藥疹診療規(guī)范

藥疹診療規(guī)范一、概述藥疹(DrugEruption)指藥物通過(guò)各種途徑(內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑、造影、外用等)在皮膚粘膜引起的炎癥反應(yīng),并可伴有全身各系統(tǒng)癥狀,是臨床上最常見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)(ADR)類(lèi)型,也常稱為藥源性皮膚病、藥物過(guò)敏和藥物性皮炎等。藥疹的發(fā)病情況呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。這與藥物的種類(lèi)日益增多、藥物的濫用以及公眾對(duì)ADR和監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的重視程度加強(qiáng)均有關(guān)系。在所有ADR中藥疹發(fā)病率最高。ADR中藥疹發(fā)生率高的原因主要有以下三方面:①皮膚是全身最大的器官,容易受累;②皮膚是一個(gè)免疫器官,有豐富的免疫效應(yīng)細(xì)胞,容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng);③皮疹位于體表,并往往伴有瘙癢,和其他器官不良反應(yīng)相比易于發(fā)現(xiàn)。幾乎所有的藥物都可引起藥疹,但最常發(fā)生藥疹的藥物類(lèi)型主要有:抗生素類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛劑、心腦血管藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、生物制品、疫苗以及中藥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道最常引起藥疹的前10種藥物分別是:阿莫西林、磺胺甲口惡唑、氨芐西林、血液制品、半合成青霉素、頭孢菌素類(lèi)、紅霉素、肼屈嗪(肼苯噠嗪)、青霉素G、維生素B12。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、胸片（或胸部CT）、重要臟器彩超；必要時(shí)需完善降鈣素原、血培養(yǎng)、組織病理等。依據(jù)季節(jié)及感染性疾病流行情況懷疑發(fā)疹型藥疹者查風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EBV、呼吸道病毒、腸道病毒等病毒核酸或/和抗體。急性發(fā)疹性膿皰疹、多形性紅斑患者必要時(shí)在征得患者同意的情況下做皮膚病理檢查。年老者可進(jìn)行心功能檢測(cè)。診斷（一）藥疹的臨床類(lèi)型藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣。一種藥物可引起不同的皮疹和癥狀;同一癥狀及皮疹可由不同的藥物誘發(fā)產(chǎn)生。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同和臨床特點(diǎn),可將藥疹分為數(shù)十種臨床類(lèi)型,以便于診斷和治療,常見(jiàn)的類(lèi)型簡(jiǎn)述如下。1.過(guò)敏性休克：是藥物過(guò)敏的一種嚴(yán)重反應(yīng),以注射青霉素等抗生素發(fā)生者最多。常見(jiàn)致病藥物有青霉素類(lèi)、血清制劑、局麻藥、疫苗、含碘造影劑、花粉浸劑等。一般在給藥數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)作,也可在注射過(guò)程中,或在做皮試時(shí)出現(xiàn)癥狀?；颊呦瘸霈F(xiàn)面紅、胸悶、氣促、頭暈、心悸、四肢麻木,繼之面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清乃至昏迷,可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、血管性水腫等皮膚過(guò)敏反應(yīng)。2.蕁麻疹型藥疹：蕁麻疹型藥疹是臨床常見(jiàn)藥疹之一,多由血清制品(如破傷風(fēng)或狂犬病疫苗)、呋喃唑酮(痢特靈)、青霉素等引起。臨床表現(xiàn)與急性蕁麻疹相似,為全身大小不等的紅色風(fēng)團(tuán),但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。3.麻疹樣或猩紅熱樣藥疹本型藥疹多見(jiàn),多由青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、巴比妥類(lèi)及磺胺類(lèi)藥物,尤其是半合成青霉素(如氨芐西林和阿莫西林)引起?；蛏⒃诨蛎芗琢４蟮陌哒罨虬咔鹫?對(duì)稱分布,可泛發(fā)全身,以軀干為多,類(lèi)似麻疹;或?yàn)樯⒃谛∑t斑,遍布全身,并相互融合,伴腫脹,尤以皺褶部位及四肢屈側(cè)更為明顯,似猩紅熱皮疹。多有明顯瘙癢。病程約1～2周,體溫逐漸下降,皮疹顏色轉(zhuǎn)淡,伴有糠狀脫屑。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因、停藥及治療,則可向重型藥疹發(fā)展。