床管理①建議出生2h內(nèi)盡早喂養(yǎng)，無條件喂養(yǎng)或非營養(yǎng)性喂養(yǎng)時靜脈維持GIR5~8mg/(kg·min)。②當(dāng)BGL<2.2mmol/L或BGL<2.6mmol/L伴低血糖癥狀時按低血糖癥處理：行血漿葡萄糖檢測，靜脈推注10%葡萄糖2mL/kg（1mL/min）后維持葡萄糖液或腸外營養(yǎng)液輸注GIR5~8mg/(kg·min)；當(dāng)2.2mmol/L≤BGL<2.6mmol/L時盡快維持目標BGL，進行血漿葡萄糖檢測，維持葡萄糖液或腸外營養(yǎng)液輸注GIR5~8mg/(kg·min)。③推薦目標BGL為：出生48h內(nèi)2.8mmol/L＜BGL≤5mmol/L，出生48h后3.3mmol/L＜BGL≤5mmol/L。4.新生兒反復(fù)性或持續(xù)性低血糖發(fā)生后的臨床管理①當(dāng)GIR>8~10mg/(kg·min)仍不能維持正常BGL時，需考慮中心靜脈置管；②當(dāng)GIR>10~12mg/(kg·min)時，需考慮藥物治療。③反復(fù)性或持續(xù)性低血糖新生兒需進一步尋找病因。5.停止靜脈補糖處理流程(1)靜脈補糖速度每3-6h降低25％，每3h喂哺1次，可參考如下具體流程：血糖水平處于目標范圍內(nèi)至少6-9小時血糖≥90mg/dL(5.5mmol/L)：減少約1.6mg/(kg·min)②血糖≥70mg/dL(3.9mmol/L)至<90mg/dL(5.5mmol/L)：減少約1.2mg/(kg·min)③血糖≥60mg/dL(3.3mmol/L)至<70mg/dL(3.9mmol/L)：減少約0.8mg/(kg·min)④血糖≥50mg/dL(2.8mmol/L)至<60mg/dL(3.3mmol/L)：減少約0.4mg/(kg·min)⑤血糖≥40mg/dL(2.2mmol/L)至<50mg/dL(2.8mmol/L)且之前的血糖≥50mg/dL(2.8mmol/L)：不改變輸注速率⑥血糖≥40mg/dL(2.2mmol/L)至<50mg/dL(2.8mmol/L)且之前的血糖<50mg/dL(2.8mmol/L)：增加約0.4mg/(kg·min)，并在30-45分鐘后重新檢查血糖⑦血糖<40mg/dL(2.2mmol/L)：增加約0.8mg/(kg·min)，并在30-45分鐘后重新檢查血糖。⑧如果在靜脈輸注減量期間出現(xiàn)嚴重的癥狀或體征，如嗜睡、昏迷或驚厥，則靜脈單次快速給予葡萄糖(0.2g/kg，2mL/kg的10%D10W)，給藥時間5-15分鐘，將葡萄糖持續(xù)輸注速率提高約1.6mg/(kg·min)，并在30-45分鐘后重新檢查血糖。對于這些嬰兒，我們等待其血糖濃度維持在目標范圍內(nèi)6-9小時，然后再嘗試另一停藥方案。⑨本方案不適用于已知有或疑似遺傳性低血糖疾病的嬰兒。(2)對上述臨床穩(wěn)定評估。如臨床評估未能達到穩(wěn)定標準，通知醫(yī)師。(3)臨床達到穩(wěn)定、逐漸降低靜脈補糖速度期間，每3h監(jiān)測1次空腹血糖。(4)如任何1次空腹血糖<2.8mmol/L，通知醫(yī)師(5)如果不能停止靜脈補糖，查找病因(6)靜脈補糖完全停止時，保留靜脈，肝素封管。監(jiān)測空腹血糖每3h1次，至少連續(xù)監(jiān)測6h(7)停止靜脈補糖后，如果任何1次空腹血糖<2.8mmol/L和(或)不能維持臨床穩(wěn)定時，應(yīng)進一步檢查和治療。(8