胸腰椎骨折診療規(guī)范

胸腰椎骨折診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗(yàn)）。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：腰背部疼痛、站立及翻身困難、脊柱中線(xiàn)部位局部腫脹、脊柱中線(xiàn)部位后突畸形、脊柱中線(xiàn)部位局部壓、叩痛、可出現(xiàn)腹痛，腹脹甚至腸麻痹癥狀、脊髓損傷患者還可出現(xiàn)截癱癥狀。3.輔助檢查：X線(xiàn)、CT（三維）、MRI。（二）鑒別診斷：1.急生腰扭傷：多為腰部用力過(guò)度或體位不正閃扭所致；無(wú)縱向叩擊痛和后凸畸形；X線(xiàn)攝片檢查可明確診斷。2.脊柱結(jié)核：無(wú)明顯外傷史；有全身結(jié)核中毒癥狀、冷膿腫、瘺道；X線(xiàn)片可鑒別，3.脊柱脊髓腫瘤：一般無(wú)外傷史；神經(jīng)癥狀逐漸加重，疼痛晚上較甚；X線(xiàn)攝片及CT掃描可協(xié)助鑒別。二、明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)腰椎正側(cè)位X線(xiàn)，腰椎CT，腰椎MRI。三、手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證1.治療原則：胸腰椎骨折治療原則是首先要重視是否發(fā)生脊髓損傷，不要因搬運(yùn)或治療患者時(shí)造成截癱，或使已有的癱瘓癥狀加重。處理神經(jīng)損傷時(shí)，同時(shí)也須將脫位整復(fù)，解除任何壓迫，并牢固地固定骨折。單純外傷性及老年性胸腰椎體壓縮骨折、不伴有脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎附件骨折可采用非手術(shù)治療，伴有脊髓損傷的胸腰椎骨折脫位要考慮積極手術(shù)治療，解除壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。胸腰椎骨折的治療臨床上分為非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療是傳統(tǒng)的治療方案，包括手法復(fù)位、牽引復(fù)位、姿勢(shì)復(fù)位。手術(shù)治療即指切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定。2.復(fù)位固定法非手術(shù)治療方案適應(yīng)癥：未影響脊柱穩(wěn)定性的單純的胸腰椎壓縮骨折、單純爆裂型無(wú)移位椎體骨折、胸腰椎附件骨折。禁忌癥：胸腰椎骨折脫位伴神經(jīng)脊髓損傷者。治療方法2.1牽引過(guò)伸按壓法患者俯臥于硬板床上，兩助手分別立于頭側(cè)和足側(cè)，然后進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，至一定程度后，牽引足部的助手，在保持牽引力下，逐步將雙足徐徐抬離床面，使肌肉松弛，椎間隙及前縱韌帶被拉開(kāi)后，術(shù)者雙手重疊壓于骨折后突部位，用力下壓，借助前縱韌帶的張力，將壓縮之椎體拉開(kāi)，同時(shí)后突畸形得以恢復(fù)。2.2雙踝懸吊法患者俯臥，用滑輪將患者雙足徐徐吊起，懸空，使胸腰段脊柱過(guò)伸，以達(dá)到骨折椎體復(fù)位目的。2.3姿勢(shì)復(fù)位是慢性復(fù)位?；颊哐雠P于硬板床上，于骨折脊椎平面墊約厚10㎝厚軟枕，并逐漸加高，在數(shù)日內(nèi)加至15～20㎝，達(dá)到使脊柱過(guò)伸復(fù)位。一旦復(fù)位后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，減少軟墊厚度至10㎝以上，保持復(fù)位。翻身側(cè)臥時(shí)背部亦應(yīng)置長(zhǎng)墊，保持過(guò)伸姿勢(shì)8～10周。2.4牽引復(fù)位即采用腰椎皮套牽引，每日兩次，牽引重量約為患者體重的1/7，通過(guò)牽引使骨折逐步復(fù)位。3.手術(shù)治療方案①適應(yīng)癥：對(duì)有脊髓、神經(jīng)損傷癥狀的脊柱骨折脫位者，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)治療。②禁忌癥：伴有較嚴(yán)重內(nèi)科疾患，經(jīng)評(píng)估不能耐受手術(shù)者。③治療方法：閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（應(yīng)用耗材：胸腰椎后路微創(chuàng)釘棒固定融合系統(tǒng)，椎體成形系統(tǒng)，脊柱用骨水泥）。術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）骨科常規(guī)化驗(yàn)（骨科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）；C反應(yīng)蛋白、血沉（判斷術(shù)前是否感染）；凝血七項(xiàng)；生化全項(xiàng)；蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯?0歲以上者）；（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖；2、心臟彩超（60歲以上者）；3、肺部CT（60歲以下可用胸部X線(xiàn)片代替）；4、下肢深靜脈彩超；5、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超+TCD（60歲以上者）；專(zhuān)科特色檢查胸腰椎正側(cè)位、胸腰椎CT三維重建、胸腰椎磁共振；肌電圖（必要時(shí)完善，評(píng)估神經(jīng)損害及定位）；全脊柱正側(cè)位（必要時(shí)完善，否存脊柱失平衡）；如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充。術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問(wèn)題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。術(shù)后復(fù)查:術(shù)后檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化全項(xiàng)。術(shù)后檢查：腰椎MRI、腰椎正側(cè)位、腰椎CT三維重建。脊髓損傷其主要表現(xiàn)為損傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能缺失；處理措施包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及物理治療，針灸，高壓氧，康復(fù)鍛煉。硬脊膜撕裂主要表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)引流液呈清亮量大，出現(xiàn)低顱壓頭痛。處理措施為病床調(diào)整為頭高腳低位，補(bǔ)液。動(dòng)態(tài)觀察離子水平并糾正離子紊亂。延長(zhǎng)抗生素預(yù)防中樞感染，切口隔日換藥。術(shù)后10~12d拔出引流管，縫合引流管加壓包扎。深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。術(shù)后第一天開(kāi)始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵至患者下地活動(dòng)。肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異常或低氧血癥，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。術(shù)后應(yīng)用一組抗生素。術(shù)后前3日每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；若白血病、C反應(yīng)蛋白、血沉呈下降趨勢(shì)，無(wú)須繼續(xù)使用抗生素。術(shù)中根絕情況放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若無(wú)滲出和紅腫，每2~3天換藥一次，直至術(shù)后14天拆線(xiàn)。危險(xiǎn)因素：糖尿病，肥胖，長(zhǎng)期吸煙，合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等），血腫形成易