4.固定型藥疹常由解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、磺胺類(lèi)或巴比妥類(lèi)等引起。皮疹多見(jiàn)于口唇、外陰等皮膚粘膜交界處,其他部位亦可發(fā)生,為一個(gè)或數(shù)個(gè)邊界清楚、直徑約數(shù)厘米的圓形或類(lèi)圓形的水腫性暗紫紅色斑疹。輕度瘙癢或灼痛,一般不伴全身癥狀。紅斑上可出現(xiàn)水皰或大皰、糜爛滲出。如再用該藥,常于數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后,在原藥疹處出現(xiàn)同樣皮疹,中央暗紅或水皰,邊緣潮紅,且皮疹數(shù)目亦可增多。愈后常遺留灰黑色色素沉著斑,不易消退。5.濕疹型藥疹多由青霉素、鏈霉素、磺胺類(lèi)及奎寧等藥物引起。皮疹為濕疹樣皮疹,表現(xiàn)為大小不等紅斑、丘疹、丘皰疹及水皰,常融合成片,可泛發(fā)全身,可有糜爛、滲出、脫屑等。絲裂霉素膀胱灌注或胰島素注射也可引起此類(lèi)藥疹。6.紫癜型藥疹常由抗生素類(lèi)、巴比妥類(lèi)、甲丙氨酯(眠爾通)、利尿藥、奎寧等引起?？赏ㄟ^(guò)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)引起血小板減少性紫癜,或因Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)免疫復(fù)合物性血管炎而產(chǎn)生紫癜。皮疹為紅色瘀點(diǎn)或瘀斑,散在或密集分布,可略微隆起,壓之不褪色。有時(shí)可伴發(fā)風(fēng)團(tuán)或中心發(fā)生小水皰或血皰。多發(fā)于下肢,軀干也可累及?？砂橛嘘P(guān)節(jié)腫痛、腹痛、血尿、便血等。7.多形紅斑型藥疹：多形紅斑型藥疹多由磺胺類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)及巴比妥類(lèi)等引起。臨床表現(xiàn)與多形紅斑相似,皮損為豌豆至蠶豆大圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹,境界清楚,中心呈紫紅色,常有水皰。多對(duì)稱分布于四肢伸側(cè)、軀干,常累及口腔及外生殖器黏膜,有瘙癢或疼痛癥狀。8.重癥多形紅斑型藥疹：皮疹泛發(fā)全身,并出現(xiàn)大皰、糜爛及滲出,尤其在口腔、眼部、肛門(mén)、外生殖器等腔口部位出現(xiàn)紅斑、糜爛,疼痛劇烈;可伴高熱、外周血白細(xì)胞升高、肝腎功能損害及繼發(fā)感染等。為重型藥疹之一,可導(dǎo)致死亡。9.剝脫性皮炎型藥疹系為重型藥疹之一。多由磺胺類(lèi)、巴比妥類(lèi)、抗癲癇藥(如苯妥英鈉、卡馬西平等)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、抗生素等藥引起。皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣,逐漸加重,融合成全身彌漫性潮紅、腫脹,尤以面部及手足為重,可有丘皰疹或水皰,伴糜爛、少量滲出。治療3～4周左右,皮膚紅腫漸消退,全身可反復(fù)出現(xiàn)大量鱗片狀或落葉狀脫屑,手足部則呈手套或襪套狀剝脫。有時(shí)軀干四肢皮膚出現(xiàn)明顯龜裂?？诖胶涂谇火つた沙霈F(xiàn)水皰、糜爛。眼結(jié)膜充血、水腫,可發(fā)生角膜潰瘍。全身淺表淋巴結(jié)常腫大,可伴藥物性肝炎。該型藥疹病情嚴(yán)重,年老體弱者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。10.大皰性表皮松解型藥疹：大皰性表皮松解型藥疹是重癥藥疹之一,常由磺胺類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、抗生素類(lèi)、巴比妥類(lèi)等引起。該型藥疹起病急驟,部分病例開(kāi)始時(shí)似多形紅斑或固定型藥疹,皮損為彌漫性紫紅或暗紅色斑片,迅速波及全身。在紅斑處出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰或大皰,尼氏征陽(yáng)性,稍受外力即成糜爛面,可形成大面積的表皮壞死松解,呈暗灰色的壞死表皮覆于糜爛面上,可伴大面積的糜爛及大量滲出,觸痛明顯,可伴高熱,常有黏膜糜爛或潰瘍。嚴(yán)重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等而死亡。11.痤瘡樣藥疹常由雄激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、巴比妥類(lèi)、溴劑、碘劑、口服避孕藥、異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥物引起。皮損類(lèi)似尋常痤瘡,但皮疹單一,以炎性丘疹或小膿皰為主,無(wú)粉刺;皮疹可見(jiàn)于頭面、胸背上部、四肢遠(yuǎn)端;皮疹與年齡不相稱;有用藥史。12.膿皰型藥疹（AGEP）：用藥過(guò)程中突然全身泛發(fā)密集小膿皰,膿皰可互相融合。膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性;停藥或抗過(guò)敏治療很快好轉(zhuǎn)。13.光敏性藥疹：光敏性藥疹的發(fā)病機(jī)制有光毒性反應(yīng)和光變態(tài)反應(yīng)。引起光敏反應(yīng)的常見(jiàn)內(nèi)服藥物有:四環(huán)素類(lèi)、灰黃霉素、磺胺類(lèi)、氯丙嗪、異丙嗪等。常見(jiàn)外用光敏性藥物有:磺胺類(lèi)、煤焦油、補(bǔ)骨脂素類(lèi)、二氯酚等。光毒性反應(yīng)皮疹好發(fā)于日光照射部位,如面部、胸部V形區(qū)、手背等。光變態(tài)反應(yīng)皮疹除發(fā)生于暴露部位外,也可發(fā)生于非暴露部位,表現(xiàn)為紅斑、水腫、丘疹、水皰或大皰,可伴瘙癢或灼痛。14.藥物超敏反應(yīng)綜合征（DHS）：亦稱伴發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多及系統(tǒng)癥狀的藥疹（DRESS）。常于用藥后2-6周發(fā)生，多見(jiàn)于環(huán)氧化物水解酶缺乏的個(gè)體。發(fā)病突然，臨床特征為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、血清學(xué)異常及內(nèi)臟器官受累，經(jīng)治療癥狀緩解后可出現(xiàn)二次發(fā)疹或加重，稱雙峰現(xiàn)象。引起本病的藥物主要是抗癲癇藥（苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥）、別嘌醇、氨苯砜、柳氮磺吡啶、頭孢類(lèi)抗生素，少數(shù)也可由米諾環(huán)素、美西律、拉米夫定及抗結(jié)核藥引起。HHV-6、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等也參與發(fā)病。典型臨床表現(xiàn)為雙峰性，第一次高峰與藥物過(guò)敏有關(guān)，第二次高峰與HHV-6等感染有關(guān)。（二）檢查：1．血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、胸片（或胸部CT）、重要臟器彩超；必要時(shí)需完善降鈣素原、血培養(yǎng)、組織病理等。依據(jù)季節(jié)及感染性疾病流行情況懷疑發(fā)疹型藥疹者查風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EBV、呼吸道病毒、腸道病毒等病毒核酸或/和抗體。急性發(fā)疹性膿皰疹、多形性紅斑患者必要時(shí)在征得患者同意的情況下做皮膚病理檢查。年老者可進(jìn)行心功能檢測(cè)。四、治療一般治療：停用可疑致敏藥物，避免用與該藥結(jié)構(gòu)近似的藥物，注意交叉過(guò)敏或多原過(guò)敏。多飲水或靜脈輸液，促進(jìn)致敏藥物從體內(nèi)排出。1．輕型藥疹：一般于停藥后，皮損多能迅速消退?？山o予抗組胺藥、維生素C、復(fù)方甘草酸制劑等治療。必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，控制癥狀后逐漸減量至停藥。局部可用爐甘石洗劑及糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?。糜爛、較多滲液時(shí)可用3%硼酸溶液或0.1%黃連素或1:5000-8000高錳酸鉀溶液等濕敷。2．重型藥疹：包括重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型等。應(yīng)及時(shí)給予積極的抗過(guò)敏治療，加強(qiáng)全身支持療法，加強(qiáng)皮膚及黏膜護(hù)理，防止繼發(fā)感染及交叉過(guò)敏發(fā)生。（1）盡快完善系統(tǒng)檢查，排除應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。（2）如無(wú)禁忌，盡早使用足量糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病人病情及體重，給予每日相當(dāng)于潑尼松1～2mg/kg的糖皮質(zhì)激素。至病情穩(wěn)定后減量。必要時(shí)可采用連續(xù)3天0.5-1.0g/d甲潑尼龍沖擊療法。（3）早期應(yīng)用人免疫球蛋白（200-400mg/kg.d），視病情連用3-5天。（4）加強(qiáng)全身的支持療法：注意水、電解質(zhì)平衡。注意蛋白質(zhì)等的攝人量，補(bǔ)充多種維生素，流質(zhì)飲食。必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充白蛋白。（5）預(yù)防和治療合并癥：對(duì)伴發(fā)的肝損害應(yīng)保肝治療；對(duì)腎功能損害者應(yīng)注意避免使用可能致腎損傷的藥物，注意液體的出入量；對(duì)心肌受累者營(yíng)養(yǎng)心肌。（6）防止繼發(fā)感染：因表皮大片剝脫，大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，易發(fā)生全身感染，所以對(duì)病房及床單等均應(yīng)每日消毒，如已并發(fā)感染，則應(yīng)選用有效的不易致敏的抗生素治療。（7）加強(qiáng)護(hù)理：注意保護(hù)眼睛，防止上下眼瞼的粘連。可用